Con respecto a la autoinmunidad: 

La perilinfa contiene inmunoglobulinas en una concentración parecida a la existente en el líquido cefalorraquídeo. Por ello si un antígeno llega al oído interno se puede desarrollar una respuesta inmune, local o sistémica. La vía de acceso más probable para la llegada de antígenos al oído interno es la hematógena, aunque no pueden descartarse que accedan a través de la ventana oval, la redonda u otras puertas de entrada.

La reacción antígeno-anticuerpo ocasiona un daño en los epitelios neurosensoriales cocleares y vestibulares; esta alteración estructural es debida a la acción de los elementos del sistema inmune (anticuerpos y células inmunológicamente activas) que actúan sobre un antígeno que ha llegado al oído interno. 

La alteración coclear ocurre porque los complejos autoinmunes bloquean los vasos de la Stría Vascularis, produciéndose alteraciones en la composición iónica de los líquidos cocleares e hipoxia/isquemia con destrucción de membranas. Se han detectado también alteraciones retrococleares producidas por neuropatia desmielinizante originada por mecanismos inmunológicos.

La activación del complemento condiciona mayor deterioro vascular y reacción inflamatoria tisular: vasculitis intensa en la arteria auditiva interna y sus ramas, con la consiguiente necrosis isquemica seguida de fibrosis de las estructuras membranosas del oído interno.

Lista de ototóxicos 2016

Con respecto a la ototoxicidad:

La ototoxicidad por fármacos es generalmente evitable; los medicamentos que tienen esta capacidad lesiva deben ser utilizados únicamente cuando no pueden ser sustituidos por otros que no sean ototóxicos o cuando la relación riesgo/beneficio se inclina a favor de este último. El médico debe conocer la potencialidad tóxica del arsenal terapéutico que utiliza y evaluar, conjuntamente con el paciente si éste tiene capacidad de decisión, los riesgos a asumir. 

El daño del neuroepitelio del oído interno puede ocurrir también en personas que se exponen a determinados productos, debido a su trabajo en la industria, el comercio o por otras circunstancias. Es lo que conocemos como ototoxicidad no farmacológica; la ingestión o inhalación, accidental o criminal, de estos tóxicos es motivo poco frecuente de sordera. También se conoce bien el efecto tóxico para el oído de los hábitos sociales nocivos como fumar, ingerir alcohol o utilizar otras drogas ilegales. 

Los antibióticos aminoglucósidos penetran por la stria vascularis sin deteriorarla y ejercen su acción nociva por efecto directo sobre las células ciliadas; mientras que otras sustancias, como la quinina, el arsénico o el ácido acetil- salicílico, deterioran la stria vascularis, con lo que se crean cambios de presión y composición de la endolinfa que son los determinantes de las lesiones.

La llegada de un ototóxico a la endolinfa es a través de la stria vascularis, también puede hacerlo por el líquido cefalorraquídeo desde donde es transportado a la perilinfa a través de acueducto del caracol; desde la perilinfa pasa a la endolinfa atravesando por permeabilidad la membrana de Reissner. 

Es obligado prestar especial atención a los ototóxicos farmacológicos. La vía oral ha sido muy utilizada para la administración de antibióticos aminoglucósidos -neomicina o kanamicina- que, como tienen una absorción muy limitada, se emplean para el tratamiento de las infecciones intestinales; como decimos la absorción enteral de estos fármacos es muy escasa apareciendo niveles séricos despreciables tras su administración oral, por ello esta vía es inocua (o mínimamente agresiva) a las dosis aconsejadas. 

Merece atención especial la posibilidad de hipoacusia congénita producida por ototóxicos, la lesión depende del momento de la gestación en que se administre el medicamento y de la capacidad de cada fármaco para atravesar la barrera placentaria. Se ha demostrado la aparición de algunos antibióticos aminoglucósidos en el líquido amniótico después de su administración a la madre -la estreptomicina por ejemplo-, otros, como la kanamicina, no llegan al líquido amniótico. Se desaconseja utilizar aminoglucósidos durante el embarazo. 

Es fundamental la permanencia del tóxico en el medio interno, cuanto más tiempo persista y a más concentración, mayor será su efecto deletéreo para el oído interno. La permanencia del tóxico en la sangre va a depender de la dosis administrada y de la capacidad de eliminación renal. La dosis del ototóxico es determinante, están establecidas unas dosis diarias y unas dosis totales a partir de las cuales los antibióticos aminoglucósidos crean daños otológicos. A veces no ocurre problema alguno después de sobrepasar ampliamente la pauta de riesgo y por el contrario en otras han aparecido hipoacusias en tratamientos muy moderados. Esa susceptibilidad individual tiene su base genética en el ADN mitocondrial (heredado por vía materna). 

