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Autor/a:
Dr. Justo R. Gomez
Hospital:
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Colaboradores:
Dra. María Costales Marcos
ISBN:
978-84-09-33642-5

El implante auditivo de conducción ósea Ponto de Oticon Medical es un implante osteointegrado que permite la recuperación de la audición a numerosos pacientes con hipoacusias de transmisión, hipoacusias mixtas o cofosis unilateral. Consta de un implante de titanio que se coloca en el hueso temporal, un pilar percutáneo y un procesador de sonido.

Esquema del implante Ponto

Implante Ponto colocado

Desde la aparición de los implantes auditivos osteointegrados, se han descrito y utilizado diferentes técnicas o modificaciones en intervenciones quirúrgicas por parte de los otorrinolaringólogos de todo el mundo con el objeto de obtener los mejores resultados.

En la actualidad, las técnicas de preservación de los tejidos son las más utilizadas por la mayoría de los equipos quirúrgicos al haber demostrado su éxito a largo plazo. Basándose en estas técnicas Oticon Medical ha desarrollado el método quirúrgico mínimamente invasivo Ponto más conocido como (MIPS, Minimally Invasive Ponto Surgery) como técnica alternativa en un único acto quirúrgico.

La técnica MIPS permite la realización del acto quirúrgico de una forma totalmente protocolizada, en un muy corto periodo de tiempo y sin complicaciones.

NOTA: Si el lector desea ver directamente la descripción de la técnica quirúrgica (paso a paso) diríjase a la sección de tratamiento

El implante auditivo Ponto con su técnica MIPS se utiliza en las mismas patologías en las que están indicados el conjunto de los implantes auditivos de conducción ósea.

  1. Hipoacusias conductivas en los que la cirugía o la amplificación convencionales con audífono no es posible. Por ejemplo: malformaciones congénitas con agenesia o atresia del oído externo o medio; otitis media crónica supurada que no permita el uso de audífonos convencionales; casos de mastoidectomía con transmisión de sonido pobre y recurrentes problemas de humedad, drenaje o infección en caso de oclusión por uso de audífonos; otitis externa recurrente; etc.
  2. Hipoacusias mixtas: en los mismos casos de antes, pero en los que la vía ósea está afectada con una reserva coclear límite de unos 55 dB
  3. Cofosis unilaterales. Por ejemplo tras cirugías de neurinomas

Las indicaciones audiológicas y otológicas de los implantes de conducción ósea están descritas en otro capítulo y remitimos al lector al mismo.

ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO MIPS

La técnica MIPS es un procedimiento que se realiza en un único acto quirúrgico.

Para decidir si la cirugía se debe realizar en un único acto quirúrgico o con dos, es necesario realizar un examen pre y perioperatorio de la calidad y grosor del hueso temporal del paciente. Si se trata de un hueso fino (inferior a 3 mm) o con una mala calidad ósea (por ejemplo, radioterapia reciente), se recomienda una intervención quirúrgica con dos actos y con un periodo de osteointegración prolongado. En el caso de que se precisen dos actos quirúrgicos la técnica MIPS no se puede llevar a cabo.

En resumen, el MIPS está indicado en:

  • Adultos con grosor de hueso de hueso mayor de 3 mm y buena calidad ósea
  • Niños mayores de 12 años con grosor de hueso mayor de 4 mm. Sin embargo los autores tienen experiencia con la implantación de Ponto en niños mayores de 6 años con grosores de 3 mm sin complicaciones
  • Grosor cutáneo de 12 mm o menos

Se describe a continuación, paso a paso, con imágenes y vídeos todo el método quirúrgico mínimamente invasivo Ponto. Al final de la descripción existe un vídeo con la cirugía completa de la técnica MIPS.

La cirugía puede realizarse sin problemas con anestesia local.

 
PASO 1
Preparación de la zona del implante

El implante ha de colocarse a unos 50-55 mm del centro del canal auditivo con la parte superior del indicador del procesador colocado horizontalmente con respecto a la parte superior del pabellón auditivo, de forma que no roce el procesador sobre el pabellón auricular. Se rasura la zona elegida, con 1 cm de rasurado es suficiente.

Elección zona colocación implante

Zona depilada

Selección de la longitud del implante

Antes de infiltrar el anestésico se debe medir el grosor de la piel con el objeto de elegir la longitud del implante adecuada. Para ello se puede utilizar una aguja de inyección intramuscular pinchando en la piel hasta llegar al hueso y marcando con una pinza mosquito colocada a ras de piel.

La selección de la longitud del pilar que se va a colocar se puede consultar directamente en la regla de Oticon Medical o midiendo con una regla convencional y consultando la tabla siguiente. Es decir, la longitud del pilar ha de ser, mínimo, 3 mm más largo que el grosor cutáneo medido. Si el grosor de la piel es mayor de 12 mm el MIPS no se puede realizar y debe hacer una incisión lineal convencional.

Medición grosor piel

Medición regla

 

Inyección del anestésico

Siempre debe hacer después de haber medido el grosor de la piel. Es aconsejable que el anestésico se acompañe con vasoconstrictor. En el caso de niños, aunque sea necesaria la anestesia general, permitirá una cirugía más exangüe.

 

PASO 2
Perforación e inserción de la cánula

Con un punch de biopsia de 5 mm (suministrado con el material quirúrgico Ponto) se realiza un orificio en la piel girando en un sentido y el contrario hasta llegar al periostio. Al extraer el punch suele arrastrarse un cilindro de piel con el tejido subcutáneo, en caso contrario, se puede retirar con unas pinzas.

