Las entidades clínicas más frecuentemente encontradas en las pruebas de imagen son la neumatización asimétrica y la acumulación de líquido en la punta del peñasco, ambas sin significación patológica. 

En líneas generales, las lesiones de la punta del peñasco podemos dividirlas en tres grandes grupos: lesiones de etiología inflamatoria-infecciosa, lesiones vasculares y lesiones tumorales.

Según la naturaleza de la lesión, las podemos clasificar en:

• Lesiones quísticas:
  • Vasculares: aneurisma de la arteria carótida interna, malformaciones vasculares.
  • No vasculares: granuloma de colesterol, colesteatoma, apicitis.
• Lesiones sólidas:
  • Benignas: schwannoma, meningioma, paraganglioma, condroma.
  • Malignas: metástasis, linfoma, plasmocitoma, condrosarcoma

Las lesiones quísticas de la punta del peñasco son las más comunes, siendo el granuloma de colesterol la entidad más frecuente. 

El granuloma de colesterol se origina por una obstrucción en la aireación de las celdillas de la punta del peñasco (más frecuente a mayor neumatización). Esto ocasiona un edema mucosa con la consiguiente hemorragia. Los cristales de colesterol obtenidos de la degradación de la hemoglobina inducen una reacción a cuerpo extraño con inflamación y la formación de tejido de granulación con capacidad erosiva.

La frecuencia del colesteatoma de la punta del peñasco se estima 10 veces menor que la del granuloma de colesterol. Pueden ser congénitos o adquiridos. En la TC son indistinguibles, presentando características diferenciales que veremos posteriormente en la RM. La apicitis, infrecuente en el momento actual debido al uso de antibióticos, se puede producir como consecuencia de la extensión directa de una infección del oído medio a la punta del peñasco a través de un tracto petromastoideo neumatizado.

Dentro de los tumores sólidos, el meningioma es el más frecuente. Es habitual que afecte zonas vecinas, tales como la arteria carótida interna, el clivus y la fosa craneal media. El resto de tumores originados o localizados primariamente en la punta del peñasco son raros.

Las lesiones en la punta del peñasco pueden ser asintomáticas, y se diagnostican en la pruebas de imagen ante la existencia de síntomas no relacionados con la propia patología. 

Pueden presentarse con una variedad de síntomas, tales como cefalea, hipoacusia, sensación de presión ótica y mareo, que son comunes con otras patologías de la esfera otorrinolaringológica. La cefalea que acompaña a muchos de estos procesos, se ha relacionado más frecuentemente con tensión muscular y migraña que con la propia patología. El dolor retroorbitario y la cefalea temporoparietal, está presente en algunos pacientes con lesiones en la punta del peñasco. 

La neuralgia del trigémino en un paciente con una lesión a este nivel, se explica por compresión o irritación del V par craneal a nivel del ganglio de Gasser o de su trayecto cisternal, y está presente hasta en el 20% de los granulomas de colesterol. En algunos casos puede existir diplopia en relación con una afectación del VI par craneal en el canal de Dorello. El espasmo facial o la parálisis facial aparece por irritación o compresión del nervio facial a nivel del conducto auditivo interno, ángulo pontocerebeloso o canal del Falopio, y acontece hasta en el 20% de los casos de granuloma de colesterol. 

La hipoacusia neurosensorial, el acúfeno, la sensación de presión ótica y los síntomas vestibulares, son relativamente frecuentes y derivan de la compresión del VIII par craneal o de la invasión de la cápsula ótica. Los síntomas derivados de la afectación de pares craneales bajos, tales como disfagia, disfonía o debilidad al elevar el hombro, son infrecuentes y están relacionados con neoplasias agresivas que infiltran el foramen yugular (condrosarcomas, metástasis). Algunos de estos pacientes debutan con una otitis serosa unilateral resultante de la obstrucción o invasión de la trompa de Eustaquio.

La apicitis petrosa produce el clásico Síndrome de Gradenigo, consistente en la asociación de dolor retroocular, diplopia por afectación del VI par craneal y otorrea.

La historia clínica y el examen físico debe ser exhaustivo en cualquier paciente con sospecha de patología en la base del cráneo. La otoscopia puede informar sobre la existencia de una otitis serosa o la presencia de una masa en el oído medio. Es esencial explorar todos los pares craneales, haciendo énfasis en la motilidad ocular, función facial y funciones derivadas de los pares craneales bajos (movilidad paladar, movilidad cuerdas vocales, elevación del hombro, movilidad de la lengua).

La audiometría tonal y verbal informa sobre la presencia de hipoacusia, así como del tipo y la severidad de la misma. Este factor es importante en la elección del abordaje quirúrgico. 

El VHIT y la videonistagmografía se utilizan para evaluar la función vestibular de estos pacientes.

