EPIDEMIOLOGÍA DISNEA Y ESTRIDOR

Disnea: dificultad respiratoria, falta de aire. Sensación subjetiva de malestar con respiración deficiente con distintos grados de intensidad.

Puede ser fisiopatológica (origen respiratorio o cardiovascular) y/o psicológica y puede dar comportamientos secundarios muy variados.

La disnea de origen otorrinolaringológico viene dado por obstrucción funcional u orgánica de la vía aérea superior, manifestándose en fases más avanzadas por la aparición de estridor.

Estridor: ruido de tono alto, habitualmente en inspiración, por el flujo de aire rápido y turbulento a través de una estrechez de la vía aérea superior extratorácica (desde la faringe hasta la tráquea extratorácica). Las causas son principalmente agudas, de origen infeccioso, salvo en el caso de cuerpo extraño y alergia y cuando hay causas crónicas suelen ser alteraciones estructurales congénitas o adquiridas de la vía aérea superior. El estridor transitorio o intermitente suele ser por aspiración con laringoespasmo agudo o por disfunción de las cuerdas vocales.

Las causas más comunes de estridor agudo en niños son:

• Laringotraqueobronquitis (crup) (habitualmente por  Virus parainfluenza, VSR o la influenza.
• Aspiración de cuerpo extraño
• Laringomalacia

La epiglotitis ha sido históricamente una causa frecuente de estridor en niños, pero su incidencia disminuyó a partir de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo B (HiB).

Las causas más frecuentes en adultos son:

• Disfunción de las cuerdas vocales (también llamada movimiento paradójico de las cuerdas vocales) a veces confundida con asmas sin respuesta al tratamiento.
• Edema laríngeo posextubación
• Edema o parálisis de la cuerda vocal
• Tumores de laringe
• Reacciones alérgicas

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LA VÍA AÉREA

• La aspiración de cuerpos extraños es más común en niños.
• 80% de los casos ocurre en menores de 15 años.
• La muerte por aspiración de cuerpos extraños es la cuarta causa de muerte en domicilio en USA.
• Los picos de incidencia están en menores de un año y en mayores de 75 años.
• En niños de 0-4 años, 1 de cada 100.000 muere debido a aspiración de cuerpo extraño.
• Parece no haber diferencias entre ambos sexos en adultos con una ligera predisposición al sexo masculino en niños.
• Semillas, frutos secos y otros materiales orgánicos, parecen ser los cuerpos extraños más frecuentes en niños. En adultos aparecen otra clase de cuerpos extraños tales como, uñas y alfileres (sobre todo en pacientes psiquiátricos y costureras), prótesis dentarias o piezas dentarias, material médico en procedimientos de vía aérea, comida mal masticada o por problemas en la deglución.
• Materiales metálicos o cristal pueden causar daño de la vía aérea. Algunos materiales orgánicos como nueces o píldoras pueden causar inflamación y tejido de granulación con estenosis de la vía aérea, así como materiales que absorban la humedad de la vía aérea.
• En niños la casuística de ubicación de cuerpos extraños en las vías respiratorias es la siguiente:
  • Laringe: 3%
  • Tráquea / carina: 13%
  • Pulmón derecho: 60% (52% bronquio principal, 6% bronquio del lóbulo inferior y <1% bronquio del lóbulo medio)
  • Pulmón izquierdo: 23% (18% bronquio principal y 5% bronquio inferior)
  • Bilateral: 2%

Factores de riesgo:

• Pacientes psiquiátricos
• Disminución del nivel de conciencia
• Intoxicación por drogas
• Anestesia
• Alteraciones neurológicas: ictus, Alzheimer, Parkinson.
• Medicación sedante

EPIDEMIOLOGÍA DE CUERPOS EXTRAÑOS FARINGO-ESOFÁGICOS

• La mayoría de los cuerpos extraños 80-90% son digeridos sin necesidad de intervención.  Entre el 10-20% requieren intervención y el 1% cirugía.
• El esófago es el sitio de obstrucción más frecuente del tracto gastrointestinal.
• Los cuerpos extraños retenidos en la faringe y en la entrada del esófago son un motivo de consulta frecuente para el ORL. Los cuerpos extraños más habituales son:
  • En adultos: espinas de pescado, huesos y restos de frutos secos o de vegetales muy fibrosos. En ocasiones también prótesis dentales. Cuando hay alteraciones mentales la ingesta puede ser de cualquier tipo de material.
  • En niños: juguetes, metales, pilas, plásticos, o cualquier tipo de material que puedan introducir en la boca incluyendo la comida.