Con un despegador introducido en el orificio creado se deba despegar los restos de periostio que rodea la zona del implante. Es muy importante que el hueso quede expuesto en toda la zona en la que vaya a realizarse la cirugía y de que se haya retirado todo el periostio y las partes blandas antes de introducir la cánula para que esta quede colocada adecuadamente la y para garantizar una profundidad de perforación correcta en los siguientes pasos.

Punch

Despegador

 
Colocación de la cánula

A través del orificio creado se introduce la cánula (suministrado con el material quirúrgico de Ponto) hasta llegar al hueso apoyándola firmemente contra el hueso y dejando la parte externa paralela a la superficie de la pial. A partir de este momento la cánula ha de estar firmemente sujeta con una mano para impedir su movilización.

Colocación cánula

 
PASO 3
Perforación inicial con fresa perforadora

La perforación inicial tiene como objetivo la medición del grosor óseo y decidir entonces la longitud del implante, no del pilar, el cual ya se ha seleccionado en el paso 1. Ver vídeo.

  1. En el motor se selecciona la velocidad de la fresa en 1500-2000 rpm
  2. Con la parte superior de la cánula paralelo a la piel se llena con solución salina con el fin de facilitar la refrigeración.
  3. Se coloca en el mango del motor la fresa perforadora con el tope de plástico y se introduce en la cánula (no fresar hasta introducir correctamente la cánula)
  4. Se inicia la perforación aplicando abundante irrigación durante la perforación
  5. Se detiene la perforación cuando el collarín de tope alcance la parte superior de la cánula
  6. Se extrae la fresa y se comprueba con un disector introducido por la cánula si existe hueso en la parte inferior del orificio. Si no hay hueso en la parte inferior del orificio tras realizar la perforación con el tope, se debe utilizar un implante de 3 mm.  Si se palpa hueso, se retira el tope y se prepara un implante de 4 mm
  7. Se llena de nuevo la cánula con solución salina y se introduce la fresa (ya sin tope) en la cánula identificando con cuidado el orificio perforado.
  8. Se inicia la perforación hasta que el collarín superior de la propia fresa alcanza la parte superior de la cánula. De esta manera, habremos hecho un pequeño orificio de 4 mm de profundidad

 
PASO 4
Perforación con la fresa ensanchadora

La fresa ensanchadora se utiliza para ensanchar el orificio creado en el paso anterior y preparar el hueso para el implante. Este paso es decisivo para una osteointegración y un tratamiento correctos. La cánula ha de seguir firmemente sujeta en la posición inicial y bien irrigado su orificio.

  1. Se deja el motor a la misma velocidad (1500-2000 rpm)
  2. Se selecciona la fresa ensanchadora adecuada (de 3 o 4 mm) tal y como se estableció durante la perforación inicial (Paso 3)
  3. Se llena la cánula con solución salina, se introduce la fresa en la cánula y se identifica, al tacto con la propia fresa, el orificio perforado
  4. Se inicia la perforación, con abundante iirigación hasta que el colarín de tope de la cánula alcanza la parte superior de la cánula
  5. Tras ensanchar el orificio, se comprueba que haya hueso en la parte inferior del orificio y se purga urgue la cánula con solución salina para eliminar cualquier fragmento óseo.
  6. La cánula puede soltarse, pero debe dejarse todavía dentro del orificio para evitar retracción de la piel

 
PASO 5
Colocación del implante
  1. IMPORTANTE: Se debe ajustar la consola del motor a baja velocidad con el control automático de torsión: 40-50 Ncm en huesos compactos o normales y 10-20 Ncm en huesos complicados o blandos. De esta forma, el motor se detendrá durante la colocación del implante a la fuerza adecuada.
  2. Se acopla el indicador plástico de inserción en el insertador del pilar.
  3. Se coloca la ampolla en el soporte correspondiente y se retira la tapa para exponer el pilar.
  4. Se monta el pilar con el implante en el insertador del pilar previamente instalado en el mango del motor. Se debe hacer una pequeña presión hasta notar el clic.
  5. Comprobamos en el aire que la pieza del motor gira lentamente
  6. Se retira la cánula que habíamos dejado en el orificio cutáneo
  7. Colocamos el implante alineado de forma axial en el orificio y comenzamos a insertar el implante
  8. Encajamos el implante en el orificio creado del hueso y comenzamos a girar el motor. Esperamos a que el insertador del implante se detenga al alcanzar la torsión preestablecida.
  9. Aproximadamente el motor se detiene al dar unas 4,5 vueltas en un implante de 4 mm y 3,5 vueltas en un implante de 3 mm. Esto asegura un ajuste completo del implante. Si el implante se encaja 3,5 vueltas o menos para el implante de 4 mm, y 2,5 vueltas o menos para el implante de 3 mm, debemos pensar en extraerlo y volver a insertarlo. Es muy importante que el implante se introduzca coincidiendo con el orificio perforado, que se introduzca alineado axialmente y que se introduzca completamente.
  10. Separamos el insertador del pilar del propio pilar sujetando la pieza de mano cerca del pilar y levantándola de forma recta. No se debe angular por riesgo de provocar fracturas en el hueso

 
PASO 6
Colocación del tapón de cicatrización y del apósito
  1. Se coloca el tapón de cicatrización en el pilar del implante. Según el apósito que se utilice se hará antes o después de aplicar el apósito
  2. Queda a criterio del cirujano colocar un vendaje compresivo elástico sobre la zona del implante. En experiencia del autor no suele ser necesario pues el sangrado que se produce durante la cirugía es mínimo

 

VÍDEO COMPLETO DE LA TÉCNICA MIPS

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