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Autor/a:
Daniel López Campos
Hospital:
Hospital Universitario de Canarias
Colaboradores:
Dr. Francisco Redondo Ventura
Nicolás Muller
Francisco Arias Marzan
ISBN:
978-84-09-18545-0

En el carcinoma escamoso de cabeza y cuello, la metástasis ganglionar linfática cervical es un factor de mal pronóstico reconocido que reduce de forma significativa la supervivencia del paciente en hasta un 50%. 

Es la prevención de este fenómeno el motivo que nos ocupa, que históricamente ha evolucionado desde posiciones radicales dónde imperaban los tratamientos quirúrgicos agresivos (veáse el vaciamiento cervical radical descrito a finales del siglo XIX), hasta otros actuales más conservadores, quirúrgicos (veáse vaciamiento cervical selectivo y superselectivos (tipo ganglio centinela)) pero también no quirúrgicos que incluso han llegado a sustituir a la cirugia cervical. A estos últimos posicionamientos, de menor morbilidad para el paciente, han contribuido los avances en el diagnóstico de la enfermedad cervical metastásica.

Los tumores de orofaringe son los segundos tumores más frecuentes de la vía aerodigestiva superior. 

Más del 90% son carcinomas epidermoides. En general son tumores muy linfófilos y se presentan ya al diagnóstico con metástasis ganglionares en un importante porcentaje de casos. La probabilidad de metástasis ganglionares cervicales ocultas (en el cuello N0) aumenta con el tamaño del tumor primario (en general T2 o superior), el grado de diferenciación celular (mayor riesgo en los tumores muy indiferenciados) y con una localización más posterior: labios < cavidad oral < orofaringe < hipofaringe. Esta incidencia es del 20% para el cáncer de amígdala y del 55% para el cáncer de base de lengua.

En la orofaringe el cáncer más frecuente es el de la amígdala palatina (50%), luego la base de la lengua (30%), luego el paladar blando (15%) y finalmente la pared posterior de la orofaringe (5%). El drenaje linfático del cáncer de orofaringe alcanza a las estaciones ganglionares de la cadena yúgulocarotídea niveles II, III y IV; pero también a los ganglios retrofaríngeos y parafaríngeos.

En los tumores de hipofaringe diferenciamos: 

  1. de la región retrocricoidea (2%, siendo más frecuentes en Inglaterra dónde representarían un 30-40% de los tumores de hipofaringe)
  2. del seno piriforme, los más frecuentes;
  3. de la pared posterior de la hipofaringe. 

Los tumores de hipofaringe tienen un drenaje linfático muy complejo. Así,

  1. el seno piriforme drena a ganglios de las cadenas yúgulo-carotídea en los niveles II y III y a la cadena espinal; 
  2. la porción cricoidea y región retrocricoidea drenan a ganglios paratraqueales y paraesofágicos (nivel VI), y a ganglios supraclaviculares (nivel IV);y  c) la pared posterior de la hipofaringe drena a ganglios retrofaríngeos y nivel III.

Los factores etiológicos más importantes en el cáncer de orofaringe son el consumo de tabaco y de alcohol

Otros factores de riesgo incluyen una alimentación deficitaria en fruta y vegetales, consumo abusivo de mate, masticar palma de betel, una mala higiene oral y la coinfección con el virus del papiloma humano (aquellos tumores de orofaringe en pacientes VPH+ tienen un mejor pronóstico y una menor probabilidad de recurrencia).

En el cáncer de hipofaringe los tóxicos son el factor etiológico más importante, y quizás el alcohol tiene el mayor protagonismo. 

Y en los tumores retrocricoideos destacamos el síndrome de Plummer Vinson.

El reflujo faringolaríngeo se considera también un factor etiológico del cáncer faringolaríngeo.

Etiología de cáncer de faringe

En España el cáncer de orofaringe representa el 15% del cáncer en la vía aerodigestiva superior y habitualmente son pacientes varones con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años.