EPIDEMIOLOGÍA DE CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

• Los cuerpos extraños intranasales ocurren principalmente en niños pequeños y pacientes psiquiátricos.
• La localización más frecuente de estos cuerpos extraños es el suelo de la fosa nasal por debajo del cornete inferior o en frente de la cabeza del cornete medio.
• La mayoría de los cuerpos extraños suelen ser inorgánicos como perlas, abalorios o juguetes pequeños que son relativamente asintomáticos. Cuando el material es orgánico o poroso como gomas, papel, comida, suele dar más clínica con secreciones purulentas unilaterales.

CLÍNICA DISNEA Y ESTRIDOR

Se puede separar la anamnesis y la exploración inicial en dos fases una rápida inicial que permita valorar la urgencia de la vía aérea y el tratamiento de soporte inmediato y una segunda parte que busca indagar más sobre el origen del problema.

⇒Valoración rápida para priorizar vía aérea:

Anamnesis de entrada:

• ¿Inicio agudo?:  
  • ¿Infección?: fiebre, dolor, secreciones.
  • ¿Alergia?: prurito, estornudos, erupción en piel, exposición a posible alérgeno.
  • ¿Traumatismo?: contusión de cuello, intubación, cirugías de cuello.
  • ¿Posibilidad de cuerpo extraño?
• ¿Curso crónico?
  • Inicio de los síntomas
  • Duración de los síntomas, continuos o intermitentes
  • Factor desencadenante: alérgeno, temperatura, alimentación, alérgeno, llanto.
  • Factores de riesgo: tabaco, alcohol.

Exploración objetiva rápida:

• FC, saturación de oxígeno y tensión arterial.
• ¿Síntomas de alarma?: Disnea, estridor, babeo, dificultad para hablar, uso de músculos respiratorios accesorios, cianosis, dificultad para la alimentación, nivel de conciencia
• Otros síntomas: Tos, dolor.

⇒ Continuación de la valoración:

Anamnesis secundaria:

• Reflujo/ pirosis (laringoespasmo),
• Sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio (cáncer)
• Cambio en la voz, deglución dificultosa y aspiración recidivante (trastornos neurológicos).

Antecedentes personales: 

• Intubación previa/traqueostomía
• Tabaco/alcohol
• Infecciones respiratorias de repetición
• Anomalías congénitas
• Vacunación previa

 ⇒ Examen físico y exploraciones:

• Laringoscopia indirecta. Valorar necesidad de intubación/traqueostomía. Inicio de tratamiento médico antiinflamatorio si aplica.
• Niños: Posición de hiperextensión de cuello, inclinación hacia adelante, boca abierta (sospecha de epiglotitis): Esperar para valorar vía aérea sino se cuenta con equipo médico de manejo urgente de la vía aérea. Evitar depresores linguales que puedan empeorar el cuadro. Iniciar tratamiento médico empírico.
• Rx de tejidos blandos del cuello, TAC o RMN.

Si los signos vitales y la vía aérea del paciente están estables y no se sospecha una epiglotitis aguda, debe explorarse de manera meticulosa la cavidad oral, secreciones, amígdalas, induraciones, eritema o cuerpos extraños. Palpación del cuello para determinar masas y desviaciones. Morfología cráneo-facial de lactantes o búsqueda de malformaciones.

⇒ Entidades más frecuentes y cuadros de presentación:

• Fiebre + tos perruna sugiere laringotraqueobronquitis o rara vez traqueítis. Hay síntomas de infección de VAS pero sin aspecto tóxico.
• Fiebre sin tos con aspecto tóxico, dolor, babeo, disnea, dificultad en la deglución, sugiere epiglotitis y podría en niños pequeños tratarse de absceso retrofaríngeo que puede manifestarse con incapacidad para la extensión cefálica.
• Ausencia de fiebre y sin datos de infección: reacción alérgica aguda que se suele acompañar de edema de VAS, prurito, urticaria o cuerpo extraño aspirado donde si la obstrucción es parcial el paciente puede emitir sonidos y toser, no así si es total siendo una urgencia vital.
• Estridor crónico en la niñez temprana sin desencadenante claro sugiere anomalía congénita o tumor de la vía aérea superior. La traqueomalacia a veces cursa con infección de las VAS recidivante.
• El tabaquismo intenso y el consumo de alcohol debe hacer pensar en un cáncer de laringe.
• Si el cuadro inicia tras cirugías de cuello o intubación sugiere alteración orgánica o funcional de las cuerdas vocales (las alteraciones funcionales también se asocian a cuadros neurológicos con debilidad muscular).

