Una de las distinciones más importantes a realizar en un paciente con dolor cervical es el tipo de dolor: mecánico, neuropático o secundario a otras causas (referido desde el corazón o patología vascular). Caracterizarlo es importante, ya que afecta las decisiones de tratamiento a todo nivel (con medicamentos, inyecciones o procedimientos quirúrgicos). 

El dolor mecánico se refiere al dolor originado en la columna o sus estructuras de soporte, como ligamentos o músculos. Ejemplos comunes de dolor mecánico incluyen el dolor originado desde las articulaciones facetarias, dolor discogénico, y dolor miofacial. El dolor neuropático se refiere al dolor resultante de daño o enfermedad que involucra el sistema nervioso periférico de forma primaria. Generalmente se debe a la irritación mecánica de las raíces nerviosas.

Los ejemplos más comunes de dolor neuropático periférico son síntomas radiculares desde una hernia discal, osteofitos y estenosis espinal. La mielopatía o los síntomas originados por una patología de la médula espinal, es una forma de dolor neuropático central.   

La prevalencia del dolor cervical no está tan bien estudiada como la del dolor lumbar, sin embargo los datos muestran que es menos prevalente (2). Los datos de prevalencia reportada son muy heterogéneos, aún así, la mayoría de los estudios epidemiológicos evidencian una prevalencia anual de entre 15 a 50% (3) (4) (5) (6), con un promedio de 37.2% en el reporte de una revisión sistemática (3). La prevalencia de vida estimada de un episodio significativo de dolor cervical es del 40-70% (7). 

En una encuesta realizada en EEUU, un 5,9% de los encuestados tuvieron dolor cervical la mayoría de los días como mínimo un mes, comparado con un 10,5% con dolor lumbar (8). En otra encuesta finlandesa, se encontró una prevalencia de vida del 71%, con 13,5% de mujeres y un 9,5% de los hombres que presentaban dolor cervical por más de 3 meses (9). En Noruega se vio que un 34,4% del total de encuestados tuvieron dolor cervical durante el año previo y un 13,8% tuvo dolor cervical por más de 6 meses (10). 

Entre un 20 y un 40% de los dolores cervicales agudos se convertirán en dolores cervicales crónicos (11). 

La incidencia de cervicalgia aumenta desde los 18 a 30 años hasta los 55 años aproximadamente. Algunos estudios evidencian que se produce una disminución de la prevalencia después de los 55 años, mientras que otros muestran que se produce una estabilización o un leve aumento (8) (9) (10) (12). La totalidad de los estudios epidemiológicos muestran que las mujeres tienen mayores tasas de dolor cervical que los hombres (8) (9) (10) (12) (13). Se ha asociado el dolor cervical a algunas comorbilidades, como cefalea, dolor lumbar, artralgias y depresión (4) (6). 

Los individuos obesos podrían estar más predispuestos dado que presentan un estado elevado de inflamación sistémica, cambios estructurales deletéreos, estrés mecánico incrementado y fuerzas de reacción del suelo, fuerza muscular disminuida, problemas psicosociales, y discapacidad relacionada con quinesofobia, comparado con personas no obesas (14). 

Se ha visto que el estrés es un predictor débil de dolor cervical (9). 

Se ha observado un riesgo aumentado de síndrome de cuello crónico en trabajadores clericales, servicios, industria y agricultura en comparación con otros profesionales. Esto se evidenció en adultos entre los 30 y 65 años, pero no es estadísticamente significativo en mayores de 65 años (9). Los principales factores asociado con el trabajo son baja satisfacción laboral y una pobre percepción del ambiente laboral (15).

La incidencia de radiculopatía cervical en un estudio fue encontrada en 83.2 de cada 100.000 habitantes(16). 

El daño en la columna cervical es un predictor fuerte de dolor cervical crónico (9). Principalmente ha sido descrito en el latigazo cervical, donde un 20 a 40% de los pacientes evolucionaron hacia un dolor cervical crónico (11). 

Factores de riesgo únicos para dolor cervical incluyen traumatismo (traumatismo cerebral y daño por latigazo) y lesiones deportivas. El impacto físico, psicológico y socioeconómico del dolor cervical está subestimado. De acuerdo a un estudio del 2010 sobre la carga global de enfermedad, el dolor cervical representa la cuarta causa en importancia de años perdidos por discapacidad, detrás del dolor lumbar, depresión y las artralgias (1). 

