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Los límites de la cavidad oral son:
- El bermellón de los labios por delante.
- El paladar óseo y velo del paladar por arriba.
- Suelo de boca, lengua, y papilas caliciformes por abajo.
Se divide en dos partes por la arcada dentaria:
- Anterior o periférica
- Labios. En el caso del inferior, recibe inervación sensorial dela rama mentoniana del nervio mandibular (V3), y su trayecto puede ser una vía de diseminación tumoral.
- Vestíbulo oral. El conducto excretor de la glándula parótida (Stenon) desemboca en la cara interna de la mejilla.
- Posterior o cavidad oral propiamente dicha
- Arcadas gingivodentarias superior e inferior
- Paladar óseo. En esta localización, la diseminación tumoral puede ocurrir por el foramen palatino hacia fosa pterigopalatina o siguiendo las ramas de los nervios maxilares (V2).
- Trígono retromolar: región mucosa triangular que asciende desde la base del último molar inferior hasta la apófisis pterigoides del hueso esfenoides. Se adhiere fuertemente al tendón existente entre los músculos succionador y constrictores faríngeos superiores, y se separa del periostio de la rama ascendente de la mandíbula por el paquete graso bucal. Recibe inervación sensorial de ramas del nervio glosofaríngeo, por lo que el cáncer de esta localización presenta frecuentemente otalgia ipsilateral. Los tumores de esta región infiltran con frecuencia la mandíbula.
- Lengua móvil (dos tercios anteriores de la lengua). Se sitúa anterior a la “V” lingual. Se divide en 4 áreas: punta, bordes laterales, dorso, y cara inferior. La inervación motora se lleva a cabo por el nervio hipogloso(XII par craneal), la inervación sensitiva corresponde al nervio lingual (dependiente de V3), y la sensorial gustativa es recogida por el nervio cuerda del tímpano (rama del VII par).
- Suelo de boca (que incluye los conductos excretores de la glándula submaxilar y glándulas sublinguales). Se apoya sobre los músculos milohioideos e hioglosos. La inervación sensorial depende del nervio lingual (rama del nervio mandibular o V3).
Los principales factores de riesgo son el consumo de tabaco y alcohol, con efecto sinérgico cuando se asocian ambos. En el labio inferior se asocia la exposición a radiación solar.
La detección del virus del papiloma humano (HPV) se asocia con una respuesta terapeútica y una supervivencia más favorables. Se describe una reducción del 56% de mortalidad en casos HPV (+). Hay asociación entre un T avanzado y peor pronóstico, independiente del HPV. Sin embargo, un N avanzado se relaciona con peor supervivencia en HPV(-) pero no en HPV(+). También, la asociación de quimioterapia (QT) a radioterapia (RT) en el tratamiento postoperatorio mejora la supervivencia global en HPV(-).
JNCI. Journal of the National Cancer Institute
Se trata de la 6ª causa de cáncer en el mundo si lo agrupamos con los de faringe.
La incidencia de cáncer de cavidad oral y faringe estimada en España en el 2012 fue de 4,2 casos/100.000 habitantes para las mujeres y 16,8 casos/100.000 habitantes para los varones.
La incidencia europea fue de 4,0 casos/100.000 habitantes.
El 90% de las lesiones corresponden a carcinomas de estirpe epidermoide, y las localizaciones más frecuentes son, por este orden:
- Borde lateral de lengua móvil (2/3 anteriores de la lengua) con el 20 al 50% de cáncer oral .
- Suelo de la boca .
- Trígono retromolar.
- Encía .
- Mejilla .
- Labio .
- Paladar.
Afecta fundamentalmente a varones entre los 50 y los 70 años.
La supervivencia global a los 5 años es del 60%, aunque difiere según la localización.
Presentación clínica
Los tumores de cavidad oral suelen presentarse se forma silente hasta tener un tamaño significativo. La eritroplasia, o lesión roja sin relación causal de origen mecánico o inflmatorio, se relaciona más con lesiones malignas que la leucoplasia.
Anamnesis
Calidad de vida o “status performance”
Para individualizar el tratamiento que aplicamos a los pacientes existen diversas escalas de medición de calidad de vida (ECOG, Karnofsky, etc). La escala ECOG valora la evolución de las capacidades del paciente en su vida diaria.
Evaluación de estado nutricional, y lenguaje
En los tratamientos de tumores de cabeza y cuello, una situación de nutrición deficiente conduce a una deficiente cicatrización, un incremento de fístulas e infecciones.
Se recomienda asegurar un adecuado soporte nutricional durante los 10-14 días antes de la cirugía en pacientes con riesgo nutricional, aunque la cirugía deba de ser retrasada: -Pérdida de peso >10-15% en 6 meses -Pacientes con IMC <18,5 -Albúmina sérica <30g/L (sin signos de disfunción hepática o renal).
Asimismo, se precisa colocación de sonda de nutrición enteral o valoración de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), en aquellos pacientes en los cuales la nutrición oral precoz no pueda ser iniciada.
