Se desconocen las causas de los tumores hipofisarios. No obstante, algunos forman parte de un trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple I (NEM I).

Dependiendo de la estirpe celular afectada se clasifican en: adenomas benignos, adenomas invasivos o carcinomas. La clasificación anatomopatológica de los adenomas hipofisarios se basó inicialmente en características tintoriales, que sin embargo presentan pobre correlación con la forma de presentación clínica. La ultraestructura y la aplicación sistemática de la inmunohistoquímica hormonal han permitido el desarrollo de clasificaciones funcionales con significado clínico, y permiten encuadrar los AH en tres familias principales (tabla 1). La inmunohistoquímica ha puesto de manifiesto, por otra parte, la alta prevalencia de los adenomas plurihormonales y gonadotropos, que en ocasiones origina problemas de interpretación y clasificación (tabla 2).

Tabla 1

Tabla 2

Los tumores hipofisarios representan de 10 a 25% de todas las neoplasias intracraneales, según el estudio que se cite, y se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo a su comportamiento biológico: 

• Adenomas benignos.
• Adenomas invasivos.
• Carcinoma.

Los adenomas comprenden la mayor parte de las neoplasias hipofisarias, y con una incidencia general estimada de aproximadamente 17%, pero solo una minoría es sintomática. Asimismo, los adenomas hipofisarios se dividen desde el punto de vista anatómico en: intrahipofisarios, intraselares, difusos e invasivos. Los adenomas invasivos que constituyen aproximadamente 35% de todos las neoplasias hipofisarias, pueden invadir la duramadre, el hueso del cráneo o el seno esfenoides. Los carcinomas constituyen 0,1 a 0,2% de todos los tumores hipofisarios.

Los tumores hipofisarios se reconocen clínicamente por uno o más de tres patrones de presentación muy constantes:

• Síntomas de hipersecreción hipofisiaria
• Síntomas de hiposecreción hipofisaria
• Síntomas neurológicos

Se ha observado que alrededor del 70% de los casos, el cuadro clínico está dominado por los rasgos de la hipersecreción de la hipófisis anterior, que dan lugar a un síndrome hipersecretor característico, así como:

• Hipersecreción de GH: Acromegalia
• Hipersecreción de ACTH: Enfermedad de Cushing
• Hipersecreción de PRL: Amenorrea-Galactorrea
• Hipersecreción de TSH: Hipertiroidismo secundario

Por otra parte, los tumores hipofisiarios pueden manifestarse con síntomas de hipopituitarismo parcial o total (fatiga, debilidad, hipogonadismo, regresión de los caracteres sexuales secundarios, hipotiroidismo). Este cuadro suele ser insidioso y se asocia con macroadenomas hipofisarios que han alcanzado un tamaño suficiente y comprimen el tejido no tumoral adyacente. En casos de compresión crónica y progresiva, los distintos elementos secretores de la hipófisis tienen una reserva funcional diferente: las células gonadotrópicas son las más vulnerables y suelen ser las que se afectan en primer lugar, seguidas sucesivamente por las tirotropas y las somatotropas, siendo las corticotropas las que demuestran poseer mayor resistencia funcional. En la insuficiencia hipofisaria, una brusca hemorragia intratumoral o un infarto provocan en ocasiones una combinación potencialmente mortal de hipopituitarismo agudo y masa craneal en expansión.

El tercer patrón de presentación es el dominado por los síntomas neurológicos, aislados o coexistentes con una o varias de las alteraciones endocrinológicas antes descritas. Como se ha dicho, una masa hipofisaria progresivamente creciente generará una constelación de signos y síntomas neurológicos que dependen de la trayectoria del crecimiento y de las estructuras nerviosas vecinas que resulten alteradas. Los síntomas y signos a encontrar son:

1. Cefaleas: Pueden ser un signo precoz y se atribuyen al estiramiento de la duramadre que recubre la hipófisis o del diafragma de la silla turca. Está presente en el 75% de los casos y se localiza más frecuentemente en la región frontal y orbitaria.
2. Pérdida de visión: Debido a la compresión de los nervios ópticos o del quiasma óptico. El patrón clásico de pérdida visual es una hemianopsia bitemporal a menudo asociada con disminución de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno o ambos ojos.
3. Manifestaciones hipotalámicas: Debido a la compresión del hipotálamo por grandes adenomas hipofisarios que provocan:
   • Alteraciones del sueño
   • Alteraciones de la atención
   • Alteraciones de la conducta
   • Alteración de la alimentación
   • Alteración de las emociones
4. Hidrocefalia obstructiva: Debido a la infiltración de las láminas terminales que hace que el tumor penetre en la región del III ventrículo, ocasionando obstrucción a la salida de LCR.
5. Compromiso de nervios craneales. Debido a la extensión lateral del tumor hacia la región del seno cavernoso, por donde transcurren los nervios craneanos. Así las manifestaciones más características son:
   • Ptosis: Por compromiso del III nervio craneal (motor ocular común).
   • Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftálmica y maxilar superior del Nervio Trigémino.
   • Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI nervios craneales.

Una característica importante, aunque inespecífica, de los adenomas hipofisarios relacionada con el efecto de masa, que también puede encontrarse en otras lesiones de masa de la región selar, es la hiperprolactinemia. La secreción de prolactina se encuentra bajo el control inhibidor de diversos "factores inhibidores de la prolactina" hipotalámicos (de los cuales la dopamina es el principal). La dopamina liberada por el hipotálamo desciende a través de los vasos portales hasta alcanzar el lóbulo anterior de la hipófisis, donde inhibe la liberación de PRL por las células lactotróficas normales. Los procesos que determinan una alteración de la liberación hipotalámica de dopamina (por ejemplo, lesiones compresivas o destructivas del tallo de la hipófisis) inducen en las células lactotróficas hipofisarias un estado de desinhibición. La pérdida del control hipotalámico permite que las células lactotróficas no tumorales de la hipófisis aumenten su secreción de PRL, lo que se traduce en una moderada elevación de los niveles sanguíneo de la hormona. Este fenómeno, llamado efecto de "sección del tallo", puede hacer que los niveles de PRL se eleven hasta 150ng/ml; (normal < 25 ng/ml). Sólo cuando los niveles de PRL superan este umbral pueden ser atribuidos a una producción autónoma de PRL por un tumor hipofisario secretor de dicha hormona.

El diagnóstico se sustenta en 3 partes:

1. Diagnóstico endocrinológico

Con la guía de la historia y los exámenes clínicos se puede hacer un diagnóstico endocrinológico mediante determinaciones de las hormonas hipofisarias y de los órganos afectados.

Una detección sistemática inicial útil debe incluir determinaciones de PRL, GH, cortisol plasmático, ACTH, LH/FSH, Tiroxina y TSH.

Estas mediciones iniciales permiten comprobar la integridad o alteración de diversos ejes hipotalámico-hipofisario-órganos afectados e identificar estados de exceso o deficiencia relativos.

Sin embargo para definir con precisión una endocrinopatía específica pueden necesitarse análisis hormonales adicionales, ya sea inducidos, dinámicos o especiales.

2. Diagnóstico Neuro oftalmológico

Debe incluir un examen de la agudeza visual y una campimetría. Estas determinaciones se hacen a menudo de forma seriada, a fin de documentar la progresión de la enfermedad y su respuesta a las intervenciones terapéuticas.

3. Diagnóstico por Imágenes

1. Radiografía de Silla Turca: Los macroadenomas producen un aumento difuso del tamaño de la silla turca, erosiones focales de ésta y amplias destrucciones selares.
2. Tomografía Computarizada: Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la hipófisis normal adyacente. Con la administración de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la administración de contraste.
3. Resonancia Magnética: La Resonancia Magnética (RM), con potenciación con gadolinio ha sustituido prácticamente a la tomografía computarizada (TC) en el diagnósticos de los tumores hipofisarios.

La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente evidente en los microadenomas, ya que permite detectar lesiones de tan sólo 3 mm.

Los microadenomas son hipointensos con y sin contraste.

Los macroadenomas son isointensos y tras la administración de contraste el realce es intenso.

Una vez establecido el diagnóstico de adenoma hipofisario mediante los estudios clínicos, bioquímicos y radiológicos oportunos, se hace una valoración de las opciones terapéuticas. El tratamiento de los tumores hipofisarios debe ir dirigido a lograr las siguientes objetivos:

1. Eliminar la endocrinopatía y restablecer una función hipofisaria normal.
2. Eliminar la masa tumoral y restablecer la función neurológica normal.

