La etiología de la hemoptisis es muy variada pudiendo ser la primera manifestación de una gran variedad de enfermedades, siendo algunas de ellas graves. Es por ello que siempre debe suponer un signo de alarma. Actualmente las causas más frecuentes de hemoptisis en países desarrollados son las bronquiectasias, el carcinoma broncogénico, bronquitis (aguda o crónica) y micetomas pulmonares, mientras que en países en vías de desarrollo la infección por mycobacterium tuberculosis cobra más importancia como agente etiológico. A su vez, las causas más frecuentes de hemoptisis masiva son la tuberculosis pulmonar, las bronquiectasias y el carcinoma broncogénico. En el 90% de los casos se debe al sangrado de una arteria bronquial.

 Otras causas de hemotisis a tener en cuenta:

• Enfermedades reumatológicas (granulomatosis con poliangeítis, síndrome de Goodpasture, enfermedad de Behcet…)
• Coagulopatías
• Otras infecciones parenquimatosa pulmonar (neumonías, abscesos, micetomas…)
• Lesiones iatrogénicas y trauma torácico
• Malformaciones arteriovenosas 
• Tromboembolismo pulmonar
• Situaciones de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón
• Miscelánea: tratamiento con bevacizumab, hemorragia pulmonar inducida por cocaína, hemoptisis catamenial.

Evaluación inicial: constantes vitales, anamnesis y exploración física. Ante un paciente con hemoptisis masiva, se le posicionará adecuadamente asegurando la vía aérea y la función cardiovascular, y se tratará de controlar el sangrado.

La anamnesis debe incluir preguntas para orientar la severidad de la hemoptisis (cantidad y frecuencia de la sangre expectorada, disnea) y etiología:

1. Descartar factores de riesgo para carcinoma broncogénico, tuberculosis pulmonar, enfermedades cardiovasculares, reumatológicas, consumo de tóxicos, antiagregantes y anticoagulantes. 
2. Descartar síntomas asociados a infección (fiebre, astenia…) y a enfermedades sistémicas (rash, hematuria, dolor articular, chapetas malares, edema, púrpura, petequias, telangiectasias). 
3. Síntomas acompañantes de la hemotpisis (tos paroxística, ortopnea, disnea súbita, dolor torácico, expectoración espumosa, fiebre).
4. Características de la expectoración hemoptoica.

Se debe realizar diagnóstico diferencial con causas de sangrado de vías aerodigestivas superiores (pseudohemoptisis) y con la hematemesis.

1. Ante toda hemoptisis se recomienda realizar una exploración otorrinolaringológica para descartar sangrado procedente de cavidad oral, fosas nasales e incluir siempre que sea posible una exploración nasofibroscópica. 
2. La sangre procedente del tracto gastrointestinal suele tener un pH alcalino, presentarse en formas de “posos de café” y contener restos alimenticios. Es importante descartar en la anamnesis la historia de ulcus gástrico, consumo excesivo de AINEs, nauseas, vómitos o dolor abdominal. 

Pruebas diagnósticas principales

• Radiografía de tórax: se considera la primera prueba de imagen a realizar en pacientes con hemoptisis. Puede orientar el origen del sangrado, así como identificar alteraciones subyacentes que orienten hacia el diagnóstico etiológico. Sin embargo, en presencia de patología puede ser normal hasta en un 30% de los casos, y se estima que en menos del 50% localiza el foco de sangrado. 
• TC torácico multidetección: es más sensible para indentificar el punto de sangrado (entre 60-100% de los casos) y detecta con alta sensiblilidad patología pulmonar subyacente, especialmente las bronquiectasias, infecciones pulmonares y cáncer de pulmón, siendo superior a la broncoscopia en este aspecto. Es una prueba también útil previa embolización para analizar la vascularización del árbol bronquial. 
• Broncoscopia: útil para localizar el foco sangrante en hemoptisis activa y tomar muestras para análisis anatomopatológico y microbiológico. Además permite realizar maniobras para control del sangrado. Es algo menos precisa que el TC de tórax de alta resolución para la identificación de la causa subyacente de la hemoptisis, salvo en el caso de lesiones intrabronquiales.
• Pruebas diagnósticas accesorias: analítica, gasometría arterial, electrocardiograma

El tratamiento de elección para las hemoptisis masivas activas y recurrentes es la embolización. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos concretos, como el trauma torácico o la ruptura iatrogénica de arteria bronquial. La embolización endovascular puede constituir el tratamiento definitivo de la hemoptisis, o bien constituir un paso intermedio previo a la cirugía para el control del sangrado y estabilización del paciente.

• Manejo de la hemoptisis masiva: en primer lugar se debe asegurar la vía aérea del paciente, y mantener la estabilidad hemodinámica. Es aconsejable realizar una radiografía de tórax y/o un TC torácico multidetección para orientar el lugar de sangrado. Se posicionará al paciente en decúbito lateral del lado sangrante. Si no se objetiva lesión en el TC o bien ésta es endobronquial, estará indicado realizar una broncoscopia. Si se detecta el foco sangrante, el siguiente paso será la embolización. En caso de no objetivarse foco activo de sangrado, se denominará hemoptisis criptogénica y se deberá realizar embolización, especialmente en pacientes fumadores. En caso de requerir cirugía, por trauma torácico o iatrogenia, ésta se realizará una vez estabilizado al paciente. (Imagen 1).

Imagen 1

• Manejo de la hemoptisis no masiva: siempre se debe realizar una radiografía de tórax como prueba inicial. En casos de hemoptisis leve con radiografía normal sin factores de riesgo para malignidad y sin signos de infección, lo más indicado es optar por la observación, no realizando más pruebas salvo en caso de recurrencia. En caso de signos o sospecha de infección (bronquitis, neumonía…), se administrará el tratamiento antibiótico más indicado. Si la radiografía es normal pero el paciente tiene más de 50 año y antecedente de tabaquismo o exposición a asbesto, se deberán realizar más pruebas complementarias con la intención de descartar una neoplasia pulmonar. (Imagen 2).

Imagen 2

• Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642.