El cáncer de hipofaringe es el segundo cáncer más frecuente de la vía aerodigestiva superior (el primero en Francia), y también afecta en más del 95% de los casos a varones de más de 35 años de edad. Mención aparte los tumores de las regiones retrocricoideas, que acontecen con más frecuencia en el sexo femenino, con edades superiores a los 30-35 años.

Desde el punto de vista histológico, más del 90% son carcinomas escamosos con bajo grado de diferenciación.

A excepción de aquellos tumores localizados en el paladar blando, el cáncer de orofaringe suele producir una clínica inicial insidiosa-silente y una evolución tórpida, de manera que en hasta un 60% de los casos el diagnóstico acontece ya en un estadio avanzado. 

Son síntomas típicamente unilaterales, persistentes y progresivos: parestesias faríngeas, odinofagia (primero a sólidos, luego también a líquidos), otalgia refleja ipsilateral, esputo hemoptoíco ocasional, y en general en el marco de un síndrome constitucional de un paciente oncológico. 

La fetidez de aliento y el trismus (infiltración profunda de la musculatura pterigoidea) son característicos de las tumoraciones de amígdala palatina; la otalgia refleja, la voz de ocupación y la disfagia son más tipicas del cáncer de base de lengua, y especialmente tardíos; los cambios del timbre de la voz y los fenómenos de aspiración nasal son más característicos del cáncer de paladar blando; en el cáncer de hipofaringe la disfonia acontece ya en estadíos avanzados y por compromiso laríngeo.

La primera manifestación clínica puede ser una adenopatía cervical metastásica, hecho más frecuente en los tumores de la base de la lengua dónde además más del 75% de los casos se diagnosticarán en estadios avanzados (EIII y EIV). Un 30% de los cánceres de amígdala palatina se presentan con adenopatía cervical, siendo el 60-80% subdigástricas y en hasta un 10-20% bilaterales. Hasta un 30% de los cánceres de base de lengua se presentan en la consulta especializada con afectación cervical metastásica bilateral. 

Es característico del cáncer de paladar blando la multicentricidad (field cancerification: múltiples tumores primarios en una misma área). Al ser tumores de la línea media, es frecuente que presenten adenopatías bilaterales cuando alcanzan cierto tamaño. De hecho ya al diagnóstico, hasta el 35% de los casos tienen adenopatías en los niveles II y III; y en hasta un 10% de los casos con cuello clínico ipsolateral negativo existen adenopatías metastásicas contralaterales.

Y siempre debemos considerar la posibilidad de tumores metacrónicos.

II- Cáncer de hipofaringe.

La hipofaringe se caracteriza por tener una compleja red linfática. Esto, unido al habitual diagnóstico tardío de los tumores que aparecen en esta localización, conlleva a que sea frecuente la aparición de metástasis cervicales (en torno al 60% al momento del diagnóstico y hasta un 75% en el transcurso de la enfermedad), siendo estas además en muchos casos bilaterales. Los niveles afectados habitualmente son los II, III y IV, aunque hasta en un 12,6% aparecen en el nivel I y en un 9,7-23% en el nivel V. 

Se estima un riesgo de tumores metacrónicos (esófago cervical fundamentalmente) de un 10-20%.

Ya al diagnóstico existen adenopatías cervicales en un 30-80% de los casos, con una bilateralidad en más del 10% de los casos.

El diagnóstico de sospecha ya se puede realizar con la anamnesis dónde especialmente recabaremos información acerca de los hábitos tóxicos. 

Un examen físico adecuado, a veces sólo con una inspección sencilla como la orofaringoscopia, otras con espejillo laríngeo (laringoscopia indirecta) o con métodos endoscópicos-fibroscópicos, nos permitirán establecer un diagnóstico. 

Es importante la palpación digital de la lesión (estimar infiltración en profundidad) y siempre la palpación cervical bilateral para detectar adenopatías metastásicas. 

El diagnóstico de confirmación exige el estudio histológico de una biopsia de la lesión primaria y/ocitológico de una ecografia cervical con punción con de aguja fina de la adenopatía cervical sospechosa. 

