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El absceso cervical consiste en la formación de una colección de líquido purulento dentro de alguno de los espacios existentes en la región del cuello. Su origen está en un proceso infeccioso e inicialmente posee una fase de celulitis.

En ocasiones los abscesos pueden no ser muy evidentes en la exploración y son diagnosticados mediante imagen solicitada tras una sospecha clínica.

Estos abscesos quedan delimitados por las diferentes hojas de las fascias cervicales dentro de los espacios cervicales. Los espacios cervicales profundos los podemos clasificar en:

1. Espacios que abarcan la totalidad del cuello:

1.1 Espacio medial o retrofaríngeo, con tres espacios:

Espacio retrovisceral: entre la capa visceral de la fascia cervical media y la lámina alar. Se extiende desde la base del cráneo hasta la bifurcación traqueal y contiene los ganglios retrofaríngeos.
Espacio peligroso: entre la lámina alar y la prevertebral. Se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino posterior.
Espacio prevertebral: entre la lámina prevertebral y el ligamento longitudinal anterior de la columna. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix.

1.2 Espacio lateral o vascular:

Envuelto por la aponeurosis vasculonerviosa y donde se encuentran la carótida, la vena yugular y el nervio vago, cada uno envuelto en su vaina. Se extiende desde la base del cráneo hasta el tórax.

2. Espacios suprahioideos:

2.1 Espacios mandibulares:

Espacio submandibular: entre el músculo milohioideo y la piel.
Espacio submentoniano: entre los vientres anteriores del digástrico, el milohioideo, el hioides y la piel.
Espacio sublingual: entre el milohioideo, la mucosa del suelo de la boca, la cara interna de la mandíbula y la musculatura intrínseca de la lengua.
Espacio mandibular: es un espacio virtual subperióstico donde se alojan inicialmente los abscesos de origen dentario.

2.2 Espacio masticatorio:

Contiene los músculo masetero, pterigoideo medial y lateral, el tendón de inserción del músculo temporal y vasos y nervios dentarios inferiores.

2.3 Espacio parafaríngeo:

Es una pirámide invertida con su vértice inferior en el hioides y su base superior en la base del cráneo. El límite anterior es el rafe pterigomandibular y el posterior, la fascia prevertebral. Medialmente se localiza el constrictor superior de la faringe y externamente la porción profunda de la parótida, el músculo pterigoideo medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Se subdivide en:

Porción preestílea: con grasa, ganglios linfáticos y la arteria maxilar interna con sus ramas
Porción retroestílea: con la arteria carótida interna, vena yugular, cadena simpática cervical y los pares craneales bajos (IX, X, XI y XII).

2.3 Espacio periamigdalino:

Entre la cápsula amigdalina y el constrictor superior de la faringe.

2.4 Espacio parotídeo:

Engloba a la parótida y las estructuras contenidas dentro de ella.

3. Espacios infrahioideos:

Donde se localiza el espacio pretraqueal o visceral anterior. Contiene la laringe, la tráquea, el esófago y la glándula tiroides.

Etiología

Los abscesos cervicales generalmente provienen de focos sépticos localizados en piezas dentarias, amígdalas, glándula parótida, ganglios cervicales, oído o senos paranasales. También pueden tener su origen en traumatismos, infecciones que progresan desde la piel, cirugía de la vía aerodigestiva superior, patología de glándulas salivales o punciones endovenosas.

Habitualmente son polimicrobianos.

Gérmenes implicados:

Más frecuentes: Streptococcus (viridans y beta-hemolítico), Staphylococcus
Si es complicación de infección faringoamigdalar en niños: S. pneumoniae, Haemophilus
Foco dentario: anaerobios
Inmunodeprimidos: Gram negativos y hongos.
Diabéticos: frecuente Klebsiella.
Usuarios de drogas por vía parenteral: S. aureus resistente a meticilina (SAMR

Epidemiología

No existen estadísticas globales de esta patología, aunque en la época postantibiótica su número ha disminuido mucho. Las malas condiciones sociales y sanitarias favorecen la aparición de estos abscesos, así como los periodos de mayor incidencia de patologías infecciosas de la vía aérea superior. Existen poblaciones de riesgo como pueden ser los pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, con mal estado dentario o adictos a drogas por vía parenteral.

