La etiología de las comunicaciones faringocutáneas es reconocida como una suma de factores favorecedores que pueden predisponer a la aparición de un cierre mucoso defectuoso y la consiguiente comunicación, perpetuada por el constante paso de saliva por el trayecto patológico. 

Entre las causas más conocidas se encuentran un mal estado nutricional previo, la anemia postoperatoria y la exposición previa del cuello a tratamientos de radioterapia. 

Las causas demostradas de aparición de fístulas faringocutáneas tras laringuectomía total se pueden consultar en la tabla 1. 

Tabla 1.

Sin embargo, la causa última de cada fístula tomada como entidad individual permanecerá más o menos oculta por lo que será una tendencia natural del cirujano responsable achacar dicha complicación a un defecto de técnica quirúrgica. Haciendo una revisión de la literatura internacional, la tendencia a la autoinsatisfacción debería mitigarse comprobando como en centros de muy alto nivel y amplias casuísticas las cifras de complicaciones se van aproximando (con contadas excepciones) a la realidad que cada uno vivimos en nuestros lugares de trabajo.

Por tanto, debemos realizar siempre la técnica con el mayor de los refinamientos, repitiendo el cierre si la impresión es de un cierre con tensión, realizando un colgajo reconstructivo siempre que sea necesario y evitando irnos a casa con la sensación de un cierre que no va a ir bien. Es muy recomendable revisar nuestra casuística cada 2 años para ver en qué casos estamos teniendo dificultades y para poder incorporar nuevas técnicas en esos casos que nos han resultado más complicados de cerrar.

Hay un claro consenso internacional avalado por la bibliografía reconociendo una mayor incidencia de complicaciones generales, locales y de aparición de fístulas faringocutáneas y faringostomas cuando la Laringuectomía total se realiza tras un tratamiento de radioterapia en la región cervical. Éste aumento de complicaciones es especialmente relevante tras tratamientos de preservación de órgano, tan habituales a día de hoy en la práctica diaria de los cirujanos de cabeza y cuello.

Por lo tanto, debemos distinguir al hablar de incidencia de complicaciones por fístula salival o faringostoma los casos de cirugía primaria y los realizados tras tratamientos quirúrgicos de rescate tras fallo de la preservación laríngea. 

Incidencia en cirugía primaria 

Existe una amplísima variabilidad en las cifras de complicaciones del cierre faríngeo en cirugía laríngea radical primaria que varían desde un 3 a un 70% dependiendo entre otros muchos factores de la localización y el estadio T, la técnica de cierre, los factores de morbilidad asociados a cada paciente y la experiencia propia de cada centro que ha publicado su casuística.

Los mejores resultados se obtienen en tumores endolaríngeos no supraglóticos y sin afectación faríngea, en pacientes sin comorbilidades, con un buen estado nutricional, cifras adecuadas de hemoglobina preoperatoria y sin traqueostomía previa. 

Incidencia en cirugía de rescate 

 Se estima que la aparición de faringostomas o fístulas en cirugía de rescate es mayor que en cirugía primaria. Además, la aparición de esta complicación tras tratamientos de radioterapia conlleva una mayor severidad, un retraso mayor en la alimentación y una mayor necesidad de cirugías adicionales, con una menor tasa de recuperación con medidas conservadoras.

En un estudio multicéntrico realizado por Patel et al se dan cifras de aparición de fístula tras radioterapia realizando un cierre primario del 34%. Cuando se interpone un colgajo adipofascial libre (generalmente un colgajo antebraquial radial desepitelizado) las cifras de aparición de fístula son del 24% sin diferencias significativas frente al grupo anterior. Sin embargo, cuando se realizaba una interposición de músculo pectoral en forma de colgajo pediculado miofascial las cifras se reducían a un 15% y esta diferencia sí era estadísticamente significativa. 

Una revisión de la literatura aporta cifras de parición de fístula en cirugía de rescate muy variables, casi siempre superiores al 30% en grandes series y llegando a cifras tan altas como un 75% en otras.

