Traumatismo laríngeo:

La laringe esta protegida por un esqueleto óseo inferior, superior y posterior formado por el esternón, la mandíbula y la columna cervical respectivamente. Lateralmente la protegen los músculos esternocleidomastoideos. La parte anterior es la más expuesta en caso de traumatismo, aunque hay la musculatura prelaríngea. El hecho de ser un órgano suspendido y móvil le confiere también protección en caso de traumatismo. A partir de la tercera década de la vida el cartílago se calcifica aumentando el riesgo de lesión. 

En España la mayoría de traumatismos laríngeos son externos, cerrados y secundarios a accidentes de tráfico, mientras que en otros países con fácil acceso a armas, gran parte de ellos son externos abiertos. 

Traumatismo esofágico: 

El traumatismo esofágico externo suele asociarse a traumatismos de otras partes o a fracturas laríngeas que lesionan de forma secundaria el esófago y raramente se presenta de forma aislada. El traumatismo esofágico interno suele ser yatrógeno en caso de intubación traumática o durante una esofagoscopia o secundario a la ingesta de cuerpos extraños/cáusticos. 

Quemaduras cérvico-faciales: 

La gravedad de la lesión por quemadura dependerá de la intensidad y la duración de la exposición. 

Las quemaduras de grado I son superficiales y no afectan más allá de la epidermis, clínicamente se manifiestan con dolor y eritema por lo que suelen regenerar sin dejar cicatriz. Las de segundo grado son parciales, se extienden hasta la epidermis y se manifiestan con dolor eritema y ampollas, suelen curar con retracción. 

Las quemaduras de tercer grado implican la destrucción total de epidermis, dermis y estructuras circundantes, vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. El aspecto es de lesión grisácea sin ampolla e indolora puesto que se han lesionado las terminaciones nerviosas. Las quemaduras de tercer grado cicatrizan con retracción y amputación. 

Las lesiones de cuarto grado son aquellas que afectan estructuras más profundas como músculo y hueso. Debemos tener en cuenta que los pacientes con quemaduras cérvico-faciales frecuentemente asociarán lesiones mucosas por inhalación. 

Traumatismo laríngeo

La incidencia es baja, afectando a 1 de cada 137.000 adultos aproximadamente. La incidencia se incrementa con la edad, puesto que la laringe presenta calcificaciones que facilitan la fractura.

La incidencia en niños es menor puesto que la laringe está protegida por la mandíbula debido a su localización más alta. Los traumatismos laríngeos suelen asociarse a otras lesiones de la esfera maxilofacial, intracraneal, de columna cervical, torácicas y de base de cráneo. 

Traumatismo esofágico

La incidencia de traumatismo esofágico de forma aislada es muy baja pero puede ocurrir en aquellos pacientes que asocian lesiones múltiples. Un 14% de los pacientes que presentan traumatismo laríngeo y un 6.5% de los pacientes que presentan traumatismo cervical penetrante asocian un traumatismo esofágico. 

Quemaduras cérvico-faciales

Las quemaduras cérvico-faciales afectan predominantemente a gente joven y raramente se localizan únicamente a nivel facial. Es frecuente que asocien lesiones en otros territorios, siendo lo más frecuentes la afectación de tronco y extremidades superiores.

La principal causa de muerte de este subgrupo de pacientes son las lesiones por inhalación, que pueden llegar a ser muy graves puesto que la mucosa de la vía aérea absorbe la mayor parte del daño térmico durante la inspiración. La ausencia de lesiones cutáneas no descarta la presencia de lesiones por inhalación. 

Traumatismo laríngeo

Los traumatismos laríngeos se manifiestan con un amplio espectro de síntomas, los más frecuentes son la disfonía, la disfagia, el dolor, la disnea y la hemoptisis. También es frecuente encontrar equimosis cutánea y enfisema subcutáneo. El tipo de estridor nos determinará el nivel de la lesión. Un estridor inspiratorio es sugestivo de una obstrucción supraglótica por edema o hematoma, un estridor espiratorio suele ser secundario a una lesión a nivel subglótico o traqueal y finalmente un estridor bifásico se relaciona con una lesión a nivel glótico. 

Traumatismo esofágico

Los traumatismos esofágicos suelen presentarse con odinofagia, disfagia y clínica aspirativa. En caso de pasar desapercibidos pueden debutar como una mediastinitis o una sepsis generalizada .

Quemaduras cervicofaciales

En función de la gravedad de la lesión se manifestarán con dolor, eritema, y/o ampollas. En las quemaduras de tercer o cuarto grado se evidenciarán lesiones grisáceas e indoloras. Las lesiones por inhalación se manifestarán con edema, eritema y úlceras a nivel de mucosas que puede asociar disnea. 