CLÍNICA DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LA VÍA AÉREA

• En niños: en un 50-60% el evento pasa desapercibido con obstrucción parcial de la vía aérea, apareciendo la triada clásica (no siempre presente, 57% de los casos) de sibilancias, tos y disminución de ruidos respiratorios que tiene una especificidad de 96-98% pero una sensibilidad de 27-43%. En estos casos la sospecha clínica y la búsqueda de patrones pulmonares radiográficos así como la valoración por fibroscopia es fundamental. En un 5-17% de los casos puede tratarse de un evento potencialmente mortal que se presenta con asfixia, dificultad para respirar y hablar, cianosis, etc, peor cuanto menos tos o ruido de la vía aérea se detecte y suele ser más frecuente en menores de 3 años.
• En adultos: suele haber clínica muy sutil como una tos crónica por obstrucción distal de las vías aéreas (habitualmente hacia el bronquio derecho por su verticalidad) con síntomas posteriores de neumonía (fiebre, atelectasias, hemoptisis…) donde haya que indagar el diagnóstico. Es más infrecuente la obstrucción de la vía aérea alta por cuerpos extraños de gran tamaño, con tos, disnea y estridor, en un tercio de los casos con cuerpos extraños supraglóticos. En muchos casos es básica la sospecha del médico debido al perfil y hábitos del paciente, sobre todo en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad cardiopulmonar que no responde a tratamiento habitual. 

CLÍNICA DE CUERPOS EXTRAÑOS FARINGO-ESOFÁGICOS

• La impactación de cuerpos extraños a novel faríngeo suele cursar con odinofagia, babeo, náuseas y en ocasiones vómitos y regurgitación a la ingesta de nuevos alimentos según el tamaño y el grado de obstrucción.
• A nivel esofágico la clínica suele ser similar pero las molestias se pueden localizar a nivel retroesternal y puede haber incluso afagia.
• En niños la cínica puede pasar desapercibida, en muchos casos por no ser presenciada la ingesta y tras varios días tener clínica digestiva o incluso respiratoria por inflamación de la vía digestiva, peritraqueal, fístula traqueoesofágica, etc.

CLÍNICA DE CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

• Estos pacientes suelen tener un diagnóstico diferido ya que no se notifica la introducción del cuerpo extraño desde el primer momento.
• Habitualmente se presenta con obstrucción nasal unilateral y rinorrea purulenta y/o sanguinolenta, maloliente. También puede haber epistaxis de repetición.
• Las baterías o pilas de botón se asocian a secreción purulenta de color negro, epistaxis, dolor facial, inflamación local y potencial daño a las estructuras nasales; la extracción debe realizarse en las primeras 6 horas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DISNEA Y ESTRIDOR

Rx lateral y AP de cuello:

• Una epiglotis o un espacio retrofaríngeo agrandado pueden verse en la Rx lateral de cuello.
• Laringotraqueobronquitis: estrechamiento subepiglótico (signo de la aguja) puede observarse en la incidencia anteroposterior.
• Identificación de cuerpos extraños en cuello y tórax.

Laringoscopia directa:

• Detección de alteración de la movilidad de cuerdas vocales, anomalías estructurales y tumores.

TC del cuello y del tórax si se considera que puede haber alteraciones estructurales, como tumor de la vía aérea superior o traqueomalacia.