La disminución de la capacidad de aclaramiento renal hace que el fármaco ototóxico permanezca más tiempo en el torrente sanguíneo con mayor riesgo de ototoxicidad; muchos aminoglucósidos son nefrotóxicos además de ototóxicos, se suman así dos factores etiopatogénicos. 

La administración simultanea de dos ototóxicos, por ejemplo estreptomicina y quinina, tiene un efecto sinérgico con aumento de la capacidad lesiva resultante. Cuando tras el tratamiento con un ototóxico se establece un segundo tratamiento con otro -por ejemplo, si se utiliza gentamicina después de una pauta de kanamicina- se produce un fenómeno de sumación de efectos. 

La exposición al ruido traumatizante durante el tratamiento con fármacos ototóxicos potencia la acción lesiva del medicamento. Los niños y los ancianos tienen mayor susceptibilidad para la ototoxicidad.

En el tratamiento del cáncer la irradiación terapéutica sobre áreas craneales puede dañar el epitelio del oído interno y ese efecto lesivo se suma al ocasionado por la quimioterapia ototóxica cuando ambos se usan sincrónicamente en carcinomas de cabeza y cuello. 

Es muy difícil determinar la prevalencia real de la hipoacusia autoinmune.

Existen muchas enfermedades inmunomediadas (artritis reumatoide, lupues eritematoso sistémico...) que cursan con hipoacusia en un cosiderable porcentaje, pero no existen pruebas que corroboren el origen autoinmune de la hipoacusia.

La susceptibilidad individual y familiar con herencia mitocondrial, la susceptibilidad al ruido traumatizante, la presbiacusia, las edades extremas, las alteraciones cocleares previas, etcétera, son factores que facilitan el daño por ototóxicos.

La Enfermedad Autoinmune del Oído Interno puede ser exclusivamente otológica o bien estar acompañada por un cuadro sistémico.

EAOI con clínica exclusivamente otológica (EAOI organoespecífica).

La EAOI se presenta como una hipoacusia neurosensorial como único o principal síntoma, en un alto número de casos existe acúfeno generalmente de tono agudo. En un 50% de los pacientes conlleva un síndrome vestibular que, inicialmente, puede ser el componente más llamativo.

En un paciente sin padecimientos auditivos previos se establece rápidamente una hipoacusia neurosensorial que puede ser unilateral, pero habitualmente es bilateral y más o menos simétrica. Es característica la aparición brusca y la progresión rápida, puede evolucionar en horas, días, semanas o meses.

En ocasiones la hipoacusia se agrava para luego mejorar hasta casi desaparecer. Cuando se presenta con este carácter fluctuante suele ser unilateral, la reiteración de los agravamientos es un dato diferencial clave para distinguir esta entidad del síndrome de hipoacusia súbita. Solo en un 15% de los casos se puede determinar la causa del síndrome de hipoacusia súbita; se han propuesto distintas teorías etiopatogénicas, además de vascular, vírica, medicamentosa y otras, se piensa que en determinados casos la etiología es autoinmune.

En los casos de EAOI en que se desencadena un síndrome vestibular periférico, si la hipoacusia es fluctuante, unilateral, con acúfeno persistente y cursa en accesos, debe plantearse el diagnostico diferencial con la enfermedad de Ménière (que generalmente es de evolución mas lenta e irregular). Puede encuadrarse la enfermedad de Ménière dentro de los procesos autoinmunes.

La otopatía simpática, descrita recientemente, es una enfermedad inmunomediada organoespecífica. Tiene como origen una patología contralateral previa. Puede desencadenarse por fractura del hueso temporal o por cirugía en el oído opuesto. Se piensa que con el traumatismo se liberan antígenos cocleares que posteriormente generan reacción autoinmune en el otro oído. En la literatura, la fractura del temporal es la causa que más se menciona como origen de esta hipoacusia simpática.

EAOI como componente de una enfermedad autoinmune sistémica.