Los primeros signos de la aparición de una comunicación faringocutánea suelen ser el eritema, el edema cervical o facial y los signos infecciosos como la fiebre o febrícula, la supuración a través de la herida cervical o la formación de un absceso en el lecho quirúrgico cervical, acompañado casi inexorablemente de un derrame purulento que deja paso tras la curación de la infección a una salida continua de material salival.

En las dos primeras semanas tras la aparición de la fistulización salival se va a definir el mantenimiento de esa fístula o la aparición de un faringostoma franco, con exposición al exterior del cierre faríngeo, retracción de la piel cervical y de los tejidos blandos prelaríngeos y finalmente la visualización desde el exterior de la sonda nasogástrica y la pared mucosa de la faringe.

Figura 1. Faringostoma postlaringuectomía total con defecto cutáneo asociado tras desbridamiento de los márgenes retraídos.

La complicación infecciosa de la herida y la fiebre en el postoperatorio de una Laringuectomía Total es un claro signo de defecto del cierre faríngeo, y debe ser reconocida de forma precoz para facilitar la salida del material purulento y la saliva a través de una apertura en el cierre cutáneo, para evitar su acúmulo, la progresión de la infección y un aumento del defecto mucoso interno, lo cual podría suponer el paso de la fístula a faringostoma y aumentar el riesgo de daño a la pared vascular carotídea o yugular favoreciendo un grave hemorragia postoperatoria.

El diagnóstico de la aparición de una comunicación faringocervical más o menos extensa es puramente clínico, mediante la inspección y palpación de la herida cervical, por lo que es recomendable levantar diariamente los vendajes si se han colocado y explorar concienzudamente la herida y la traqueoplastia en busca de salidas de líquido a la presión digital. En general, no se recomienda la exploración precoz mediante ingesta de líquidos con colorante, ya que no ha demostrado utilidad en la prevención o detección precoz de la aparición de una comunicación salival.

Microbiología 

En caso de infección con colección supurada, la obtención de una muestra para estudio microbiológico ayuda a la hora de filiar la o las principales bacterias causantes del absceso e instaurar un tratamiento antibiótico adecuado para el control de la clínica infecciosa acompañante.

Radiología

En caso de dudas acerca del inicio o no de la deglución tras una infección cervical sin clara salida de saliva, la realización de un estudio de deglución hipofaringoesofágico con contraste puede ayudarnos a establecer el diagnóstico de fístula, pero el hecho de que no salga contraste de la vía digestiva, no descarta al 100% la existencia de un defecto en la mucosa faríngea.

Anatomía patológica 

Debido a la importante demora en la cicatrización que originan las fístulas se puede llegar a retrasar el tratamiento complementario, por lo que ante la aparición de tejidos sospechosos en el lecho del faringostoma, se deben realizar biopsias múltiples para descartar la existencia de una recidiva precoz que pondría en riesgo tanto la vida del paciente como un posible cierre quirúrgico del defecto sobre un lecho con restos tumorales.

PREVENCIÓN

Control de factores predisponentes. 

Se deben reconocer e intentar controlar todas las comorbilidades asociadas antes del acto quirúrgico para reducir el riesgo de aparición de un faringostoma. Lo más útil es la suplementación alimenticia en el período preoperatorio, mediante dietas hipercalóricas suplementarias e incluso mediante la inserción de una sonda enteral de alimentación. Esto permite mejorar la analítica en cuanto al contenido proteico necesario para la cicatrización, provoca un, habitualmente leve, aumento de peso y deja al paciente en un estado general más adecuado para una cirugía de larga duración y alto riesgo quirúrgico. 

Se pueden realizar transfusiones sanguíneas perioperatorias para mejorar las cifras de hemoglobina. 

Se debe consultar con el Servicio de Anestesiología la posibilidad de adecuación previa a la cirugía de estados mórbidos como la hepatopatía, la diabetes, el EPOC o las alteraciones tiroideas. La anticoagulación ha demostrado ser útil en la prevención de eventos trombóticos en el postoperatorio de cirugías largas con encamamiento posterior, pero no la reducción de la incidencia de fístulas en el período postoperatorio. 

Se debe reducir al mínimo la medicación inmunosupresora, especialmente el uso sistemático de corticoides intravenosos en el postoperatorio de las Laringuectomías totales, ya que son pacientes que van a desarrollar un edema facial de etiología no inflamatoria, por pérdida del drenaje venoso y linfático cervical y que no van a tener problemas respiratorios de causa inflamatoria al portar un estoma traqueal bien conformado y permanente.