DIAGNÓSTICO DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LA VÍA AÉREA

Siempre que no haya compromiso de la vía aérea:

• La fibroscopia y fibrobroncoscopia son las pruebas de elección si el estado de la vía aérea lo permite.
• Las radiografías de cuello y tórax, AP y lateral,  se van realizando sobre la marcha, aunque muchas veces los cuerpos extraños no son radiopacos (el 80-90% no lo son). Si es posible deben realizarse la Rx de tórax en inspiración y espiración. En niños la Rx tórax tiene una sensibilidad de 70-80% y una especificidad del 45-67%.
• Si la sospecha clínica persiste en niños se debe ir directo a realizar fibroscopia o fibrobrocoscopia diagnóstica y terapéutica o en todo caso una fluoroscopia previa que pueda arrojar datos de obstrucción de la vía aérea (sospecha alta en caso de antecedentes similares previos, clínica sugestiva, episodio presenciado con pruebas normales, si lo anterior no está presente se puede excluís la fibrobroncoscopia y reevaluar los siguientes 3-4 días o antes si los síntomas aparecen o progresan). La TAC de tórax o la RMN en niños solo está justificada si la sospecha es baja y realizar dichas pruebas pueda excluir la fibrobroncoscopia. En adultos se debe realizar una TAC de tórax que muchas veces arroja datos de neumonía debido a la obstrucción crónica, teniendo esta prueba más poder de detección de cuerpos extraños que la radiografía simple.

DIAGNÓSTICO DE CUERPOS EXTRAÑOS FARINGO-ESOFÁGICOS

• El interrogatorio adecuado es fundamental. Se debe intentar precisar en qué momento ocurrió la ingesta, el tipo de material o comida, localización de las molestias, progresión o cese de la clínica, datos de infección como fiebre, aumento de volumen, calor, dolor en aumento.
• Exploración física: exploración completa de cavidad oral y orofaringe y sus recovecos en los pliegues mucosos y criptas. En no pocas ocasiones y para una mejor visualización se debe lograr una disminución

de la ansiedad del paciente

• y una respiración oral amplia y tranquila para conseguir una buena exposición y exploración. Se deben evitar los anestésicos tópicos que puedan hacer desaparecer las molestias que orientan a la localización y persistencia del cuerpo extraño. A continuación se recomienda la laringoscopia indirecta con espejillo para valorar base de lengua, valleculas, supraglótis, glotis e hipofaringe. Si dicha exploración no es posible o se dificulta el siguiente paso es la fibroscopia vía nasal que en determinados casos se puede progresar hasta el tercio proximal del esófago, mejor con un pequeño trago de agua para mejorar la visualización de la luz esofágica.
• Exámenes complementarios: si con todo lo anterior no es posible localizar el cuerpo extraño se recomienda la realización de radiografías de cuello y tórax AP y lateral, aunque solo se podrán reconocer los cuerpos extraños radiopacos tales como objetos metálicos, huesos y algunas espinas de pescado, sin poder visualizar los plásticos y alimentos sin restos óseos. Sin embargo, la radiografía podría dar signos indirectos de obstrucción tales como edema, desplazamiento laríngo-traqueal, mediastinitis, neumomediastino, neumotórax, entre otras. La TAC y la RMN podrían encontrar con más sensibilidad la obstrucción pero la primera da una importante radiación en niños y ambas técnicas requieren sedación en niños, con lo cual en este grupo sería quizás conveniente valorar la endoscopia diagnóstica y terapéutica sino hay complicaciones mayores o bien un esofagograma con contraste para valorar el esófago y posible fístulas traqueoesofágicas, técnica que también podría preceder en adultos.
• La endoscopia siempre debe realizarse si hay alta sospecha de cuerpo extraño  a pesar de las pruebas de imagen negativas.

DIAGNÓSTICO DE CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

• Se consigue mediante visualización directa por rinoscopia anterior o  endoscopia nasal flexible o rígida.
• Las radiografías de fosas nasales con aparición de rinolitos puede sugerir cuerpo extraño de larga data o postquirúrgico que se ha calcificado, aunque hay que diferenciarlo de otras patologías como la rinosinusitis fúngica.
• La TAC solo se realiza para valorar patologías concomitantes a la obstrucción crónica como la sinusitis o para valorar cuerpos extraños en senos paranasales como implantes dentarios o restos postquirúrgicos.

TRATAMIENTO DISNEA Y ESTRIDOR

Tratamiento definitivo: el de la enfermedad de base habitualmente en diferido y no en la atención urgente.