Afortunadamente, la consecución de estos objetivos se ha hecho progresivamente más factible gracias a la evolución de la técnica de microcirugía, al desarrollo de la farmacoterapia mediada por receptores y al perfeccionamiento de la administración de la radioterapia. Cada una de estas modalidades terapéuticas posee ventajas e inconvenientes específicos que han de considerarse en conjunto y que deben ser particularizados cuidadosamente en todo paciente con un tumor hipofisario.

1. Abordaje quirúrgico de la región sellar

Es el abordaje estándar endoscópico endonasal encaminado a la cirugía funcional hipofisaria y que permite la resección de tumores intrasellares y suprasellares hasta el compartimento medial y posterosuperior del seno cavernoso.

Este abordaje consta de un TIEMPO NASAL y un TIEMPO SELLAR

1.1. El tiempo nasal se puede realizar:

1.1.1 Vía paraseptal

•  Se inicia el abordaje por la fosa nasal más amplia si existiese alguna desviación septal.
• Se luxa externamente el cornete medio e inferior.
• Una vez localizado el receso esfenoetmoidal, se cauteriza la mucosa que rodea el ostium natural y parte de la mucosa del cornete medio y del tabique nasal.
• Se amplía el ostium natural del esfenoides hacia el arco coanal usando las pinzas circulares de Stammberger y se expande la apertura, en sentido lateral y medial, con una pinza de Smith-Kerrison, teniendo extremo cuidado en el control del sangrado de la rama nasal de la arteria esfenopalatina, que discurre por el arco coanal.
• Con esto podemos visualizar el interior del seno y los relieves de referencia necesarios para la cirugía, (silla turca,clivus,relieve carotídeo y óptico), no obstante, todavía no permite trabajar cómodamente esta región.
• Pasando a la otra fosa, se realiza el mismo trabajo de tal modo que, una vez extirpado el tabique interesfenoidal, sea posible introducir por una fosa la óptica, y por la otra los instrumentos. Sin embargo, resulta más cómodo, en la mayoría de los casos, continuar el abordaje por una sola fosa. Para ello se desinserta el tabique óseo del rostrum esfenoidal y se luxa en bloque hacia la otra fosa. Se identifica el ostión contralateral y se realiza una extirpación de toda la pared anteroinferior de los senos esfenoidales. Si fuera necesario, con una pinza de Östrum s e puede extirpar parte del tabique nasal posterior, mejorando la exposición y facilitando la manipulación de los instrumentos.

1.1.2. Vía transeptal

• Es una variante de la técnica anterior.
• Tras luxar los cornetes se realiza una incisión vertical en el septo nasal a 3 cm de su extremo posterior.
• Se diseca por debajo del periostio hasta llegar al rostrum esfenoidal y se extirpa el tabique óseo septal que subyace
• Se diseca la mucosa que recubre la pared anterior del esfenoides, localizando ambos ostium para extirpar, finalmente, el rostrum del esfenoides.
• Esta técnica permite crear un colgajo de mucosa septal, pediculado a la arteria nasal posterior que será útil como recubrimiento de la pared posterior del seno.

1.2. El tiempo sellar se lleva a cabo:

• Eliminado el tabique interesfenoidal (y otros accesorios), se diseca la mucosa que recubre la pared posterior del esfenoides, procurando dejar un colgajo de pedículo inferior para, al final del procedimiento, recubrir el defecto creado en la silla turca.
• Es fundamental la localización e las dos protuberancias carotídeas y de la situación del relieve del tuberculum sellae y del clivus para tener, en todo momento, situado el centro del campo quirúrgico.
• La apertura de la silla turca se realiza en su parte central con fresa o escoplo y, localizada la duramadre, se amplía la apertura con pinzas de Smith-Kerrison. La amplitud de la ventana dependerá del tamaño a extirpar, en general los límites son: el planun esfenoidal como límite superior, el clivus como inferior y los límites externos lo constituyen ambas carótidas. Se incide la duramadre hipofisaria y se diseca el tumor con microtijeras y aspiración o cucharilla. Puede producirse un sangrado venoso difuso, procedente de los senos perisellares, especialmente en los microadenomas, que puede controlarse con cauterio bipolar o surgicel. En el caso de macroadenomas, su extirpación debe iniciarse por la parte inferior extendiendola lateralmente hacia ambos senos cavernosos 
• Reconstrucción: En los pequeños microadenomas no es preciso ningún tipo de reconstrucción. Si se ha producido una dehiscencia del diafragma sellar con salida de LCR, se procederá a una reparación con fascia lata o aponeurosis abdominal, grasa abdominal y cola de fibrina. En los casos en que no ha habido tal lesión, se cierra el defecto sellar con grasa abdominal y mucoperiostio septal, especialmente si se ha creado previamente un colgajo pediculado.

