Ante un caso potencial de POD, la ubicación de las adenopatías, nos va a orientar hacia las áreas criticas a evaluar para intentar localizar el primario.

• Cavidad oral: Áreas I, II y III.
• Nasofaringe (EBV +/-): Área V, ganglios de la retrofaringe y menos frecuente en áreas II, III y IV. 
• Orofaringe (HPV +/-): Áreas II, III y IV.
• Laringe hipofaringe: Áreas II, III y IV.
• Parótida: Área IIb por proximidad a la cola de parótida.. 
• Tiroides: Área VI, aunque es posible evidenciar lesiones en cadenas laterales, en fosa supraclavicular y ganglios mediastínicos superiores.
• En caso de evidenciar lesiones en la fosa supraclavicular el origen de estas podría corresponder a pulmón, mama, esófago o tracto genitourinario.  
• En lesiones de la fosa supraclavicular izquierda (Ganglio de Virchow) será importante descartar tumores primarios infra-diafragmáticos. 
• Lesiones primarias de piel (Ca. Epidermoide cutáneo, melanoma, etc). 
• Linfomas. 

El análisis inmunohistoquímico también nos va a ayudar a la hora de orientar el diagnóstico en la búsqueda del primario.

A continuación se exponen algunos marcadores relevantes a la hora de estudiar la etiología de los POD.

Ck = Citoqueratina. 

GCDFP-15 = Gross cystic disease fluid protein 15 (Marcador no especifico que puede sugerir origen en Mama).

PSA = Prostatic specific antigen (Va a sugerir adenocarcinoma primario de prostata, sobre todo en fosa supraclavicular izquierda).

Tiroglobulina, Calcitonina y TTF-1 = Primario de origen tiroideo.

CK-20 = Sugiere adenocarcinoma de origen en tracto nasosinusal, Carcinoma de celulas de Merkel, carcinoma de pequeñas celulas neuroendocrino.

CK 20 negativo/TTF-1 positivo = 83-100% Carcinoma pulmonar de celulas pequeñas.

TTF-1 y B72 = Adenocarcinoma de pulmón. 

Proteina S-100 y HMB-45 = son de utilidad al estudiar neoplasias Spindle Cell (Melanomas, Sarcomas, Rabdomiosarcomas).

La presencia de POD sera más frecuente en hombres (Ratio 4:1), mayores de 40 años, fumadores o con hábito enólico mayor de  70gr/día.

El paciente con un POD potencial suele consultar por la aparición de una masa cervical dolorosa a la palpación, generalmente mayor a 2 cm y que con mayor frecuencia afectara cadenas latero-cervicales o a la fosa supra-clavicular.

Aproximadamente un 14% de pacientes tendran más de un ganglio afecto y un 10% serán bilaterales.

Es importante tener en cuenta que el drenaje linfatico del cuello suele ser predecible, por eso la localización anatomica nos dara pistas a la hora de buscar el primario.

Ademas es importante saber que una adenopatía en cuello va a corresponder a la primera manifestación en el 25% de paciente con cancer de cavidad oral o faringe, el 47% de pacientes con cancer de nasofaringe y el 23% de paciente con carcinoma de tiroides.

• Evaluación del área ORL y del cuero cabelludo. 
• Nasofibrolaringoscopia flexible. 
• Rx. Tórax.
• TC.
• RM.
• PET-TC.
• Punción aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa (6 cilindros) guiadas o no por ecografía. 
• Evaluar presencia Tiroglobulina, calcitonina, de Virus papiloma humano y virus de Epstein Barr en tejido de biopsia. 
• Panendoscopia bajo anestesia general o sedación. 
• Amigdalectomía, biopsias de la vía aéreo digestiva superior y resección submucosa de base de lengua en ganglios positivos de áreas I, II, III y Va.
• Laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia, en ganglios positivos de áreas IV y V.

El tratamiento de este tipo de tumores aún hoy en día continua siendo heterogeneo al comparar las estrategias aplicadas por distintos centros.

De acuerdo a las recomendaciones de la guia NCCN (Mayo - 2017).

NCNN protocols

La supervivencia en estos tumores va a depender del estadio clínico inicial, la presencia o no de extensión extracapsular y de la presencia de enfermedad residual o recurrencia despues del tratamiento.

Tambien se consideran la edad menor a 70 años y el estatus HPV + como factores asociados a una mayor superviviencia. 

La supervivencia a 5 años de pacientes tratados por POD oscilara entre un 22% y un 89% según datos recogidos en distintas series.

Sin embargo, va a resultar imprescindible durante el seguimiento, realizar una exploración fisica exaustiva en busqueda del primario, el cual puede dar la cara incluso años despues del tratamiento de la adenopatía.

Las complicaciones estaran asociadas al tratamiento elegido en cada caso, bien sea las complicaciones propias de la RT, QT/RT o de la cirugía.

1. Versión 2.2017, 05/08/17. National Comprehensive Cancer Network Guideline for Head and Neck Cancer centers, INC. 2017.
2. Chernock RD, Lewis JS. Approach to metastatic carcinoma of unknown primary in the head and neck: squamous cell carcinoma and beyond. Head Neck Pathol. 2015 Mar;9(1):6-15.
3. Axelsson L, Nyman J, Haugen-Cange H, Bove M, Johansson L, De Lara S, et al. Prognostic factors for head and neck cancer of unknown primary including the impact of human papilloma virus infection. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Jun 10;46(1):45.