Tratamiento de la vía aérea:

• Helio y oxígeno (heliox): mejora el flujo de aire, reduce la turbulencia aérea (por la menor densidad del helio respecto al oxígeno y el nitrógeno) y el estridor, si aún hay buen calibre de la vía aérea (edema laríngeo postextubación, laringotraqueobronquitis, tumores de la laringe.
• La adrenalina racémica nebulizada:(0,5 a 0,75 mL de adrenalina racémica al 2,25% agregada a 2,5 a 3 mL de solución fisiológica normal).
• Corticoterapia intravenosa: Dexametasona, metilprednisolona e incluso la hidrocortisona de acción rápida puede ser necesaria para pacientes en quien se haya instaurado un edema de la vía aérea o se sospeche (Dosis de 1-2mg/Kg de prednisolona o equivalente).
• Intubación endotraqueal: en caso de dificultad respiratoria avanzada, pérdida inminente de la vía aérea o disminución del nivel de consciencia.
• Traqueostomía o cricotirotomía: suele realizarse de urgencia cuando hay imposibilidad para realizar la intubación orotraqueal por edema, tumores, secreciones que impiden la visualización.

No olvidar:

♦ El estridor inspiratorio suele ser una urgencia médica.

♦ El primer paso es asegurar la vía aérea.

♦ La epiglotitis aguda es infrecuente en los niños que han recibido vacuna HiB

TRATAMIENTO DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LA VÍA AÉREA

Si obstrucción completa de la vía aérea (la tos es señal de permeabilidad de la vía aérea y puede ser eficaz y más efectiva que cualquier maniobra siempre que esté presente y sea intensa, debiéndose alentar al paciente a continuar tosiendo):

• En adultos y niños mayores, conscientes, cuya tos no es efectiva o es inexistente, los golpes de pecho, espalda o empujes abdominales (Maniobra de Heimlich) han demostrado eficacia y supervivencia principalmente neurológica a pesar de los daños potenciales. En niños menores de 1 año aún las costillas no protegen las vísceras abdominales del todo, por lo tanto el manejo de a vía aérea amerita colocar al bebé boca abajo con la cabeza más baja que los pies, apertura de la boca con los dedos índice y medio del miembro superior que lo sostiene boca abajo y dar 5 golpes fuertes con el talón de la mano contralateral a nivel interescapular. Si la maniobra anterior no funciona se voltea al lactante manteniendo la cabeza más baja que los pies y se dan 5 compresiones rápidas hacia abajo a nivel esternal. Si el bebé, niño o adulto llega a estar inconsciente se debe iniciar RCP básica-avanzada (las propias compresiones de la vía aérea podrían sacar el cuerpo extraño) o respiraciones de salvamento si mantiene el pulso sin respiración.
• Si durante la RCP avanzada se sospecha obstrucción completa a nivel glótico o por encima, se debe realizar traqueostomía o cricotomía urgente para conseguir la ventilación del paciente.
• En ocasiones, aunque sin evidencia científica clara y en niños mayores o adultos, se intenta la intubación endotraqueal habitual con el balón desinflado, buscando empujar el cuerpo extraño a un bronquio, convirtiendo una situación de obstrucción total de la vía aérea en una obstrucción parcial con ventilación unipulmonar y posterior fijación del tubo en posición normal con neumotaponamiento.
• Una vez recuperada o canalizada la vía aérea se debe hace laringoscopia directa o indirecta (rígida o flexible) y de no encontrar cuerpo extraño fibrobroncoscopia (rígida (preferida para cuerpos extraños en tráquea distal y bronquios principales) o flexible (la más utilizada y útil en cuerpos extraños distales)). El cuerpo extraño debe recuperarse en el momento del diagnóstico para evitar a inflamación de la mucosa y la creación de tejido de granulación. En raras ocasiones es necesaria una toracotomía para la extracción.
• En niños está más recomendada la fibrobroncoscopia rígida.
• La fibrobroncoscopia flexible, tiene una tasa de éxito en adultos de 60-90%. Tiene la ventaja de que se puede realizar con sedación moderada. Se prefiere en pacientes con inestabilidad cervical y previamente intubados. Siempre que se realice, al igual que con la fibrobroncoscopia rígida,  debe haber equipo de reanimación preparado debido a la posible descompensación del paciente si el cuerpo extraño se mueve con empeoramiento del cuadro.
• En pacientes jóvenes y sanos con cuerpos extraños pequeños y móviles, en ocasiones un decúbito lateral y Trendelenburg puede hacer migrar al cuerpo extraño a una zona más proximal para su extracción.
• En la extracción de cuerpos extraños se debe avanzar con las pinzas más allá del mismo, coger el cuerpo extraño y sacarlo por fuera del canal de trabajo bajo visión endoscópica.