Clínica

ABSCESO RETROFARÍNGEO

Más frecuente en niños menores de 5 años. Foco frecuente: adenitis supurada (complicación de una infección de vías respiratorias altas). Muy frecuentemente se extienden hasta el espacio parafaríngeo. Potencial complicación: extensión a mediastino posterior a través de espacio peligroso. Clínica:

Odinodisfagia + fiebre + voz gangosa /en patata caliente

Rigidez cervical con tendencia a la flexión hacia el lado afectado

Posible compromiso respiratorio

Diagnóstico: En la fibroscopia existe un abombamiento de la pared faríngea posterior, generalmente más marcada en un lado que en otro. Si no hay disponibilidad de TAC o RMN: radiografía lateral de cuello donde se observa un engrosamiento del espacio retrofaríngeo mayor a 7mm a nivel de C2.

ABSCESO PARAFARÍNGEO

El foco suele ser una infección amigdalar o dentaria. Ocasionalmente como complicación de una mastoiditis (absceso de Bezold).

Clínica:

Odinofagia variable
Fiebre
Trismus (inflamación del músculo pterigoideo interno)
Posible complicación: síndrome de Lemierre (leer más en “Complicaciones”)

Diagnóstico: En la fibroscopia, medialización de la pared faríngea. TAC con contraste

INFECCIONES DEL ESPACIO MANDIBULAR

Relacionadas con infecciones de origen odontógeno. Ocasionalmente como complicación de una sialoadenitis submaxilar o sublingual.

Clínica:

Dolor e inflamación del suelo de la boca y región submaxilar
Puede o no existir trismus
Posible compromiso ventilatorio

INFECCIONES DEL ESPACIO PRETRAQUEAL

Causa generalmente iatrogénica; manipulación quirúrgica a nivel torácico o cervical anterior. Alto riesgo de afectación mediastínica.

Clínica:

Disfonía
Disnea
Odinodisfagia
Septicemia
Crepitación subcutánea: indica una perforación
Diagnóstico: TAC con contraste

Diagnóstico / Pruebas

Exploración física: Pueden no ser muy evidentes clínicamente. Sospechar ante un paciente con:

Odinofagia intensa, fiebre, disnea, disfagia, estridor o voz gangosa.

Asimetrías en orofaringe o desplazamiento de la úvula.

Trismus por diseminación de la inflamación a espacio parafaríngeo, masetero o pterigoideo.

Tortícolis

Abombamiento de alguna pared faríngea en la fibroscopia .

Siempre es necesario evaluar vía aérea superior (primera causa de mortalidad en abscesos cervicales profundos)

Palpación cervical: puede detectar empastamientos dolorosos en la zona, áreas fluctuantes y crepitación (en caso de perforación de vía aérea o microorganismos productores de gas)

Prueba de imagen: TC con contraste (colección hipodensa con realce periférico)

Analítica: leucocitosis con desviación izquierda

Hemocultivos: sólo necesarios si signos de septicemia

Cultivo microbiológico: si se obtiene material purulento mediante drenaje. Especialmente valioso en niños menores a dos años, infecciones nosocomiales e inmunodeprimidos.

Tratamiento

Asegurar la vía aérea

Soporte nutricional e hidratación

Antiinflamatorios y analgésicos

Corticoterapia IV: 1 mg/kg/ 24 h de metilprednisolona o dosis equivalentes de otro fármaco.

Antibioterapia a dosis plenas. IV hasta 24-48 horas después de mejoría clínica o radiológica. Después continuar 7-14 días vía oral. Iniciar tratamiento empírico con: Amoxicilina-clavulánico IV o Penicilina G + (Metronidazol o Clindamicina) cubriendo productores de β-lactamasas y anaerobios. En alergia a betalactámicos: aminoglucósidos. En casos de S. aureus resistente a penicilinas: vancomicina, teicoplanina o cloxacilina + gentamicina. Otros: ampicilina sulbactam

Hemograma: el descenso de la leucocitosis ayuda a evaluar la respuesta al tratamiento.

Considerar drenaje quirúrgico si existe compromiso de la vía aérea superior, existe un nivel hidroaéreo en la colección (organismos productores de gas), no hay mejoría (clínica o radiológica) en 48-72 horas, un absceso mayor de 3cm o absceso que ocupa más de uno de los espacios cervicales

El drenaje quirúrgico habitualmente se realiza por cervicotomía

El absceso retrofaríngeo localizado en la orofaringe puede drenarse transoralmente