El estudio de extensión lo haremos en base a pruebas de imagen: TC con contraste y RMN con gadolinio, con cortes que comprendan desde la base del cráneo hasta la región supraclavicular. El TC aventaja en la valoración de las lesiones óseas mientras que la RMN es más útil para estimar la infiltración vascular y tisular del cáncer. Recordamos aquí que los carcinomas escamosos tienen gran facilidad para la invasión muscular y ósea.

Efectivamente la valoración cervical del paciente afectado de un cáncer de orofaringe es la de la tumoración primaria.

En casos seleccionados (dudas) y para el seguimiento especialmente en el paciente sometido a RQT, será de especial ayuda el PET-TC.
Una consideración especial merece la valoración del nivel VI (tan importante en el cáncer de hipofaringe) dónde las metástasis ganglionares pueden aparecer “saltando” a otras estaciones previas. Además, la valoración por imagenología de la afectación metastásica del nivel VI cervical es especialmente difícil por TC,RMN e incluso PET-TC. 

Llegados a este punto podremos hacer un estadiaje clínico-radiológico del paciente:

  • N0: no hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales.
  • N1: metástasis de un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de dimensión máxima.
  • N2a: metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero menor de 6 cm de dimensión máxima.
  • N2b: metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguno mayor de 6 cm en su dimensión máxima. 
  • N2c: metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su dimensión máxima.
  • N3: metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su dimensión máxima. 

Niveles ganglionares

En el cáncer de orofaringe, los T1-2, N0-1 podrían tratarse bien con cirugía del primario considerando o no hacer vaciamiento cervical, o con RT definitiva. Y ante cualquier hallazgo patológico adverso (diseminación extracapsular o márgenes afectos) complementar con QT o RT. Los tumores localmente avanzados pero resecables (T3-4a, N0-1; cualquier T, N2-3) se pueden tratar: a) con RQT concurrente (y cirugía de rescate como opción de tratamiento de la enfermedad residual o recurrente), siendo esta la opción más unánime; b) con cirugía del primario y vaciamiento cervical, y probablemente con tratamiento adyuvante del tipo RQT o RT; y c) QT de inducción seguido de RT ó de RQT, siendo esta una opción de gran controversia. 

En el cáncer de hipofaringe los tumores resecables, es decir, la mayoría de los T1-N0 y algunos T2-N0 seleccionados, pueden ser sometidos a cirugía con preservación laríngea. Los tumores avanzados, es decir los T2-3-cualquier N, probablemente requerirían un tratamiento quirúrgico consistente en una faringectomía con laringectomía total, y actualmente pueden ser abordados de 3 formas: a) QT de inducción y en el caso de respuesta completa del primario con enfermedad cervical estabilizada o mejorada, RT definitiva; en caso contrario, elegir otras opciones; b) cirugía con disección cervical y RT o RQT postoperatoria en función de los factores de riesgo patológicos ya comentados; o c) RQT concurrente.

El manejo cervical va a depender de la extensión y del tratamiento elegido para el tumor primario. En general, los pacientes que van a ser sometidos a cirugía del tumor primario se someterán también a la disección cervical de al menos el lado homolateral del cuello, por ser generalmente el de mayor riesgo de metástasis. En algunas localizaciones tumorales que frecuentemente tienen un drenaje linfático bilateral (base de lengua, paladar, supraglotis, espacio pre-epiglótico profundo), así como en pacientes con tumores que se aproximan a la línea media, el manejo cervical tendrá una consideración bilateral.

Clásicamente el vaciamiento cervical se clasificaba como funcional o radical. El procedimiento quirúrgico funcional era aquél que respetaba el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio. En las guías americanas se prefieren los términos de disección comprensiva o selectiva. Así, actualmente, las modalidades de manejo cervical son: disección cervical electiva, disección selectiva y supraselectiva, disección comprensiva y biopsia de ganglio centinela.