La profilaxis antibiótica tras las laringuectomías es un asunto controvertido. Al tratarse de cirugías limpias-contaminadas, en la mayoría de centros se recomienda una profilaxis intraoperatoria que no debe continuarse en el postoperatorio. Sin embargo, algunos estudios han demostrado, de forma retrospectiva y con un pequeño tamaño muestral, la mejora de la incidencia de problemas de cierre faríngeo al asociar metronidazol o un betalactámico en la reducción de infecciones cervicales con complicación del cierre faríngeo.

Selección adecuada de la técnica de cierre del faringostoma quirúrgico. 

Laringuectomía total. Aunque hay amplia bibliografía sobre el tema no hay estudios aleatorizados respecto a la mejor técnica manual para la reducción del riesgo de faringostoma. Lo mismo se puede decir del uso de autosuturas, especialmente si se utilizan en cirugía de rescate. Existen publicaciones contradictorias con resultados opuestos al comparar la sutura mecánica con la sutura manual y no hay base para elegir una técnica de autosutura u otra salvo la costumbre del Servicio de que realiza la cirugía. 

Lo que sí existe es una base bibliográfica para la aplicación de colgajos profilácticos, especialmente el colgajo miofascial de pectoral mayor cuya técnica y aplicaciones puede consultarse en el artículo de Chiesa-Estomba et al.

CIERRE DIRECTO

Manual 

Horizontal, Vertical, en “T”, en bolsa de tabaco. Puede realizarse con puntos sueltos o en sutura continua y los puntos en ambas técnicas pueden ser transfixiantes de la mucosa o submucosos.

Mecánico 

Con autosuturas de titanio. Existen dos sistemas principales, TA (Toracoabdominal) y GIA (Gastrointestinal anastomosis). Son utilizadas en cirugía laparoscópica o abierta toracoabdominal y varios grupos las utilizan en cierres directos de tumores endolaríngeos sin apertura de la vía digestiva al exterior, ya que una vez individualizado el esqueleto laríngeo se abraza el remanente faríngeo y se cierra y corta por el equipo de autosutura.

UTILIDAD DEL TUBO DE DERIVACIÓN SALIVAR DE MONTGOMERY  

El tubo de derivación salival descrito por Montgomery permite el paso directo de saliva desde la orofaringe al esófago torácico, y su uso se ha extendido en caso de cirugía de rescate, en cirugías de cierre de faringe tras laringuectomía total con colgajos ya sean pediculados o libres y en cierres de faringostomas y fístulas salivares quirúrgicos. En teoría, el minimizar el paso de saliva por las suturas permite reducir al máximo el riesgo de fistulización salivar previniendo la aparición de esta complicación. En la mayoría de estudios el uso del tubo de derivación salival mejora las cifras de fistulización y faringostomas, pero debido al diseño de estos trabajos no se ha encontrado una evidencia fiable de su utilización rutinaria. Debido a su muy baja morbilidad y a la ausencia de complicaciones relevantes con su uso se recomienda en casos de reconstrucción de faringostomas, en cirugía de rescate tras radioterapia y para favorecer el cierre espontáneo de una fístula. 

CIERRE MEDIANTE COLGAJOS LIBRES O PEDICULADOS

Para el cierre de faringostomas amplios o defectos más o menos extensos de la faringe, no susceptibles de cierre primario, se han utilizado diversos colgajos, utilizando una paleta cutánea vascularizada para completar el defecto parcial o total de la mucosa faríngea. 

Los más utilizados son los siguientes, pero existen múltiples opciones alternativas para la reconstrucción de un defecto faríngeo: 

Pediculados 

• Colgajo miocutáneo de pectoral mayor. 
• Colgajo deltopectoral. 
• Colgajo en isla de la arteria supraclavicular.

Libres

• Colgajo libre antebraquial radial o cubital. 
• Colgajo libre anterolateral de muslo. 
• Colgajo libre de yeyuno (en defectos circulares totales de la hipofaringe).  