Palabras clave: prevalencia, prevalencia de vida, incidencia, comorbilidades, obesidad, radiculopatía cervical, latigazo cervical, dolor cervical crónico, impacto epidemiológico, discapacidad. 

Existen varias herramientas que han sido creadas para distinguir dolor neuropático de nociceptivo o dolor mecánico, siendo 2 de los más comunes el cuestionario “painDETECT” y la escala de dolor “S-LANSS” (Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) (17) (18). 

De acuerdo a su duración, el dolor cervical puede ser clasificado en: agudo si dura <6 semanas, subagudo si dura entre >6 semanas y <3 meses ó crónico si es >3 meses. Se considera que la duración es el mejor predictor de resultado. Los dolores de corta duración se han asociado a mejor pronóstico que los de larga duración (19) (20) (21). 

Curso natural del dolor cervical 

La mayoría de los casos de dolor cervical de <6 meses duración se resolverán en gran medida dentro de 2 meses, sin embargo cerca del 50% de los pacientes continuará teniendo cierto dolor o recurrencias frecuentes después de 1 año de su debut (22) (23). 

Factores asociados con un peor pronóstico incluyen sexo femenino, edad avanzada, patología psicosocial asociada y síntomas radiculares (22) (23) (24) (25) (26). 

Un estudio epidemiológico retrospectivo realizado en pacientes con dolor radicular en la Clínica Mayo, encontró que la recurrencia fue de un 31.7% con un promedio de seguimiento de 5.9 años, el 90.5% de los pacientes experimentaron ausencia de dolor o dolor leve (27). 

Se ha asociado a los puntajes más altos en los cuestionarios de dolor y los síntomas radiculares, con cronicidad y pobre resultado, similar a lo que ocurre con el dolor lumbar (28) (29) (30) (31), esto sugiere que factores subjetivos y objetivos juegan un rol en el pronóstico. 

Se ha observado que la mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimentó un alivio de los síntomas con o sin tratamiento, lo que es consistente con los resultados de pequeños estudios que revelaron reabsorción de entre el 40 y 76% de las herniaciones cervicales (32) (33). 

La mielopatía cervical involucra patología de la médula cervical espinal debido a traumatismo (daño medular espinal) o inflamación (mielitis), lo que resulta en signos motores altos. 
 

Evaluación del dolor cervical 

Anamnesis 

Una anamnesis exhaustiva puede dar importantes claves respecto a la etiología y ayudar a diferenciar el dolor cervical primario del dolor de hombro, síndrome de opérculo torácico, plexopatía braquial, dolor de extremidad superior, patología vascular y dolor referido desde una víscera torácica (corazón, pulmones) .

El dolor neuropático (herniación de un disco o estenosis) típicamente se manifiesta como un disparo, electricidad o una puñalada, mientras que el dolor mecánico es más frecuentemente descrito como palpitante o sordo (17) (18). El dolor neuropático casi siempre se caracteriza por irradiación a una o las dos extremidades, usualmente en una distribución uni o multidermatomal. Las raíces nerviosas más comúnmente afectadas son C7 y C6, por lo que los síntomas usualmente se irradian al dedo del medio o los 2 primeros de la mano, respectivamente (27). 

El dolor mecánico originado desde el nivel medio de las articulaciones facetarias, discos (C5 y C6) o incluso músculos podrían también en ocasiones extenderse a la parte superior del brazo, pero los patrones referidos tienden a no ser dermatómicos y más variables (34) (35) (36). En el dolor originado en la articulación atlantoaxial, atlantooccipital, las articulaciones facetarias superiores o los discos, la irradiación es frecuentemente occipital (37). 

Existen síntomas y signos asociados que pueden ayudar a distinguir dolor neuropático de no neuropático. El dolor neuropático se encuentra con frecuencia acompañado de entumecimiento, parestesias o disestesias. Los síntomas sensoriales son poco usuales en pacientes con dolor cervical no neuropático, y cuando se producen tienden a ser no dermatómicos. Cuando se producen síntomas neurológicos confirmados en pacientes con pruebas de imagen normales, debe hacer buscar otras fuentes de dolor neuropático, como plexopatía braquial o síndrome de túnel carpiano o cubital. 