La biopsia del ganglio centinela representa una alternativa a la disección cervical electiva en el N0, para identificar la metástasis cervical oculta en el primero de los ganglios linfáticos de drenaje de un tumor maligno, en pacientes con tumores primarios precoces, T1-2, localizados fundamentalmente en la cavidad oral. Otro indicador de igual valor para estos tumores es el estudio de la profundidad de la invasión del tumor primario. Es un método muy rentable porque su negatividad permite elegir la opción de observar al paciente en lugar de practicarle un vaciamiento cervical electivo. No obstante no se recomienda utilizarlo para tumoraciones de otras localizaciones y además, actualmente tampoco se considera un test de rutina en la clínica diaria, a diferencia de lo que ocurre con el melanoma cutáneo y el cáncer de mama.

La disección cervical electiva/selectiva se fundamenta en el riesgo de metástasis ocultas, en un tumor N0. Generalmente se preservan la mayoría de las estructuras relevantes del cuello cuando los hallazgos operatorios no lo contraindican. Consiste en una linfadenectomía cervical de sólo algunas estaciones ganglionares, aquellas que tienen más posibilidades de estar afectadas por la enfermedad metastásica conforme a los caminos de diseminación tumoral en el cáncer de cabeza y cuello, y por tanto son ganglios muy dependientes de la localización del tumor primario y de su tamaño. En el caso del cáncer de laringe y de hipofaringe, incluirán los niveles II a IV y a veces el VI. El papel fundamental de este procedimiento es seleccionar a aquellos pacientes que van a necesitar tratamiento adyuvante del tipo radioquimioterapia (RQT) o radioterapia (RT), aunque la disección cervical selectiva puede ser un tratamiento completo cuando el volumen tumoral cervical es pequeño. De hecho, aunque la disección selectiva es un procedimiento que también puede ser válido en algunos pacientes con N1-2, dónde además evitaríamos la morbilidad de otras cirugías más agresivas, en el paciente con cáncer de cabeza y cuello y afectación ganglionar cervical, si es tributario de tratamiento quirúrgico con intención curativa, el manejo cervical recomendado es el de vaciamiento comprensivo, y la lateralidad del procedimiento cervical dependerá de: grosor tumoral, extensión tumoral y localización tumoral.

La disección comprensiva consiste en vaciar el tejido linfático de todas las estaciones ganglionares del cuello sin que conlleve necesariamente la resección del músculo esternocleidomastoideo, de la vena yugular interna o del nervio accesorio del espinal (que sí sucede en el vaciamiento cervical radical). Se suele recomendar para el N3.

Y por tanto, la consideración de hacer una disección selectiva o comprensiva va a depender tanto del estadio clínico-radiológico preoperatorio del paciente como del criterio del cirujano o del comité de cabeza y cuello en el que trabaje, pero en general, y según las guías americanas: 

  • N0: vaciamiento selectivo de al menos los niveles II a IV en el cáncer de orofaringe, y de los niveles II a IV y a veces el VI en el cáncer de hipofaringe. 
  • N1-N2: vaciamiento selectivo o comprensivo. 
  • N3: vaciamiento comprensivo. 

Cuando el tratamiento inicial es quirúrgico, si existe afectación de ≥2 ganglios (>N1), invasión extracapsular o factores histológicos de riesgo: márgenes positivos, infiltración perineural, infiltración perivascular; y en el caso del cáncer de orofaringe, afectación ganglionar en los niveles IV o V, se indicará RT o RQT postoperatoria (la RQT se reserva a los pacientes de alto riesgo de recidiva), lo que reducirá el índice de metástasis sistémicas y el riesgo de recidiva locoregional. Algunos autores también lo recomiendan en tumores grandes, T3 ó T4. Es recomendable que la RT postoperatoria comience dentro de las 6 semanas siguientes a la cirugía, para maximizar los beneficios y reducir las recaídas cervicales. 

En los tumores del velo del paladar, así como en otras localizaciones orofaríngeas cuando la exéresis no es adecuada, se puede indicar curiterapia asociada a radioterapia externa 

A- CUANDO EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE ES QUIRÚRJICO:
I- Cáncer de orofaringe, cN0.