Con distinta frecuencia y grado de pérdida auditiva, dependiendo de la entidad de que se trate, la EAOI puede aparecer como un componente más en pacientes que padecen enfermedades autoinmunes. Una mayoría de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas no padecerán una EAOI, sin embargo el 15-30% de pacientes con hipoacusia autoinmune desarrollarán una de los cuadros autoinmunes sistémicos que seguidamente reseñamos: Síndrome de Cogan, Síndrome de Susac, Síndrome de Harada-Vogt-Koyanagi, Sindrome de Sjoegren, Enfermedad de Bechet, Polycondritis recidivante, Granulomatosis de Wegener, Enfermedad de Hashimoto, Enfermedad de Graves, Colitis ulcerosa, Poliarteritis nodosa, Arteritis temporal, Glomerulonefritis por IgA, Espondilitis anquilosante, Lupus eritematoso sistêmico, Artritis reumatoide, Esclerodermia, Polimiositis y dermatomiositis, Anemia perniciosa, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Amiloidosis, Alteraciones hemolíticas autoinmunes adquiridas, Púrpura trombocitopénica autoinmune, Miastenia gravis, Esclerosis múltiple, Sarcoidosis, Uveítis, Enfermedades miocárdicas autoinmunes.

El síndrome ototóxico comienza con acúfenos e hipoacusia, un cuadro de inestabilidad o ambos. La brusquedad de la instauración, la rapidez de la progresión y el detenerse o no la evolución de la hipoacusia al retirar el fármaco son características que varían según el medicamento causal y la capacidad de eliminación renal y hepática del paciente. En el caso más típico, que es el de iatrogenia por aminoglucósidos, una vez establecida la sordera no existe posibilidad de remisión.

Enfermedad Autoinmne del Oído Interno: Aunque pueden utilizarse distintas pruebas diagnósticas, la sospecha clínica y la respuesta al tratamiento con corticoides son los elementos más importantes para diagnosticar la EAOI, aislada o con enfermedad sistémica.

No existe una prueba diagnóstica sensible y específica, difundida y aceptada en el ámbito clínico. Se suele utilizar una batería analítica inespecífica que tiene un valor orientativo. Incluye: hemograma y velocidad de sedimentación globular, determinación del complemento, determinación de autoanticuerpos (antinucleares, antimitocondriales, antitiroideos, anti músculo liso, anticitoplasma de neutrófilos, antifosfolípidos), factor reumatoideo, serologías (VIH, sífilis, enfermedad de Lyme, citomegalovirus, toxoplasma, micoplasma), Western-blot, detección de anticuerpos séricos frente a antígenos cocleares; el estudio de las distintas subpoblaciones de linfocitos T en sangre periférica puede ser una prueba rentable.

Un análisis audiométrico avanzado basado en Audiometrías de alta frecuencia (AAF), Productos de distorsión de Otoemisiones acústicas (PDOEA) y Potenciales auditivos del tronco cerebral (PEATC) pueden ayudar a realizar el diagnóstico de una hipoacusia autoinmune subclínica en el contexto de una enfermedad autoinmune y facilitar, así,  la intervención precoz.

Ototoxicidad: Ante una hipoacusia neurosensorial de aparición rápida se debe investigar la posible implicación de un fármaco ototóxico. La sordera iatrogénica producida por los antibióticos aminoglucósidos o el cisplatino se detecta con facilidad, el paciente relaciona sus problemas auditivos con el tratamiento que los ha causado y así se lo manifiesta al médico.

Por audiometría tonal liminar se constata una hipoacusia de percepción, inicialmente sólo para las frecuencias agudas (4, 6 y 8 kHz), según va evolucionando la sordera se afectan también las frecuencias conversacionales (2, 1, 0.5 y 0.25 kHz), si el proceso es muy intenso se puede llegar a la cofosis. Por las pruebas de audiometria supraliminar y por el registro del reflejo del estribo en la impedanciometría, comprobamos que existe reclutamiento, como en toda lesión coclear en la que estén afectadas las CCI. La logoaudiometría proporciona la curva típica de las hipoacusias neurosensoriales por cocleopatía en las que existe reclutamiento. El daño inducido por ototóxicos es detectado precozmente mediante otoemisiones acústicas y productos de distorsión.

Las pruebas que en la clínica son útiles para explorar las alteraciones vestibulares por estudio del reflejo vestíbulo-ocular (pruebas calóricas estudiadas mediante videonistagmografía, video Head Impulse Test) son solo cuantitativas en caso de ototoxicidad, ya que la lesión vestibular es simétrica. Se puede estudiar la vestibulotoxicidad mediante pruebas rotatorias, y posturografía dinámica que nos dará idea del daño sobre el reflejo vestíbulo-espinal.