COLGAJOS PROFILÁCTICOS

Debido al aumento de incidencia de complicaciones locales en cirugía de rescate mediante Laringuectomía total y cierre directo del faringostoma postquirúrgico se han buscado técnicas para reducir la incidencia de fístulas, así como la morbimortalidad de las mismas.

El fundamento de dichas técnicas es el aporte de un lecho tisular bien vascularizado y no radiado que se yuxtapone a la sutura faríngea cuando se ha conseguido cerrar de manera primaria, aportando tres beneficios principales; el primero es un aporte vascular extra desde el colgajo a una zona fibrosa y devascularizada por acción de la radioterapia; el segundo la ocupación por un tejido sano de un espacio virtual evitando la aparición de terceros espacios susceptibles de coleccionarse e infectarse provocando la aparición de un trayecto fistuloso; el tercero es que en caso de aparición de una fístula salival ese tejido sano y bien vascularizado podría evitar la aparición del temido faringostoma, favoreciendo la contención de la fístula y evitando en la medida de lo posible la necesidad de reintervenciones y colgajos reconstructivos.   

Los dos colgajos más utilizados y publicados son el colgajo miofascial de músculo pectoral mayor que se puede utilizar de forma parcial o total según la necesidad de cerrar espacios y cubrir los vasos cervicales principales y el colgajo adipofascial libre antebraquial radial, que precisa de un tiempo de técnica microquirúrgica y entraña una mayor dificultad y duración.

En el estudio multicéntrico de Patel et al los resultados con respecto a la aparición de fístulas en el postoperatorio eran significativamente mejores en el grupo tratado con el colgajo miofascial de pectoral comparando con el cierre primario simple o con el colgajo adipofascial antebraquial radial.

Figura 2. Utilización de un colgajo miofascial de músculo pectoral mayor para la cobertura del cierre faríngeo tras laringuectomía total en un paciente previamente tratado con quimioterapia y radioterapia.

TRATAMIENTO 

Tratamiento observador y curas en planta 

En los primeros días tras la aparición de la fístula las medidas irán encaminadas al tratamiento y curación de la infección asociada. Se debe realizar, si no se ha producido de forma espontánea, una apertura en la región lateral y declive de la incisión cervical para el drenaje del contenido purulento y posteriormente salival hasta la granulación efectiva del tejido. 

En el caso de fistulización, se suelen utilizar tras la curación de la infección vendajes compresivos individualizados, intentando contener al máximo el débito de saliva para favorecer el cierre espontáneo. Se pretende minimizar el tiempo hasta la curación y evitar la infección cervical o la retracción del colgajo dermoplatismal. Se pueden utilizar apósitos absorbentes con o sin plata iónica (la plata actúa como antiséptico), espumas de fibra, parches de colágeno y pastas al agua epitelizantes o secantes. El uso de remedios naturales como miel, azúcar y otros estaría restringido a ensayos clínicos autorizados. El vendaje debe cambiarse de una a tres veces al día dependiendo del débito salival y es altamente recomendable instruir al personal de enfermería en estas curas para poder realizarlas en períodos de tarde-noche y en días no laborables.

Los faringostomas suelen tener un período de empeoramiento que dura de 2 a 4 semanas y posteriormente se activan los mecanismos de reparación que intentan cerrar la herida abierta, siguiendo un período de mejoría que puede ser efectivo o estancarse en un faringostoma permanente. Suele ser a las 6-8 semanas aproximadamente cuando se decide que el faringostoma no va a reducirse de forma efectiva y se puede proponer una intervención quirúrgica para su cierre.

Una alternativa al cierre quirúrgico en casos favorables es la prescripción de terapia con oxígeno hiperbárico, que puede además combinarse con una cirugía reconstructiva. 

Figura 3. Fracaso de un cierre quirúrgico secundario de un faringostoma tras laringuectomía total. Obsérvese en el lado derecho de la paciente la paleta cutánea vitalizada a las 4 semanas de un intento de cierre con un colgajo miocutáneo de pectoral mayor. Nótense las ligaduras de seda en la vena yugular izquierda que tuvo que ser ligada por desgarro a los 10 días de la aparición del faringostoma.   