2. Tratamiento Farmacológico

La actividad secretora de las células hipofisarias tumorales no escapa por completo a los controles fisiológicos de regulación.

Esta observación establece la sensibilidad y la justificación terapéutica de la manipulación farmacológica de estos mecanismos reguladores como forma de tratamiento médico de los adenomas hipofisarios.

Dos son las clases de medicamentos que han surgido como tratamientos primarios o coadyudantes en los tumores hipofisarios: los agonistas de la dopamina y los análogos de la somatostatina.

El agonista de la dopamina prototípico y más utilizado es la bromocriptina, que ejerce sus efectos clínicos amplificando las vías dopaminérgicas inhibidoras hipotalámico-hipofisarias existentes. La dopamina es el inhibidor fisiológico natural de la secreción de prolactina. Al saturar los receptores de dopamina en la superficie de las células tumorales, la bromocriptina inhibe eficazmente la secreción de prolactina. Esta capacidad para normalizar los niveles de prolactina y reducir así el tamaño del tumor ha hecho de ella una alternativa eficaz al tratamiento quirúrgico de muchos prolactinomas. La bromocriptina reduce también eficazmente, aunque en menor grado, los niveles de GH en los tumores que producen acromegalia.

Con el descubrimiento de que la somatostatina inhibe fisiológicamente la secreción de GH, pudieron demostrarse las posibilidades terapéuticas de este agente en el tratamiento de los tumores secretores de GH. Los análogos de la somatostatina, que son biológicamente más estables que la hormona natural, desempeñan un papel cada vez más amplio en el tratamiento de los tumores asociados a acromegalia.

Aunque se ha demostrado que los análogos de la somatostatina reducen los niveles de GH y que en algunos casos producen una disminución del tamaño del tumor, la constancia y duración de la respuesta son imprevisibles. En consecuencia, por el momento no se considera que los análogos de la somatostatina sean una alternativa de largo plazo al tratamiento quirúrgico. En la actualidad, se los considera principalmente como una útil terapéutica coadyudante reservada para los pacientes con enfermedad postoperatoria persistente o recidivante.

3. Radioterapia

La radioterapia ha desempeñado tradicionalmente un importante papel coadyuvante en el tratamiento postoperatorio de los tumores hipofisarios. Sin embargo, con el aumento de la eficacia de la cirugía y la mayor disponibilidad de tratamientos médicos coadyuvantes, se hace cada vez más difícil definir con precisión el lugar de la radiación en el tratamiento actual de los tumores hipofisarios.

El objetivo de la radioterapia consiste en prevenir la progresión o la recidiva del crecimiento tumoral. Probablemente la indicación más clara de la radioterapia sea la persistencia o recidiva, después de la cirugía, de un estado de hipersecreción rebelde al tratamiento médico. En los grandes adenomas hipofisarios no funcionantes también puede considerarse la posibilidad de la radioterapia en casos de tumores invasores o de extirpación incompleta.

4. Conducta conservadora

Existen algunos adenomas de hipófisis no funcionantes que no producen síntomas ni alteraciones en los exámenes hormonales u oftalmológicos. En general, se descubren incidentalmente al estudiarse el cerebro por otros motivos. Muchos de estos adenomas pueden permanecer estables durante largo tiempo y la simple observación mediante controles periódicos es la conducta a seguir.

El tratamiento quirúrgico es la técnica de elección en macroadenomas hipofisarios o tumores secretores (salvo prolactinomas). No obstante, debido a la extensión supra o paraselar, la intervención no siempre es curativa, persistiendo restos tumorales que pueden aumentar de tamaño a lo largo del seguimiento.