Traumatismo laríngeo

Valoración inicial:

1. Valorar constantes vitales, inspección externa para descartar heridas penetrantes, equimosis cutánea, crepitación cutánea y cambios evidentes en la anatomía. 
2. Inspección con endoscopio flexible en búsqueda de laceraciones y hematomas mucosos, alteraciones de la movilidad laríngea con la deglución y la fonación, y comprobar que la laringe se mantiene simétrica.
3. Realizar un estudio de imagen, fundamentalmente TC, en todos aquellos pacientes con vía aérea asegurada que presentan algún tipo de obstrucción respiratoria o en los que durante la exploración endoscópica se ha objetivado alguna lesión sugestiva de fractura. El TC será útil para el diagnóstico y para planificar el tratamiento. 

Clasificación de los traumatismos laríngeos (según la Clasificación de Schaefer-Fuhrman): 

• Grupo 1: hematomas laríngeos menores o laceraciones sin fractura detectable
• Grupo 2: Edema, hematoma, desgarro mucoso menor sin exposición de cartílago, con variable afectación de la vía aérea. 
• Grupo 3: edema masivo, desgarro mucoso amplio, cartílago expuesto, fracturas desplazadas, inmovilidad de cuerda vocal. 
• Grupo 4: Igual al grupo 3, pero más severo el desgarro de la zona anterior de la laringe, fracturas inestables, dos o más líneas de fractura, lesiones mucosa severas. 
• Grupo 5: Separación laringotraqueal completa. Traumatismo esofágico Para realizar el diagnóstico se debe realizar una radiografía de cuello y tórax que pueden poner de manifiesto un neumomediastino, neumotórax o enfisema cervical. 

En caso de dudas de lesión esofágica se realizará una endoscopia digestiva alta o un estudio de deglución. 

Quemaduras cervicofaciales

El diagnóstico de las lesiones cutáneas se hace mediante una evaluación exhaustiva del paciente que permita definir la extensión y la profundidad de las lesiones. Siempre hay que evaluar la vía aérea mediante fibroendoscopio flexible para diagnosticar posibles lesiones simultáneas por inhalación. 

Se debe tener en cuenta que las lesiones por inhalación pueden no ser evidentes hasta pasadas 12 o 24 horas. 

Traumatismo laríngeo 

1. Asegurar la vía aérea y proteger la columna cervical, en caso de vía aérea inestable en un paciente con estridor y distrés respiratorio es preferible realizar una traqueotomía puesto que una intubación orotraqueal puede agravar las lesiones laríngeas. 

2. En caso de vía aérea aparentemente estable se procederá a realizar la endoscopia y el resto de exploraciones complementarias. 

3. Clasificación de Schaefer-Fhurman: 

• Grupo 1: se opta por manejo médico conservador con tratamiento corticoideo, antibioterapia empírica, tratamiento antireflujo, humidificación y reposo vocal. 
• Grupo 2: inicialmente se puede optar por un tratamiento conservador como en el grupo 1 pero serán necesarias revisiones sucesivas las siguientes 24h y en caso de desestabilización clínica realizar traqueotomía. En estos pacientes suele ser útil una exploración más exhaustiva mediante laringoscopia directa y esofagoscopia. 
• Grupo 3: es muy frecuente la necesidad de traqueotomía. En caso de presentar disrupción de la comisura anterior, laceraciones endotraqueales mayores, exposición cartilaginosa, luxación aritenodea, fracturas cartilaginosas desplazadas o parálisis de cuerdas vocales, será necesario realizar una cirugía de reparación. 
• Grupo 4 y 5: traqueotomía y evaluación quirúrgica del daño mediante microlaringoscopia, faringoscopia y esofagoscopia directa con posterior reparación. Hay situaciones especiales que se deben tener en cuenta: 
• Desgarro endolaríngeo: Es importante cubrir el cartílago expuesto y suturar la mucosa con una sutura 5 o 6/0 reabsorbible. Para ello, a parte de realizar una traqueotomía, es necesaria una tirotomía media y una incisión transversa a nivel de la membrana cricotiroidea para obtener un buen acceso. 
• Lesión del nervio recurrente: en caso de lesión severa se debe intentar anastomosis de término-terminal o redirigir el nervio asa del hipogloso, en ambos casos con el fin de mantener el tono muscular. 
• Fractura laríngea: Si no está desplazada se optará por tratamiento conservador. Si está desplazada se debe estabilizar externamente primero para después reparar las lesiones endolaríngeas. En general es mejor la reparación con miniplacas de fijación. 
• Separación laringotraqueal: la traqueotomía puede ser muy difícil de realizar debido a cambios anatómicos, la laringe suele retraerse cranealmente y la tráquea retroesternalmente, los dos extremos se reaproximan y se suturan. En la mayoría de casos se asocia lesión recurrencial bilateral. El uso de stents laríngeos es controvertido, en pacientes con grandes disrupciones mucocartilaginosas puede evitar estenosis y sinequias pero por otro lado son frecuentes las infecciones, la necrosis y las granulaciones asociadas. 