Tratamiento quirúrgico 

La reconstrucción de un faringostoma supone un reto técnico, especialmente en Servicios de Otorrinolaringología con poca experiencia en cirugía reconstructiva, por lo que es muy recomendable en esos casos consultar con un cirujano reconstructivo experimentado en cirugía de cabeza y cuello o derivar al paciente a un centro con capacidad de asumir al paciente, la cirugía y las eventuales complicaciones.  

Se debe advertir al paciente y la familia acerca de la posibilidad de reapertura de la fístula-faringostoma, así como de la pérdida de los colgajos, lo que conducirá de nuevo a un proceso de necrosis e infección que irá progresivamente dificultando la posibilidad de lograr un cierre efectivo con el consiguiente retraso en la alimentación, el alta y la aplicación de los frecuentemente necesarios tratamientos complementarios de radio o quimioterapia.

Cirugía simple

El cierre simple (cierre primario del defecto o con colgajos cutáneos locales y sin colgajos de reconstrucción) de un pequeño faringostoma o fístula permanente puede realizarse en casos muy seleccionados, con un buen remanente cutáneo, tejidos en buen estado (no irradiados) y poco tejido de granulación, en el cual las suturas suelen sufrir una dehiscencia irremediablemente. Es posible que la alta probabilidad de cierre espontáneo en estos casos haga que sea una cirugía muy poco utilizada.

Colgajos de reconstrucción 

En la gran mayoría de los casos de fístulas persistentes o faringostomas tendremos que preparar una cirugía reconstructiva.  

Es muy importante diferenciar los casos en los que la faringe pueda ser cerrada de manera directa, utilizando el colgajo reconstructivo para reforzar el cierre y cubrir con el colgajo la pérdida de sustancia generalmente asociada en el plano cutáneo, de los casos en los que el cierre del defecto faríngeo sea imposible de realizar de manera directa, en los cuales necesitaremos una doble cobertura cutánea, interna para la faringe y externa para el defecto de piel cervical. Cuando se precisa una paleta cutánea interna se requerirá diseñar un colgajo con una doble paleta dérmica o se precisará la utilización de dos colgajos, combinando según cada caso colgajos libres y/o pediculados. 

Utilización de dobles paletas cutáneas 

El colgajo que mejor se presta a la utilización de una doble paleta cutánea sería el colgajo libre anterolateral de muslo, diseñado basándose en dos perforantes diferenciadas que puedan nutrir ambas paletas. El colgajo libre antebraquial radial también permite un plegado con desepitelización parcial para utilizar en zonas diferentes partes de la piel y cubrir un doble defecto, aunque su uso sería una segunda opción. 

Cuando no es posible la utilización de colgajos libres por un mal estado general del paciente se requerirá el uso exclusivo de colgajos pediculados.

Cuando tras realizar un estudio radiológico de los vasos cervicales no haya un drenaje venoso o un aporte arterial adecuado se puede optar por varias soluciones, la primera es el acceso, con colgajos libres de largo pedículo a la arteria mamaria interna, a la vena subclavia o a los restos de la yugular interna en forma de microsutura términolateral; la segunda es optar por una reconstrucción con doble colgajo pediculado, combinando colgajo de pectoral mayor, supraclavicular o deltopectoral; y la tercera utilizar un colgajo de perforantes de la arteria mamaria interna (que no necesita microsutura) para reconstruir uno de los defectos; la cuarta sería utilizar la técnica descrita por García-Avellana et al, en la que describen un colgajo pectoral mayor miocutáneo, previa intervención para injertar piel libre sobre la cara posterior del músculo pectoral mayor y esperando de 2 a 6 semanas para levantar el colgajo, ya con dos paletas cutáneas, una posterior y otra anterior.

Figura 4. Colgajo radial con doble paleta cutánea para reconstrucción de un defecto faríngeo y de piel cervical secundario a un amplio faringostoma postlaringuectomía total. 

Figura 5. Acceso la arteria mamaria interna como arteria donante para la microsutura de la arteria radial para el cierre de un faringostoma en un cuello carente de vaso.  