El tratamiento quirúrgico consigue unos índices de remisión del 70-80% en pacientes con enfermedad de Cushing, del 80-90% en pacientes con microadenomas productores de GH y en el 50% de los macroadenomas, 85-89% en microprolactinomas y 66-93% en tumores hipofisarios no funcionantes. En el caso de los prolactinomas la cirugía se debe considerar cuando el paciente presente resistencia al tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos o mujeres con prolactinomas > 3 cm que deseen gestación.

Tras la cirugía, la semiología neurológica como la cefalea y la alteración visual mejora en el 75% de los casos, fundamentalmente en los primeros días. En contraste con la mejoría visual, la función hipofisaria no suele recuperarse. En un estudio de 51 pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes, el 15% presentaban función hipofisaria normal prequirúrgica (siendo los déficits más frecuentes los de hormona de crecimiento y gonadotrofinas) y tras la cirugía solamente el 11% mantenían una función normal. Otros estudios han encontrado resultados similares con recuperación hormonal tras cirugía en menos del 20% de los pacientes.                                              

Por otra parte, la cirugía transesfenoidal repetida para tratar recurrencias o restos tumorales tiene resultados variables. Se ha demostrado que si bien los defectos visuales mejoraban en el 57% de los pacientes reintervenidos, permanecían restos tumorales en el 75% y recidivaban el 15% de los pacientes.

Respecto al tratamiento radioterápico, en macroadenomas, la alta recurrencia tras las craneotomías iniciales en series antiguas (35–75%), condujo a la recomendación de radioterapia convencional posquirúrgica sistemática. La indicación se apoyaba en las excelentes tasas de control del crecimiento tumoral a los 15 años (93% con ella vs. 33% sin ella). Sin embargo la frecuencia de efectos secundarios a largo plazo ha reducido su uso indiscriminado. Con el desarrollo de la cirugía transesfenoidal, se comprobó que este procedimiento puede ser curativo en muchos casos y que, incluso cuando ocurre recrecimiento del tumor residual, la radioterapia sigue siendo efectiva para estabilizar o inducir regresión, sin que la demora tenga efecto deletéreo sobre el pronóstico, por lo que se utiliza frecuentemente el procedimiento de observar y esperar. En los casos de pequeños restos intraselares (<1cm), que no estén cerca de zonas en donde el crecimiento pueda causar clínica rápidamente (ej: quiasma óptico), la radioterapia puede reservarse a los casos en que exista crecimiento de la lesión. Con estas restricciones más estrictas para la radioterapia, muchos pacientes no se exponen a sus efectos a largo plazo y, si se precisa por recidiva, se demoran varios años los posibles efectos secundarios. Una indicación clara de radioterapia posquirúrgica en adenomas hipofisarios no funcionantes es el paciente con grandes restos residuales y panhipopituitarismo.

El control tumoral en caso de recurrencias, con resecciones quirúrgicas repetidas e irradiación postoperatoria ha sido del 80–90% de los casos a los 15 años, lo cual permite que la radioterapia no se administre de forma rutinaria y pueda reservarse para posibles futuras recurrencias.

La cirugía transesfenoidal en los tumores hipofisarios tiene un riesgo de mortalidad del 0.9%, siendo la complicación más frecuente el hipopituitarismo (19.4%), seguido de la aparición de diabetes insípida en el 17.8% de los casos. Otras complicaciones incluyen sinusitis (8.5%), fístula de líquido cefalorraquídeo (3.9%), hemorragia (2.9%), y pérdida de visión (1.8%). Estas complicaciones se relacionan de forma inversa con la experiencia del neurocirujano. Pese a la seguridad de la resección quirúrgica, la proximidad del adenoma a los nervios ópticos y senos cavernosos hace difícil en muchos casos la resección completa. Técnicas como la RMN intraoperatoria son capaces de detectar tumor residual permitiendo extender la cirugía hasta conseguir una resección completa en el 58-82%. 

Las complicaciones de la radioterapia hipofisaria consisten en un panhipopituitarismo tardío, alteraciones cognoscitivas, radionecrosis del nervio óptico o del lóbulo temporal y la posibilidad de desarrollo de tumores inducidos por la radiación. Los adelantos conceptuales y técnicos en cuanto a administración de la radioterapia han reducido al mínimo la frecuencia de muchas de estas complicaciones. No obstante, panhipopituitarismo tardío sigue siendo un problema importante.

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