Enfermedad Autoinmune del Oído Interno: Los agentes inmunosupresores permiten el control de forma muy eficaz. Los de primera elección son los glucocorticoides, por su potente efecto antinflamatorio, eficacia, rapidez de acción, bajo precio y relativa buena tolerancia. La reducción de la respuesta inflamatoria se consigue mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Los corticoides poseen un doble efecto, antinflamatorio e inmunosupresor, actuando prácticamente sobre todos los componentes que regulan ambos procesos.

Los corticoides se administran en dosis medias o altas. Como pauta general se deben aplicar a dosis de 1 mg/kg de prednisona o equivalente, en dosis única oral por la mañana (en algunas pautas se inicia el tratamiento por vía intravenosa). Las dosis altas se mantienen entre 10 y 20 días, efectuando después un descenso más o menos progresivo dependiendo de la evolución del paciente. 

El metotrexato es el inmunosupresor más difundido cómo alternativa o complemento al tratamiento con corticoides. La dosis empleada es de 7.5 a 12.5 mg/semanales. No ha demostrado mayor eficacia que los corticoides en el mantenimiento de los umbrales auditivos a largo plazo. 

Existe una amplia lista de fármacos inmunosupresores que han sido probados como alternativa al tratamiento de la enfermedad inmunomediada del oído interno, sin que en principio hayan adquirido especial protagonismo: ciclofosfamida, tacrolimus, metotrexate, clorambucilo, ciclosporina, azatioprina, rituximab, etcétera. La plasmaféresis es otra modalidad de tratamiento descrito para la EAOI.

Ototoxicidad: Para poder definir un tratamiento efectivo frente a los ototóxicos es necesario comprender mejor los mecanismos celulares y molesculares intrínsecos del daño celular en función del ototóxico que lo produce. La otoprotección se puede definir como el conjunto de estrategias de intervención física o química involucradas en interrumpir los efectos de los ototóxicos.

• Agentes químicos: En estudios de otoprotección existe una gran variedad de sustancias utilizadas: sustancias antioxidantes, antiinflamatorias, factores neurotróficos, inhibidores de ARN, etc. La mayoría han sido evaluadas en modelos con animales de experimentación, utilizando distintas dosis con diferentes vías de administración. La vía de elección para el estudio de fármacos otoprotectores es la administración local, tanto por vía intratimpánica como por vía intracoclear.

A pesar de la gran cantidad de sustancias descritas en la literatura existen muy pocos ensayos clínicos en seres humanos como para poder extraer conclusiones firmes sobre su eficacia y seguridad. Entre estos ensayos pueden mencionarse algunos con salicilato, N-acetilcisteina y factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-1) que han demostrado disminuir la hipoacusia inducida por determinados ototóxicos.

• Agentes físicos: Se ha observado que la exposición a ruido previa a la administración de sustancias ototóxicas in vivo confiere una protección por la activación de la respuesta al estrés térmico mediada por las proteinas de choque térmico (HSP-32 o Hemooxigenasa-1 y HSP-70). Otro agente físico utilizado es el oxígeno hiperbárico con inhalaciones intermitentes de oxígeno al 100% a una presión superior a 1 atm, gracias a su actividad antioxidante.

En definitiva, en el momento actual no existe un tratamiento farmacológico ni reparador para ninguna de las hipoacusias neurosensoriales y sólo se dispone de prótesis auditivas e implantes cocleares. Las nuevas terapias van encaminadas a conseguir un tratamiento preventivo, reparador y regenerador de la audición mediante terapia farmacológica, genética y de células madre.

• Trinidad Cabezas A, Martín Saldaña S, Roldán Fidalgo A, Sáenz Piñones J. "Mecanismos moleculares de la toxicidad por el Cisplatino. Fundamentos para su prevención". En: La sordera neurosensorial. De las bases moleculares a la clínica. Rafael Rodriguez-Camacho. Springer HeathCare Ibérica S.L. Madrid 2016: 113-118. ISBN: 978-84-940118-6-3. 
• Otología 3ª Edición. Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Editorial Médica Panamericana SA, Madrid 2011. ISBN: 978-84-9835-373-0. 
• Orts Alborch M, Morant Ventura A, Marco Algarra J. "Ototoxicidad auditiva y vestibular". En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Ortega P, Trinidad J. 2ª Edición Tomo II. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2007: 1603-1623. ISBN 978-84-9835-079-1. 
• Ramirez Camacho R, García Berrocal JR, González García JA. "Alteraciones autoinmunes en otología". En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Ortega P, Trinidad J. 2ª Edición Tomo II. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2007: 1603-1623. ISBN 978-84-9835-079-1.