Colgajos pediculados

Se han utilizado multitud de colgajos para el cierre de faringostomas, pero en la actualidad el más utilizado es el colgajo de musculo pectoral mayor. Permite una cobertura muy efectiva, aporta abundante tejido muscular y graso por lo que el refuerzo del cierre primario será muy adecuado y tiene la ventaja de la familiaridad par los cirujanos oncológicos de cabeza y cuello. La desventaja es la imposibilidad de un plegamiento efectivo, por lo que, aunque se ha utilizado con dos islas cutáneas para defectos dobles, la vascularización es aleatoria y la posibilidad de necrosis es alta, se prefiere utilizar en estos casos otro tipo de reconstrucciones. 

Figura 6. Postoperatorio inmediato tras cierre faríngeo primario y reconstrucción y cobertura del defecto cutáneo con un colgajo miocutáneo de músculo pectoral mayor.

Otros colgajos pediculados que pueden usarse de forma fiable son el colgajo deltopectoral, el colgajo supraclavicular, ya sea mediante la técnica en isla o por rotación de la paleta cutánea de forma íntegra. 

Figura 7. Postoperatorio tardío (6 meses) tras utilización de un colgajo de arteria supraclavicular rotado sobre un defecto cutáneo tras cierre primario exitoso de un faringostoma.

En casos multioperados, con fracaso, quedaría aún alguna alternativa pediculada como el colgajo miocutáneo de trapecio medial siempre que se hayan conservado la arteria y vena cervical transversa ipsilateral así como el colgajo miocutáneo de dorsal ancho, aunque habría que realizar una medición muy cuidadosa del pedículo, las perforantes cutáneas y la posibilidad de llegar a la región cervical anterior, ya que no es factible en todos los pacientes. 

Colgajos microquirúrgicos no microvascularizados 

Colgajo de arterias perforantes de la arteria mamaria interna (IMAP). 

Este colgajo implica la disección de las arterias perforantes de la arteria mamaria interna que atraviesan los espacios intercostales en la región torácica medial muy cerca del reborde esternal e irrigan la piel del tórax anterior. Suele ser necesario extirpar parte del cartílago costal medial para aumentar el arco de rotación y evitar la compresión de las perforantes. En esencia es un colgajo pediculado, pero basado en la rotación de 90º de una rama perforante cutánea de la arteria mamaria interna. El diseño debe ser muy cuidadoso para respetar la irrigación de cada perforante. La desventaja es la dificultad de la disección microquirúrgica y la ventaja la posibilidad de uso en el cuello carente de vasos receptores o cuando el resto de opciones han sido descartadas. 

Colgajos libres

Se han utilizado multitud de colgajos libres para la reconstrucción de faringostomas, pero los que cuentan con más carga bibliográfica son:  

Colgajo libre antebraquial radial

Menor dificultad en la elevación, amplias posibilidades de personalización y la posibilidad de una doble paleta cutánea son las ventajas de este colgajo. Cuando se precisa un llenado de espacios, cobertura de los grandes vasos cervicales o existen grandes pérdidas de sustancia el colgajo adolece de una falta de volumen que podría recomendar el uso de otros colgajos. 

Colgajo libre anterolateral de muslo 

La disección de las perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral hacen que la disección de este colgajo sea técnicamente más compleja que la del colgajo antebraquial radial pero la posibilidad de individualizar completamente dos paletas cutáneas, su mayor volumen y la posibilidad de incorporar en una disección quimérica componentes musculares hacen de este colgajo la alternativa ideal para grandes defectos.  

Colgajo libre de dorsal ancho 

Al igual que el colgajo libre anterolateral de muslo permite la cobertura de grandes defectos con la ventaja de una disección pedicular algo más simple. Precisa habitualmente de un cambio de posicionamiento del paciente para su disección. Su variante de perforantes, el colgajo de perforantes de la arteria toracodorsal, permite conseguir una adecuada cobertura de un defecto sin necesidad de resecar músculo, restando morbilidad a la zona donante. 

Otros colgajos libres utilizados para el cierre de faringostomas. 

Colgajo libre omental o gastro-omental. Permite un cierre faríngeo con mucosa gástrica o tejido conectivo perfectamente mucosalizable y aporta irrigación más que suficiente para cubrir el defecto cutáneo con un injerto libre de piel parcial o total. La necesidad de una laparotomía hace de él un colgajo de segunda elección.