El manejo cervical en estos casos es altamente controvertido, y a esto han contribuido de un lado el uso cada vez más extendido de avanzados esquemas de radioquimioterapia en protocolos de preservación de órgano y con buenos resultados; y de otro lado la aparición y desarrollo de la cirugía robótica transoral. Su justificación parte de la necesidad de limitar el riesgo de metástasis ocultas al 20%. La incidencia global de metástasis ganglionares cervicales en el cáncer de orofaringe es de hasta el 92%, y se estima una reducción al 39% en aquellos pacientes cN0. Por tanto estaría justificado un tratamiento cervical electivo en la mayoría de estos casos, lo que parece mejorar la superviviencia específica por enfermedad. No obstante la eficacia de esta medida está aún por demostrar. En este grupo de pacientes cN0 se descarta la posibilidad de afectación de los ganglios retrofaríngeos y parafaríngeos, que por tanto no se incluirán en el manejo cervical.

La tasa de metástasis ocultas en el cáncer de base de lengua es de hasta un 75%.

Parece justificado defender la práctica de un vaciamiento supraselectivo de los niveles IIA y III en los pacientes cN0 de cáncer de orofaringe, si excluímos a los de las regiones amigdalar y basilingual, y cuando el tamaño tumoral es avanzado (T>2). Si el tumor primario se localiza en la base de la lengua debemos incluir el nivel IB. El nivel IIB será incluído en el caso de tumores primarios avanzados (T>2) o tumor primario en la amígdala palatina.

Algunos equipos quirúrgicos defienden la práctica del ganglio centinela como alternativa al vaciamiento cervical selectivo, en los T1-2 cN0 (son estadíos pequeños, I-II), porque cuando el ganglio es negativo las tasas de control local son similares.

II- Cáncer de orofaringe, cN+.

El vaciamiento debe incluir los niveles IB, IIA, IIB y III. (término clásico de vaciamiento supraomohioideo= I, II y III)

Esta modalidad de tratamiento también se defiende para los T>2, y tumores muy indiferenciados.

Se considerará un tratamiento bilateral.

III- Cáncer de hipofaringe, cN0.

Se defiende un vaciamiento selectivo de los niveles IIA, III, IV y paratraqueales.

Se estima un riesgo de metástasis ocultas en el cN0 del 40%.

A partir de un T2 el tratamiento cervical siempre será bilateral independientemente del N.

IV- Vaciamiento cervical después de RQT primaria.

La morbilidad de esta cirugía es aún mayor, especialmente a partir del tercer mes tras la finalización del tratamiento oncológico. Claramente esta opción es ventajosa para los casos de enfermedad cevical persistente o recurrente, cuando es resecable. El los pacientes con respuesta clínica completa generalmente no será necesario, así como tampoco ofrecerá ventaja en los casos de enfermedad local incurable o metástasis a distancia, salvo para prevenir de forma paliativa complicaciones como "estallido carotídeo". Para la consideración de la respuesta al tratamiento oncológico, debemos esperar al menos 3 meses, y utilizar herramientas diagnósticas adecuadas tales como TC, RMN y PET-TC. Y por tanto no sería ya una cirugía planificada sino de rescate.

Para el resto de los casos existe controversia respecto de la extensión del vaciamiento necesario, planteando la suficiencia del vaciamiento selectivo e incluso del supraselectivo en pacientes con adenopatía residual confinada a un único nivel cervical. (página 23, en la 24 las conclusiones)

ANEXO: Sobre la lateralidad del manejo cervical elegido.

Las dudas lógicamente surgen en los cuellos cN0. De nuevo la prevalencia de metástasis ocultas bilaterales es inferior al 15% en los T1 de base de lengua y paladar blando y en los T1-2 de amígdala palatina, por lo que en estos casos será suficiente una práctica ipsolateral. Para el resto de los casos, el tratamiento cervical será bilateral.