El dolor mecánico de cualquier origen, está característicamente asociado con un dolor basal de baja intensidad, que tiende a empeorar con la actividad, mientras que el dolor neuropático está asociado con ataques impredecibles de exacerbaciones más intensas. El dolor que aumenta cuando se gira o dobla la cabeza al mismo lado de la fuente del dolor puede indicar dolor radicular o facetario, mientras que el dolor que empeora con el giro contralateral de la cabeza podría sugerir un origen miofacial. Dado que la causa mayor de dolor facetario es la artritis, los pacientes frecuentemente se quejan de rigidez matutina. Debido a la reducción del área del canal espinal, el dolor de brazo agravado por la extensión cervical es consistente con la estenosis espinal, en contraste, el dolor que empeora con la flexión hacia delante frecuentemente traduce un origen discogénico. 

El signo de alivio de abducción es muy útil para distinguir el dolor radicular. En este, la abducción del brazo ipsilateral sobre la cabeza puede aliviar los síntomas (38). Otros tipos de dolor normalmente empeoran con la abducción del hombro. 

El síndrome de opérculo torácico, condición causada por la compresión de las estructuras neurovasculares pasando a través de la entrada torácica, una patología frecuentemente olvidada como origen de dolor cervical. En la mayoría de los casos genera dolor neurogénico (95% de los casos), venoso y/o arterial. Clásicamente es unilateral, afecta más frecuentemente a mujeres y con un pico de prevalencia en la cuarta década de la vida. Aproximadamente el 50% de los casos es precedido de traumatismo o estrés repetitivo. El dóppler es útil, pero tiene baja sensibilidad para el dolor de tipo neurogénico. Existen varios tests para identificar el síndrome del opérculo torácico, como el test de prueba de esfuerzo elevada del brazo, el test de Adson, y la prueba de sensibilidad a la palpación del triángulo escaleno o la inserción del pectoral menor, aunque ninguno tiene especificidad alta (39). El dolor típicamente se alivia con el reposo o la posición. 

El evento incitante, puede en ocasiones, facilitar la identificación del generador del dolor cervical. El precipitante más común de dolor cervical es el latigazo, ocurre cuando el cuello y la cabeza continúan tambaleándose una vez que el tronco deja de moverse, lo que resulta en estrés de tipo cizallamiento que involucra los discos y articulaciones facetarias que conectan las vértebras adyacentes. 

Entre el 30 y 60% de los pacientes con lesión por latigazo tienen predominantemente dolor articular facetario (40) (41) (42).

Examen físico

Es importante la identificación de anomalías de la marcha, que pueden traducir daño de la médula espinal (mielopatía o siringomielia) o cerebral. Por ejemplo, un lipoma espinal podría indicar espina bífida o anomalías de la médula espinal; un cuerpo vertebral prominente y palpable puede significar espondilolistesis. 

También se debe valorar la apariencia general para identificar expresiones faciales o comportamiento que indique dolor. Si es que un paciente reporta dolor severo en ausencia de un comportamiento relacionado con el dolor, debería ser valorado para buscar signos de dolor no orgánico. 

La presencia de flexión lateral, hacia delante o rotacional, es sugestivo de tortícolis. Una atrofia muscular, aleteo o caída del hombro podría ser observado en radiculopatía, plexopatía braquial o atrapamiento nervioso. Se debe distinguir la debilidad neurológica real de la inducida por dolor. 

 La pérdida de masa muscular o la asimetría en los reflejos podría ser indicativo de daño nervioso, aunque hasta un 10% de los individuos asintomáticos presenta reflejos ausentes o asimétricos. Se deben, entonces, buscar signos de lesión motora superior. 

El rango de movimiento podría estar limitado en todos los tipos de dolor mecánico, pero ciertos movimientos que aumentan el dolor, podrían entregar pistas para descubrir su origen. Por ejemplo: el dolor del brazo reproducible con la flexión cervical hacia el lado afecto podría indicar estenosis foraminal y/o radiculopatía. 

Maniobras provocadoras podrían ser útiles en identificar fuentes potenciales de dolor neuropático. La abducción del hombro de Spurling, para la radiculopatía cervical, y los test de distracción cervical tienen moderada sensibilidad (50%), pero alta especificidad (>80%) (43) (44). El signo de Hoffman, para la mielopatía cervical, se ha reportado que tiene moderada sensibilidad y especificidad (44) (45).  

Tabla factores de persistencia 

Tabla banderas rojas

En pacientes con sospecha de anormalidades estructurales (escoliosis, espondilolistesis o fracturas), las radiografías simples son generalmente suficientes.

La RM es el test más sensible para detectar alteraciones de los tejidos blandos (discos), pero está caracterizada por un alto grado de anormalidades en individuos asintomáticos.