Evaluación de deglución
Debemos valorar las siguientes funciones relacionadas con una deglución adecuada: -Masticación -Salivación -Sensibilidad de mucosas -Situación bucodental -Fase voluntaria de la deglución, en la que la motilidad de la lengua debe estar preservada para elevarse y propulsar el alimento hacia la faringe. Para el cribado de disfagia en pacientes con cáncer de cavidad oral se pueden usar herramientas como el test clínico de volumen viscosidad (MECV-V), la evaluación endoscópica ORL, y la videofluoroscopia.
Exploración física
Además de un examen completo del área otorrinolaringológica y de la cavidad oral (es recomendable seguir un protocolo de anterior a posterior y de arriba a abajo), es imprescindible realizar una palpación bimanual del tumor, mejilla, suelo de boca, y región submandibular. Dicha palpación se extiende a cuello para detectar adenopatías metastásicas
Pruebas de imagen
TC y/o RNM
Se realizará un TC con contraste y/o RNM de tumor primario y cuello y evaluación de situación torácica. Se incluirá una ortopantomografía o TC mandibular según la localización de la lesión.
PET-TC
Se recomienda en la planificación de tratamiento de los tumores avanzados de cabeza y cuello (estadios III y IV) por la mayor especificad y sensibilidad que TC y RNM.
PAAF de adenopatías cervicales
Ecografía abdominal o TC de abdomen
Biopsia:
Debe realizarse en toda lesión ulcerada de más de 15 días de evolución, y sin causa dentaria definida.
El tratamiento de elección depende de varios factores como son: localización y características tumorales, y características del paciente. Sin embargo, la cirugía sigue siendo la indicación principal.
El objetivo terapéutico es erradicar el cáncer, preservar o restaurar funcionalidad, minimizar las secuelas, y prevenir nuevos tumores primarios.
El abordaje quirúrgico depende de la localización, el tamaño, la profundidad de afectación y la proximidad al hueso. Los que afectan a la mandíbula requieren apertura o extirpación de dicho hueso.
La reconstrucción mediante colgajos microvascularizados es la opción recomendada por ofrecer resultados superiores a los colgajos pediculados funcional y estéticamente.
Se utilizan varias opciones:
- El colgajo antebraquial junto con el anterolateral del muslo, son las opciones principales para defectos de partes blandas, y de escaso espesor.
- El colgajo de fíbula es el preferido en caso de afectación mandibular. En más del 80% de los casos las metástasis aparecen en región cervical, por lo que el vaciamiento cervicoganglionar ha jugado un papel relevante en el tratamiento. Frente a la técnica radical tradicional, se considera que las opciones selectivas pueden disminuir la morbilidad.
En ocasiones puede recurrirse a colgajos regionales pediculados como los de temporal y los de mucosa geniana dependiente de arteria facial.
En más del 80% de los casos las metástasis aparecen en región cervical, por lo que el vaciamiento cervicoganglionar ha jugado un papel relevante en el tratamiento. Frente a la técnica radical tradicional, se considera que las opciones selectivas pueden disminuir la morbilidad.
Menos del 5% de los tumores de cavidad oral tienen metástasis en el nivel V, y entre 10-18% en el nivel IIb. Como alternativa a la cirugía, la radioterapia, sóla o combinada con quimioterapia, es una opción que juega un papel relevante. Las modalidadeas fraccionadas (IMRT-radioterapia de intensidad modulada) o con quimioterapia concomitante ofrecen mayor eficacia y menor toxicidad. Los tratamientos de inducción con taxanos y Cisplatino son una opción en tumores localmente avanzados. El protocolo Cisplatino/5 fluorouracilo/docetaxel (TPF) se considera el protocolo de elección en quimioterapia de inducción. Sin embargo no ofrece mayor supervivencia en enfermedad recurrente o metastásica respecto a tratamiento con metotrexato o cisplatino, o 5-fluorouracilo aislados. En estos casos, se reserva para pacientes jóvenes con buen “performance status” y enfermedad sintomática.
Los factores para inhibición del crecimiento epitelial, como el cetuximab, combinados con radioterapia, son una nueva modalidad terapeútica, en especial en pacientes pluripatológicos. Existe una gran dificultad para la detección de recidiva local después del tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia. Se basa en la realización de tomografía computarizada (CT), resonancia nuclear magnética (RNM) y tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-TC), y RNM de difusión. No está claro si el PET-TC puede evitar un vaciamiento cervical en el caso de adenopatía cervical residual tras tratamiento radioquimioterápico.
En tres cuartas partes de los casos el diagnóstico se realiza en estadíos avanzados III y IV. La supervivencia es del 40,3% a cinco años en tratamientos que combinan cirugía y radioterapia. Son factores de peor pronóstico: la edad avanzada, rentas bajas, y enfermedad avanzada. La recidiva cervical es el factor más influyente en la tasa de supervivencia ya que es inferior a un tercio de los casos.
La combinación de cirugía radical y reconstructiva con radioterapia, en los casos indicados, ha mejorado la supervivencia.
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