En el cáncer de amígdala, un T>2 o una extensión tumoral hacia la línea media (paladar blando y/o base de lengua) obligarían a decidir un manejo cervical bilateral (revisar capítulo 81 para el cN+).

En el cáncer de base de lengua el manejo cervical se entiende que será bilateral en la mayoría de los casos.

En el cáncer de paladar blando, a partir de T>2 ó cuando existe invasión vascular o linfática en el estudio histológico del tumor primario, se recomienda manejo bilateral del cuello.

En el cáncer de hipofaringe el vaciamiento será bilateral en la mayoría de los casos, esto es, cuando el tumor afecte a la pared medial del seno piriforme, a la pared posterior de la hipofaringe, a la región retrocricoidea y/o esófago cervical, o cuando existan adenopatías bilaterales o contralaterales.

ANEXO II: Sobre el tratamiento oncológico complementario (adyuvante) a la cirugía:

Si existe afectación de ≥2 ganglios, o invasión extracapsular, o factores histológicos de riesgo, se indicará RT ó RQT postoperatoria, lo que reducirá el índice de mestástasis sistémicas y el riesgo de recidiva locoregional.

B- CUANDO EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE ES ONCOLÓGICO (RQT).

Se indicará vaciamiento cervical en los casos de persistencia de enfermedad cervical ó cuando ésta aparezca durante el seguimiento del paciente, siempre que el tumor primario esté controlado ó sea controlable con cirugía de rescate asociada al vaciamiento cervical.

Cuando en esquemas de QT de inducción la respuesta del tumor primario sea excasa ó exista progresión de la enfermedad cervical, se incluirá vaciamiento cervical al regimen terapeútico que también asociará cirugía del primario y RT +/-QT.

El cuello se tratará con RT si el tumor primario se trata también con RT o si el paciente rechaza la cirugía. 

EN EL CANCER DE OROFARINGE:

En los estadios iniciales los tumores de orofaringe pueden ser tratados con RT aislada o con cirugía, con tasas de supervivencia y de control local buenas y similares, y sin diferencias significativas en cuanto a calidad de vida. Para los tumores localmente avanzados de orofaringe el tratamiento de elección clásico es la cirugía con o sin RT complementaria. Esta opción es mejor que la RT aislada aunque con tasas de superviviencia estacionarias en el tiempo e inferiores al 50% (al 25% en caso de N+). Los tumores de orofaringe irresecables se tratan con RT aislada o RQT (mejor tasa de control locoregional, mayor tasa de período libre de enfermedad). Los resultados de supervivencia global mejoran con la RT hiperfraccionada y QT concomitante. 

Los protocolos de conservación de órgano en orofaringe tendrían sentido en tumores resecables localmente avanzados, para evitar la morbilidad elevada de una cirugía mucho más agresiva. Serían en los estadios III y IV, según la clasificación de la AJCC. La calidad de vida estaría amenazada principalmente en lo concerniente al habla, y a los problemas de aspiración por trastornos de la deglución. El tratamiento alternativo a la cirugía sería una QRT, relegando la cirugía para los casos en que no haya respuesta. Los tumores que mejor responden a los protocolos de conservación de órgano son los de laringe, después los de orofaringe y por último los de hipofaringe. La QT de inducción seleccionaría a los pacientes respondedores que podrían beneficiarse entonces del protocolo de conservación de órgano, evitando la cirugía (los tumores quimiosensibles son también radiosensibles). El uso de RQT concomitante mejora el control locoregional y aumenta la supervivencia global respecto a la RT aislada. Cuando existe respuesta completa o parcial (reducción >50%), se completa el tratamiento con RQT concomitante. 