Las tasas de anormalidades en pacientes sin síntomas varían desde aproximadamente un 60% a los 40 años, hasta más del 80% en los mayores de 60 años, siendo la anormalidad más común la disminución de la intensidad de la señal y las protrusiones discales (46) (47). 

La RM está recomendada para descartar las banderas rojas, en pacientes con déficits neurológicos progresivos o serios, y cuando son referidos para intervenciones quirúrgicas. En pacientes con dolor persistente que no responde a tratamiento conservador se deben considerar las pruebas radiológicas. 

En caso de síntomas equívocos, hallazgos en las pruebas de imágenes o para descartar neuropatía periférica se puede considerar la realización de test electrodiagnósticos. La Asociación Americana de Medicina de Electrodiagnóstico reportó un 50 a 71% de sensibilidad en el diagnóstico de radiculopatía cervical (48), pero un estudio posterior de Ashkan et al (49) encontró que comparado con los estudios neurofisiológicos, la RM estuvo asociada con una alta sensibilidad (93% vs 42%) y un valor predictivo negativo (25% vs 7%) basado en hallazgos operativos. El bloqueo selectivo de raíces nerviosas ha sido usado para identificar raíces nerviosas dolorosas y ha reportado que mejora los resultados quirúrgicos, pero con falta de estudios randomizados (50) (51) (52).

**Tablas de diagnóstico diferencial

Tratamiento conservador 

Se ha encontrado que los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento del cuello y la escápula entregan un alivio a medio plazo del dolor cervical (53) (54) (55). 

Se realizó un estudio randomizado de 206 pacientes con radiculopatía cervical aguda, y se encontró que la terapia física, suplementada con ejercicios en casa y el uso de collar cervical rígido produce mayores reducciones en el dolor cervical y la discapacidad sobre un periodo de 6 semanas que un abordaje mediante “wait and see” (56). No obstante, las revisiones sistemáticas han concluido que los collares cervicales no son más efectivos que las intervenciones simuladas (57). La evidencia más fuerte apoya un efecto modesto para manipulación espinal, comparado con el no tratamiento u otros tratamiento no intervencionistas. 

Existen pocos estudios que hayan evaluado la farmacoterapia para el tratamiento del dolor cervical. Los AINE son beneficiosos para el dolor espinal en general (58), pero no han sido estudiados para el manejo del dolor cervical. Aunque los AINEs se han mostrado más eficaces, dado que presentan más efectos adversos, el Colegio Americano de Reumatología recomienda el paracetamol como tratamiento de primera línea (59). Los AINEs tópicos han probado eficacia en los pacientes con dolor cervical predominantemente mecánico (60). 

En un estudio randomizado se comparó la manipulación espinal, ejercicios caseros y consejos versus farmacoterapia con AINE o paracetamol para el manejo del dolor cervical agudo y subagudo, los grupos de manipulación y ejercicio fueron mejor que el manejo médico durante 12 meses de seguimiento (61). 

En un gran estudio controlado y randomizado que evaluó los relajantes musculares (ciclobenzaprina) para el tratamiento del dolor cervical agudo (>1/3 de los pacientes) o dolor lumbar asociados con espasmos musculares, los autores encontraron que la dosis intermedia (15 mg/d) y la dosis alta (30 mg/d) fueron más efectivas que placebo, pero no se encontró diferencias entre dosis basas (7,5 mg/d) y placebo (62). 

Un estudio doble ciego y cruzado que comparó un antiinflamatorio único con uno asociado a relajante muscular (clormezanona) no encontró beneficio de añadirlo para el tratamiento del dolor lumbar o articular, pero si significativo alivio del dolor y mejora de la calidad del sueño en pacientes con dolor cervical (63). Los relajantes musculares tienden a ser más efectivos para el dolor cervical agudo que para el crónico (64). Las benzodiacepinas deberían ser prescritas cuando otros relajantes musculares han probado ser inefectivos, dado su potencial abuso y menor eficacia comparada con otros relajantes musculares (65). 

El uso de terapias biológicas, incluido la terapia con células madre, y el factor de crecimiento nervioso y los inhibidores de citoquinas han sido o son actualmente estudiados para otras condiciones de dolor cervical crónico, como dolor lumbar, pero todavía tienen que ser críticamente evaluadas para dolor cervical. 

Inyecciones 

Existe evidencia muy contradictoria y poco favorable para el uso de inyecciones en puntos gatillo y de toxina botulínica para el tratamiento del dolor miofacial, de modo que no puede recomendarse su uso (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74). 