Traumatismo esofágico

En lesiones pequeñas circunscritas a nivel cervical se opta por tratamiento conservador colocando una sonda nasogástrica de forma guiada y así evitar el uso de la vía oral durante 10 días y con tratamiento antibiótico de amplio espectro. En lesiones grandes, con afectación mediastínica o aquellas en las que se ha producido un retraso diagnóstico y el paciente muestra signos de infección se debe realizar una exploración y reparación quirúrgica. Realizaremos el control evolutivo mediante estudios de deglución con radiocontraste. 

Quemaduras cervicofaciales

En un primer momento es primordial enfriar la herida, evitar que se contamine y reconstituir la pérdida de fluidos. Debe valorarse la estabilidad de la vía aérea como en cualquier paciente politraumatizado, teniendo en cuenta que pueden pasar horas hasta que se manifiesten las lesiones que lleguen a inestabilizar al paciente. En quemaduras que afecten la región cervical anterior es preferible la intubación electiva a la traqueotomía para evitar interferir en la curación de la herida. 

El uso profiláctico de antibióticos sistémicos se debe evitar de manera profiláctica y utilizarlos puntualmente, ya que son zonas mal perfundidas y seleccionaremos microorganismos multiresistentes. 

No obstante, administrarlos de forma tópica ayudan a prevenir las infecciones y promueven la cicatrización. Los mejores resultados estéticos se obtienen con la reepitelización que tiene lugar las dos primeras semanas, para mejorar la cicatrización debemos desbridar el tejido necrótico y, según la gravedad de la lesión, cubrir las heridas con injertos. Finalmente se debe valorar también el tratamiento de las secuelas. En caso de que sean leves no habrá retracción puesto que la musculatura no se ha visto afectada. 

Si este es el caso, se suele optar por la abstención terapéutica o por las zetaplastias. Si el paciente presenta retracción tisular por afectación muscular o si también hay amputación de tejidos por afectación cartilaginosa se optará por los injertos libres de piel, colgajos o zetaplastias.

Los traumatismos cervicales suponen un riesgo vital muy alto, de hecho muchos son éxitus antes de llegar al hospital. Es frecuente que estos pacientes, cuando llegan a urgencias, presenten inestabilidad hemodinámica, frecuentemente en relación con una hemorragia que en general proviene de un territorio distinto al cervical. Por este motivo, se deben valorar de forma global y conjuntamente con otras especialidades. Cabe destacar que las lesiones a nivel cervical pueden pasar desapercibidas en una primera evaluación o que los signos y síntomas secundarios al daño no se evidencian hasta pasadas unas horas del mismo.

La inestabilidad hemodinámica del paciente puede conllevar la intubación inmediata y a ciegas del paciente contribuyendo por otro lado a aumentar el traumatismo y dificultando en muchos casos el diagnóstico de las lesiones. Estos dos factores conjuntamente hacen que el riesgo de secuelas como parálisis de cuerdas vocales, fístulas traqueoesofágicas o estenosis laringotraqueales sea mayor.

Una vez superada la fase aguda se deben evitar las complicaciones intrahospitalarias como tromboembolismo o las neumonías aspirativas, que aumentan la morbimortalidad y dificultan la recuperación.

Los traumatismos cervicales suelen presentar complicaciones derivadas de estancias hospitalarias prolongadas y también secundarias al traumatismo en sí, como pueden ser infecciones o hemorragia.

Son relativamente frecuentes las trombosis venosas profundas, los tromboembolismos pulmonares, las neumonías aspirativas, las infecciones de tracto urinario, la sepsis y la insuficiencia respiratoria entre otras. Las alteraciones motoras a nivel laríngeo se presentaran con disfonía ya sea por parálisis uni o bilateral de cuerdas vocales.

Las alteraciones de la sensibilidad faringolaríngea con disfagia y aspiraciones de repetición en determinados pacientes requieran alimentación a través de gastrostomía. Las granulaciones y estenosis laringotraqueales pueden condicionar un calibre insuficiente en la vía aérea que requiera traqueotomía temporal incluso permanente.

A nivel esofágico también podemos encontrarnos granulaciones y estenosis que condicionen una dificultad de paso del bolo alimenticio con la consecuente necesidad de realizar una gastrostomía para la correcta alimentación. Frecuentemente nos encontramos con tejidos desvitalizados y mal perfundidos, esto conlleva en muchas ocasiones defectos en la cicatrización y necrosis. En estos casos se suelen diagnosticar fístulas traqueoesofágicas.

• Cummings C. Otolaryngology – Head and neck surgery, 6.ª ed. Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Philadelphia.2015. ISBN: 978-1-4557-4696-5.
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