El diagnóstico de las lesiones de la punta del peñasco se establece mediante los estudios por imagen:

• TC de alta resolución: La tomografía computarizada del hueso temporal permite una evaluación detallada de la arquitectura ósea de la punta del peñasco y de toda la base del cráneo. Nos permite conocer la localización y la extensión de la lesión, y es extremadamente útil para definir los distintos patrones de erosión e invasión ósea. Demuestra de manera excelente la anatomía normal y la afectación de estructuras como el canal carotídeo, el foramen yugular, el canal del Falopio, la cápsula ótica y los distintos agujeros de la base del cráneo que son atravesados por estructuras vasculonerviosas (canal de Dorello, agujero redondo menor, agujero oval, agujero redondo mayor).

Las calcificaciones intratumorales son claramente visibles con la TC y pueden ayudar al diagnóstico diferencial de la lesión. La TC también nos va a permitir planificar la vía de abordaje a la punta del peñasco, en función de la anatomía y de la patología.

• RM: La RM en sus distintas secuencias (T1, T2, T1 con gadolinio, FLAIR, secuencias de difusión), permite orientar de una manera certera el diagnóstico de la mayoría de la lesiones que afectan a la punta del peñasco sin necesidad de obtener material para estudio anatomopatológico. Es muy útil para evaluar el crecimiento de lesiones en las cuales se ha decidido un tratamiento expectante (ej.: granuloma de colesterol asintomático). La mayor rentabilidad diagnóstica se obtiene mediante la evaluación conjunta con TC y RM.
• AngioTC, angioRM, angiografía convencional: En los casos en los que se observa erosión del canal carotídeo o del foramen yugular, la angioTC y la angio RM nos informa sobre el estado de la arteria carótida interna y el golfo de yugular (flujo sanguíneo, compresión de la pared). La angiografía convencional ha quedado relegada a aquellos casos con dudas diagnósticas, a los casos en los que se precisa realizar un test de oclusión carotídeo y a los casos que requieren embolización prequirúrgica (tumores vascularizados).

A continuación se detallan dos tablas de diagnóstico diferencial de las lesiones de la punta del peñasco según sus características radiológicas en TC y RM.

Diagnóstico diferencial de las lesiones de la punta del peñasco.

Diagnóstico diferencial de los tumores de la punta del peñasco

RM T1. Granuloma de colesterol

RM T2. Granuloma de colesterol (mismo paciente)

TC. Colesteatoma derecho en la punta del peñasco

Las opciones de manejo de las lesiones de la punta del peñasco incluyen seguimiento, cirugía y radioterapia.

Muchas de estas lesiones no van a requerir tratamiento quirúrgico, por lo que el diagnóstico adecuado y seguimiento con pruebas de imagen es fundamental.

OPCIÓN QUIRÚRGICA:

Existen varias vías de abordaje a la punta del peñasco. En los casos con anatomía favorable y buena neumatización de la mastoides, podemos acceder a la misma a través de las celdas mastoideas: celdas del área subarcuata y del ángulo sinudural para lesiones localizadas en la parte posterior de la punta, y celdas peritubáricas, retrofaciales, infralaberínticas e infracocleares para lesiones de la zona más anterior. 

El abordaje de fosa craneal media nos permite el tratamiento de lesiones de la parte anterior de la punta en casos con anatomía desfavorable y pobre neumatización mastoidea, y se emplea habitualmente cuando existe buena audición. En casos con mala audición, el abordaje translaberíntico es más frecuentemente empleado. 

El abordaje endoscópico transesfenoidal se puede utilizar en casos seleccionados con anatomía favorable (lesiones próximas al seno esfenoidal). En los últimos años, debido al desarrollo de la endoscopia de oído, se han popularizado técnicas de acceso a la punta del peñasco puramente endoscópicas a través del conducto auditivo (infracoclear, transpromontorial), con la desventaja del trabajo a una mano y la dificultad de maniobralidad ante una eventual complicación. No obstante, es indudable el papel positivo de la endoscopia para lesiones de la punta en combinación con las técnicas de microcirugía clásicas.

Visión endoscópica tras drenaje de granuloma de colesterol izquierdo mediante abordaje infracoclear transcanal.

Están relacionadas con la localización anatómica de la punta del peñasco, rodeada de estrucutras vasculonerviosas importantes. Pueden aparecer como consecuencia de la progresión de la patología o como resultado de su tratamiento, sobre todo quirúrgico:

• Daño de la arteria carótida interna, daño del golfo de la yugular.
• Hipoacusia (transmisiva, neurosensorial)
• Diplopia (afectación VI par craneal)
• Parálisis facial (afectación VII par craneal)
• Disfagia (afectación IX, X) , disfonía (afectación X), dificultad para elevar el hombro (afectación XI), atrofia hemilingual (afectación XII par)
• Vértigo
• Fístula de LCR, meningitis
• Otras complicaciones (ataxia, afasia..)

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