El absceso sublingual puede realizarse drenaje intraoral

En los de origen odontógeno se debe tratar el foco dentario

Complicaciones

Síndrome de Lemierre: tromboflebitis supurada de la vena yugular interna. Generalmente por Fusobacterium (anaerobios gramnegativos). Complicación rara y potencialmente letal, generalmente derivada de un absceso parafaríngeo. Fiebre, trismus, edema cervical y cordón indurado en la región afectada. Radiografía de tórax: puede visualizar émbolos sépticos como infiltrado nodular bilateral. TC con CIV: defecto de repleción de sistema yugular interno. Tratamiento: antibióticos resistentes a β– lactamasas IV +/- heparina. Cirugía: excisión de la vena yugular interna si no hay respuesta a medicación IV.
Trombosis del seno cavernoso: Potencialmente letal con mortalidad del 30-40%. Diseminación retrógrada de infección a través de las venas oftálmicas (carecen de válvulas) desde arcada dentaria superior, senos paranasales, parótida o tejidos blandos faciales. Fiebre, letargia, dolor ocular, hipomotilidad ocular, proptosis y midriasis. Reflejo fotomotor abolido / enlentecido. Diagnóstico: RM con gadolinio. Realce dural en seno cavernoso. Tratamiento: soporte vital, antibióticos de amplio espectro IV y anticoagulación.
Rotura o pseudoaneurisma de la carótida. Raro, por diseminación desde espacio parafaríngeo o retrofaríngeo. Masa cervical pulsátil, síndrome de Horner (ptosis, anhidrosis, miosis y enoftalmos), parálisis de pares craneales del IX al XII, hematoma / equimosis cervical o sangrado oral / nasal. Tratamiento: cirugía inmediata: ligadura de la carótida.
Angina de Ludwig: celulitis gangrenosa de rápida evolución. Se origina en el espacio sublingual y se extiende a los espacios submaxilar y submentoniano. Potencialmente letal (riesgo alto de obstrucción vía aérea superior). Fiebre elevada, odinodisfagia, lengua dolorida, edematosa e inmóvil que ocupa toda la cavidad oral. TC con CIV: no se ven colecciones purulentas definidas. Tratamiento: necesario drenaje para evitar colapso vía aérea: incisión con bilateral del suelo de la boca con drenaje a través del milohioideo. No se encuentra pus, sino material maloliento, serosanguinolento y marronáceo.
Fascitis necrotizante: origen frecuentemente odontógeno (flora mixta). Más frecuente en >60 años e inmunodeprimidos (DM). Mortalidad del 20-30% en pacientes tratados. Edema cervical parcheado y piel de naranja por obstrucción de linfáticos cutáneos +/- crepitación subcutánea. TC con CIV: áreas hipodensas extensas y mal delimitadas con realce periférico (necrosis por licuefacción). >50% presentan niveles hidroaéreos. Tratamiento: soporte vital, antibióticos de amplio espectro IV y cirugía. Cirugía: desbridamiento de tejido necrotizado hasta conseguir sangrado satisfactorio de tejido sano, relleno de la cavidad con gasa húmeda y revisión en 48-72 h. No se aprecia absceso habitual, sino colecciones marronáceas, acuosas, de olor fétido, rodeadas de grasa y músculo grisáceos que se desgarran a la mínima presión.

Mediastinitis. Diseminación de infección a través de espacio prevertebral / retrofaríngeo hasta el mediastino superior. Mortalidad 30-40%. Factores de riesgo: < 2 años de edad, espacio retrofaríngeo afectado o SAMR. Clínica: Edema cervical difuso, disnea, dolor pleurítico, taquicardia. Radiografía torácica: mediastino aumentado de tamaño. TC con CIV: colección con niveles hidroaéreos o grasa mediastínica infiltrada y estriada. Tratamiento: antibióticos de amplio espectro IV. Drenaje: si el absceso está limitado a mediastino anterosuperior (por encima de la carina): drenaje transcervical bilateral a través de plano prevertebral. Si el absceso es inferior a la carina o afecta a más de un compartimento mediastínico: toracotomía. Estudios han demostrado mucha menor mortalidad (19% frente a 47%) al realizar toracotomía + cervicotomía bilateral frente a solamente cervicotomía bilateral.

Lecturas Recomendadas

Tendy Chiang, Kavitha K. Prabaker. Deep Neck Infections. En: Melissa A. Scholes, Vijay R. Ramakrishnan. ENT Secrets. 4ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 20-25
James M. Christian, Adam C. Goddard, M. Boyd Gillespie. Deep neck and odontogenic infections. En: Flint, Paul W, Haughey, Bruce H. Cummings Otolaryngology. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. P 164-175.
Amogh Hegde1, Suyash Mohan, Winston Eng Hoe Lim. Infections of the deep neck spaces. Singapore Med J. 2012; 53(5): 305-311.