En cuanto al tratamiento de la radiculopatía cervical, los resultados de los ensayos clínicos evaluando las inyecciones de corticoides han sido contradictorios, no encontrando diferencias cuando se evalúa grupos de tratamiento con corticoides transforaminales asociados a anestésico local versus anestésico local transforaminal (75) (76) (77) (78). 

En un estudio abierto, randomizado, placebo controlado, que comparó una serie de corticosteroides epidurales e inyecciones con anestésicos locales, Stav et al. reportó un beneficio significativo perdurando 1 año (79). 

En un gran estudio multicéntrico y comparativo, Cohen et al. (80) encontró que el tratamiento combinado con una serie de inyecciones de corticosteroides, sumado a tratamiento conservador con terapia física adyuvante fue superior a cada tratamiento por si solo. 

Una revisión sistemática y un meta-análisis concluyeron que el anestésico tópico epidural y/o solución salina, constituyó un tratamiento efectivo intermedio en eficacia, entre corticosteroides epidurales y verdaderas inyecciones placebo intramusculares (81). 

Se estima que el dolor cervical facetario representa entre el 40 y el 60% del dolor cervical no neuropático (41) (82). La evidencia de la ablación mediante radiofrecuencia de la rama medial del nervio de la articulación facetaria es débilmente positiva. En un pequeño estudio placebo-controlado realizado en 24 pacientes con daño por latigazo, al grupo de tratamiento le fue mejor que al grupo simulado para el alivio del dolor y mejora funcional, con una duración media del beneficio de 9 meses (83). 

Cirugía

Existen pocos estudios randomizados que hayan evaluado el tratamiento quirúrgico para el dolor cervical, y ninguno lo ha hecho para el dolor mecánico. 

En un estudio randomizado comparando la descompresión anterior y la cirugía de fusión, terapia física e inmovilización con collar rígido en 81 pacientes con radiculopatía cervical. Persson et al. (84) (85) encontraron mejores resultados en reducción del dolor (29% para cirugía, 19% para terapia física y 4% para collar cervical) y mejoría en el estiramiento muscular y pérdida sensorial en el grupo quirúrgico más que en los otros grupos de tratamiento. Sin embargo cuando se evaluó a un año de seguimiento, las diferencias favoreciendo la cirugía no fueron muy estadísticamente significativas. Un estudio randomizado más reciente que comparó cirugía y terapia física con terapia física sola para la radiculopatía cervical, encontró que la cirugía fue asociada con mejores resultados a 1 año, pero a 2 años, la diferencia entre grupos fue no muy significativa estadísticamente (86). En un ensayo clínico hecho en 120 pacientes con dolor cervical y/o de brazo secundario a una herniación discal única pequeña, la descompresión del disco con plasma fue encontrada superior al tratamiento conservador para el dolor y función en todo 1 año de seguimiento (el tratamiento conservador había fallado ya en todos los pacientes) (87). 

El único estudio randomizado, de 68 pacientes, que evaluó la cirugía para la mielopatía cervical fue realizado por Kadanka et al. (88) y comparó la terapia quirúrgica con los cuidados conservadores consistentes en inmovilización cervical con un collar blando, AINE, y reposo en cama intermitente. A través de 10 años de seguimiento, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para variables de resultado mayores entre los grupos de tratamiento (88) (89). 

No existen estudios randomizados controlados que comparen las terapias quirúrgicas con las no quirúrgicas para el dolor cervical mecánico asociado a cambios degenerativos comunes, pero estudios extrapolados en la columna lumbar sugieren que menos de un tercio de los pacientes experimentará alivio del dolor clínicamente significativo o mejoría funcional, con resultados menguantes en el tiempo (90) (91).  

Finalmente se concluye que existen pocos estudios randomizados y controlados para guiar el tratamiento del dolor cervical, y las guías del dolor cervical están frecuentemente extrapoladas desde aquellas para otras condiciones. Se necesitan estudios para determinar la eficacia y la efectividad comparativa de todos los tipos de tratamiento, pero particularmente adyuvantes para dolor neuropático y cirugía para el dolor mecánico.

La persistencia de dolor cervical posterior a latigazo y otros tipos de daños tienen consecuencias físicas, psicológicas y económicas sustanciales para los pacientes y la sociedad. Existe actualmente una pobre relación entre los síntomas y las anormalidades en la imagen en los pacientes que continúan experimentando dolor cervical (92). La forma de hallazgo para identificar aquellos individuos con un riesgo aumentado de desarrollar o persistir con dolor y prevenirlo, representa un importante desafío para la comunidad médica.

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