Cuando existen adenopatías cervicales residuales, se indican vaciamientos funcionales aún a sabiendas de que en hasta el 75% de los casos no encontraremos afectación tumoral en los estudios anatomopatológicos. Las tasas de remisión completa mejoran con la agresividad del tratamiento (número de fármacos en los ciclos de inducción, número de ciclos y duración de QRT), obteniendo supervivencias globales a los 3 años similares (en torno al 50%) o incluso superiores (hasta del 70%; Machtay et al) al tratamiento convencional de cirugía radical y RT adyuvante. Al margen de las contradicciones en cuánto a supervivencia y control locoregional de las diferentes modalidades de tratamiento, el objetivo de conservar el órgano se consigue en hasta un 77% de los casos. En cuanto a calidad de vida, existen evidencias de que las disfunciones de la cirugía radical son comparables a las de la QRT intensiva. 

EN EL CANCER DE HIPOFARINGE:

La cirugía cervical se recomienda diferirla hasta 3-4 semanas de la cirugía endoscópica con amplia resección de la pared externa del seno piriforme, para limitar el riesgo de fistula cervical. Los protocolos de conservación de órgano en el cáncer de hipofaringe se centran especialmente en los T2 infiltrantes y T3 moderadamente avanzados y con afectación de laringe. 

Son pues tumores resecables mediante técnica de faringolaringectomia total. La RT hiperfraccionada (menor dosis por fracción) combinada con la RT acelerada (menor tiempo total de RT) sería la RT de elección en el cáncer moderadamente avanzado de hipofaringe (pobres resultados de la RT convencional). No obstante, hoy en día no se entendería un tratamiento de RT exclusivo, en ausencia de QT y/o de terapias moleculares concomitantes. De hecho, la quimiosensibilidad del tumor de hipofaringe (QT de inducción con respuesta completa o parcial) es un prerrequisito para elegir la RT por encima de la cirugía radical. La QT de inducción ha sido validada para el cáncer de hipofaringe en ensayo clínico específico, no empora la supervivencia (incluso la mejora cuando se combinan más de dos fármacos), y permite una preservación de órgano en hasta el 50% de los supervivientes. Si existe respuesta parcial podemos continuar con RT radical; si existe respuesta completa, con QRT concomitante. 

En caso negativo, se propone cirugía radical. La QRT concomitante plantea problemas de toxicidad, de mayores dificultades en la cirugía de rescate, pero también mejora las tasas de preservación de órgano y de supervivencia a los 5 años (8% de beneficio). En España, la RT hiperfraccionada con cisplatino concomitante lograba una supervivencia global a los 5 años del 42% y una supervivencia libre de enfermedad del 39%, con una preservación de órgano efectiva en el 44%, en el cáncer avanzado de laringe e hipofaringe. La probabilidad de preservar la laringe en el total de pacientes tratados con QRT es sólo del 20%. En caso de fracasar, recurriremos a la cirugía de rescate (que será más complicada). 

Cuando el paciente no es candidato a QT (por la edad, por problemas hepáticos, etc…), recurrimos a la RT radical con fraccionamiento alterado o asociada a moléculas como el cetuximab que mejoran el control local y reducen la mortalidad sin incrementar la toxicidad (Bonner et al, 2005). Actualmente asistimos a una integración de estas terapias moleculares en los protocolos de conservación de órgano. Cuando el tumor afecta el cartílago o infiltra profundamente, el tratamiento clásico de cirugía radical y RT adyuvante sigue siendo el que mejor índice de control locoregional consigue. La superviviencia a los 5 años del cáncer de hipofaringe es del 47% para los estadios I y II, y del 35% para los estadios III y IV.

Nos referiremos brevemente a las complicaciones de las modalidades terapéuticas utilizadas: la cirugía (el vaciamiento cervical), la radioterapia y la quimioterapia. 