TRATAMIENTO DE CUERPOS EXTRAÑOS FARINGO-ESOFÁGICOS

• La mayoría de cuerpos extraños en el área ORL se consiguen visualizar con la exploración física del área.
• Una vez localizado el cuerpo extraño se debe proceder a su extracción que según la colaboración y la edad del paciente se podrá hacer en la consulta o bien con sedación en quirófano.
• Según la habilidad del cirujano se podrá extraer el cuerpo extraño con pinzas con el espejillo laríngeo o bajo visión nasofibroscópica más pinzas por cavidad oral o bien con canal de trabajo, con o sin la utilización de anestesia tópica (una vez bien localizado el cuerpo extraño) según el reflejo nauseoso del paciente; a veces incluso es posible la extracción con laringoscopio directo de anestesia según la tolerancia del paciente. Si nada de lo anterior es posible se debe pasar al quirófano para la extracción. Lo mismo aplica para la endoscopia digestiva alta flexible (con canal de trabajo) o rígida, la primera con sedación o anestesia general y la segunda con anestesia general.
• Los cuerpos extraños romos, redondos podrían mantenerse en observación por 24 horas ya que pueden descender por el tracto digestivo hasta su expulsión, excepto las baterías que deben ser extraídas a la brevedad porque pueden hacer daño eléctrico en las primeras 4 horas y químico en las primeras 6 horas. Estos cuerpos extraños también se puede intentar la progresión mecánica hacia el estómago o bien la extracción mediante sonda con balón hinchado, distal al cuerpo extraño, que lo empuje hacia arriba, debiendo tener protegida la vía aérea en este procedimiento.
• El resto de cuerpos extraños se deben extraer en lasa primeras 24 horas, sobre todo aquellos puntiagudos, de más de 5 cm de longitud o más de 2 cm de diámetro.
• En ocasiones, dependiendo del tipo de objeto, se realizan radiografías diarias para valorar la progresión del cuerpo extraño en la vía digestiva hasta su expulsión que suele ser en promedio entre 3-6 días. Si este no progresa se tendrá que valorar la necesidad de cirugía.
• Se deben dar medidas de alarma por la posibilidad de complicaciones posteriores como abscesos, perforaciones, fístulas o fugas de aire a mediastino y tórax y algunas más tardías como estenosis, sobretodo relacionado con la ingesta de materiales cáusticos.
• En ocasiones se deben realizar endoscopias de control posteriores para valorar patologías relacionadas como esofagitis eosinofílica, anillo de Schatzki, entre otras.

TRATAMIENTO DE CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

• Se le pide al paciente que suene las fosas nasales o bien se aspiran las secreciones para la mejor visualización.
• Los cuerpos extraños oclusivos se deben intentar extraer con aspiración o presión positiva (espiración nasal unilateral fuerte)
• Los no oclusivos deben intentar extraerse con ganchos que sobrepasen el objeto en cuestión y puedan arrastrarlo hacia el exterior. Las pinzas pueden resbalar sobre el objeto y empujarlo más hacia adentro.
• En ocasiones se requiere anestesia tópica intranasal para la manipulación.
• En algunos casos por falta de colaboración del paciente es necesaria la sedación o la anestesia general para la extracción.
• Se deben revisar ambas fosas nasales al final para descartar restos o cuerpos extraños bilaterales y también revisar los conductos auditivos.  
• Se deben dar antibióticos si hay datos de infección por la obstrucción crónica.
• Se pueden colocar láminas de silicona si hay mucha lesión mucosa con sospecha de formación de sinequias.

Bibliografía:

• https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dyspnea?search=disnea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-stridor-in-children?search=estridor&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnostic-evaluation-and-management-of-central-airway-obstruction-in-adults?search=estridor&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
• https://www.uptodate.com/contents/airway-foreign-bodies-in-adults?search=cuerpos%20extra%C3%B1os%20en%20v%C3%ADa%20a%C3%A9rea&source=search_result&selectedTitle=2~77&usage_type=default&display_rank=2
• https://www.uptodate.com/contents/airway-foreign-bodies-in-children?search=cuerpos%20extra%C3%B1os%20en%20v%C3%ADa%20a%C3%A9rea&source=search_result&selectedTitle=1~77&usage_type=default&display_rank=1
• https://www.uptodate.com/contents/ingested-foreign-bodies-and-food-impactions-in-adults?search=cuerpos%20extra%C3%B1os%20farigeos&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1