La aparición de una fístula salival, y en especial de un faringostoma, como complicación de una laringuectomía total supone de por sí una complicación y predispone a un estado mórbido por infección y desnutrición efectiva que podría derivarse en complicaciones secundarias que no se presentan de forma habitual en pacientes con una buena evolución postoperatoria del cierre faríngeo.

Complicaciones generales asociadas a la aparición de una fístula o un faringostoma.

• Pérdida de peso. 
• Anemización. 
• Sepsis generalizada
• Empeoramiento del estado general. 
• Agravamiento en ocasiones irreversible de patologías pulmonares, cardíacas, hepáticas, renales o metabólicas previas. 

Retraso del tratamiento complementario 

Uno de los grandes inconvenientes del desarrollo de un faringostoma tras laringuectomía total es la imposibilidad de administrar el tratamiento complementario de radioterapia o quimiorradioterapia en las primeras 8 semanas tras la intervención. Este retraso y la alteración inmunitaria provocada por el estado séptico y de malnutrición se han relacionado con la aparición de recidivas precoces, que impiden no ya el cierre del faringostoma sino el tratamiento efectivo de la enfermedad oncológica.

Infección 

La infección asociada a la fistulización salival suele ser local y ceder con el drenaje quirúrgico del absceso y tratamiento antibiótico empírico. Sin embargo, estos pacientes suelen sobreinfectarse por bacterias, que ocasionalmente pueden ser multirresistentes al desarrollarse en ambiente hospitalario. La sobreinfección por Pseudomonas spp, con su típico exudado verdoso, es habitual y requiere de un estudio microbiológico y antibiograma para un tratamiento correcto. El paso de saliva a la vía aérea puede condicionar una agudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una neumonía de tipo aspirativo. En estos casos también se recomienda un estudio microbiológico.

Hemorragia 

Es una de las complicaciones más temidas de las fístulas salivales y en especial de los faringostomas. La hemorragia por desgarro de la vena yugular interna es relativamente frecuente y típicamente aparece entre los 7 y los 12 días del inicio de la complicación fistulosa. Suele ir precedida de sangrados centinelas que ceden por presión, por lo que ante un sangrado en ese período de tiempo en un paciente con una fistula salival o faringostoma se recomienda una revisión quirúrgica precoz antes de la aparición de un sangrado masivo. Cuando existe una disrupción de la arteria carótida común o interna, y según el tipo de ruptura, se puede dar una mortalidad de entre el 20 y el 100%. El estudio angiográfico urgente permite determinar el origen de la hemorragia y en algunos casos tratarla, habitualmente mediante embolización con o sin test de permeabilidad.   

Necesidad de nutrición enteral prolongada 

Mientras se mantenga el trayecto fistuloso se debe mantener una dieta enteral, ya sea mediante sonda nasogástrica o mediante una gastrostomía percutánea o quirúrgica. Esto puede originar complicaciones nutricionales que deben ser supervisadas por un especialista para corregir posibles problemas metabólicos o carenciales. 

Retraso de la cicatrización

Uno de los mayores inconvenientes de una fistulización faríngea es el retraso de la cicatrización por el constante paso de saliva. Se debe informar al paciente y la familia de un ingreso que pude prolongarse en el tiempo. Los pacientes con fístulas indirectas pueden ser dados de alta de forma precoz, y realizar curas ambulatorias programadas, incluso portando la sonda nasogástrica o la gastrostomía, pero los faringostomas requieren tiempos de granulación largos, y el postoperatorio de las reconstrucciones secundarias fallidas puede hacer que el ingreso se prolongue durante meses. 

Fístulas tráqueo-esofágicas. 

Se debe tener especial cuidado con los neumotaponamientos de las cánulas de traqueostomía ya que una presión excesiva y una compresión entre el balón y la sonda o el tubo de derivación salival podría provocar una segunda fístula tráqueo-esofágica de muy difícil resolución. 

Recidiva tumoral 

El ambiente inflamatorio y séptico, el retraso en la cicatrización y la demora en la administración de tratamientos complementarios pueden predisponer al desarrollo de una recidiva precoz. 

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