  • Las de la cirugía del vaciamiento cervical, resumidas en el consentimiento informado de la SEORL-PCF: hemorragia, infección de la herida quirúrgica con dehiscencia de suturas y hasta necrosis, complicaciones cardiovasculares: shock hipovolémico, embolia gaseosa, trombosis venosa, embolia pulmonar y paro cardíaco; daños isquémicos neurológicos: ceguera, HNS, vértigo, hemiplejia, muerte; problemas respiratorios (la traqueotomía que se realiza habitualmente, bien durante la cirugía asociada del tumor primario, bien de forma profiláctica antes de realizar el tratamiento RQT, solventaría estos problemas); lesiones nerviosas: hipogloso (lengua), espinal (hombro), frénico (diafragma), plexo braquial (problemas sensitivos y motores de la EESS), auricular mayor (adormecimiento pabellón auricular); ulcus péptico por estrés; lesión del conducto torácico (lado izquierdo: abombamiento y fistulización cervical de líquido lechoso); cicatriz antiestética.
  • Las de la radioterapia, que pueden ser efectos secundarios agudos o crónicos. En la orofaringe, la complicación aguda más frecuente es la mucositis. La mucositis es más grave en los protocolos que combinan concomitantemente RT y QT, y suele mejorar al terminar la RT. Otra complicación aguda frecuente es la alteración del gusto por destrucción de las papilas gustativas, que suele recuperarse a los 2 meses de finalizar el tratamiento. La complicación crónica más frecuente es la xerostomía por la lesión salival de la RT, que se puede limitar con el uso de amifostina y glutamina intravenosa para proteger las mucosas y con técnicas de irradiación más selectivas del tipo radioterapia de intensidad modulada. Otros son: la caries (revisión dental previa e higiene oral adecuada), el trismus (fibrosis muscular o articular), la osteorradionecrosis (más frecuente en cirugías previas de mandíbula y en pacientes con caries mal tratadas), astenia y anorexia (hasta 6 semanas después de finalizar la RT), cambios tróficos de la piel (peor en esquemas de RQT), caída del cabello (recuperación a los 3 meses). Es importante descartar en estos pacientes la aparición de un hipotiroidismo subclínico mediante determinaciones hormonales (TSH y T4). La mielitis posradioterápica es una complicación rara (medidas de protección) pero grave en el tratamiento de los tumores de la vía aerodigestiva superior, producida por devascularización de la médula espinal (incluso varios meses después de terminar la RT).
  • Los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia: neutropenia (factor estimulante de granulocitos), náuseas y vómitos, nefrotoxicidad, anemia, diarrea y sepsis.
  • National Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Head and Neck cancers. Version 1.2018. NCCN.org. 
  • Current Philosophy in the Surgical Management of Neck Metastases for Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Hakan Coskun et al. Head and Neck Jun 2015, 37(6): 915-26. 
  • Is elective neck dissection indicated during salvage surgery for head and neck squamous cell carcinoma? Sanabria et al. Eur Arch Otorhinolaryngol Dec 2014; 271(12): 3111-9. 
  • Neck control after definitive radiochemotherapy without planned neck dissection in node-positive head and neck cancers. Jang et al. BMC Cancer Feb 2012; 12:59. 
  • Evaluation of normal FDG uptake in palatine tonsil and its potential value for detecting occult head and neck cancers: A PET CT study. Wong et al. Nuclear Medicine Communications Sep 2007; 28(9): 675-80. 
  • Planned Neck Dissection for patients with complete response to chemoradiotherapy: a concept approaching obsolescence. Ferlito et al. Head and Neck, Feb 2010; 32(2):253-61. 
  • Positron Emission Tomography for Neck Evaluation Following Definitive Treatment with Chemoradiotherapy for Locoregionally Advanced Head and Neck 
  • Squamous Cell Carcinoma. Bar-Ad et al, 2012. Rev Recent Clin Trials Feb 2012; 7(1): 36–41. 
  • Post-therapeutic surveillance strategies in head and neck squamous cell carcinoma. Diggonet et al, 2012. Eur Arch Otorhinolaryngol May 2013: 270(5): 1569-80. 
  • Carcinoma de Orofaringe, Tratamiento. Baterra et al. En “Carcinomas de la Faringe”. Ponencia oficial del LVIII Congreso Nacional de la SEORL-PCF. 2007.
  • Carcinoma de Hipofaringe, Tratamiento. Baterra et al. En “Carcinomas de la Faringe”. Ponencia oficial del LVIII Congreso Nacional de la SEORL-PCF. 2007.
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