La etiopatogenia del melanoma mucoso es desconocida. Según algunos estudios experimentales, los precursores de los melanocitos surgen de la cresta neural, desde donde migran hacia su destino final a través del mesénquima embrionario. La mayoría de los melanocitos se localizan en la epidermis y dermis, pero pueden aparecer en otras estructuras corporales como los ojos y superficies mucosas de la región de cabeza y cuello (4).

La exposición solar, uno de los mayores factores de riesgo implicados en el melanoma cutáneo (MC), no parece estar relacionada con el desarrollo de MM. A nivel de cavidad nasal y senos paranasales, la exposición a carcinógenos inhalados como el formaldehído constituye uno de los principales factores de riesgo. El consumo de tabaco parece estar relacionado con el desarrollo de MM de cavidad oral.

La carcinogénesis de origen viral, como ocurre en otras patologías como el carcinoma epidermoide de orofaringe relacionado con el VPH, no se ha demostrado en este tipo de tumores.  Sin embargo, La patogénesis del MM está bajo la influencia de diferentes vías de señalización celular. El análisis del perfil genético del MM ha permitido identificar varias rutas de señalización celular involucradas en su desarrollo (5):

1. Vía MAPK (mitogen activated protein kinase), con cascada de señalización RAS/MEK/ERK.

2. Vía PI3K-PTEN (fosfatidilinositol-3-kinasa).

3. Factor de transcripción de microftalmia (MITF). Factor de transcripción que regula la proliferación, diferenciación, crecimiento y supervivencia de los melanocitos.

4. c-KIT puede encargarse de regular la actividad de MITF. c-KIT está asociado con una mutación de c-KIT en el 14% de los MM.

5. La mutación en BRAF es infrecuente (5% de los MM), a diferencia de los MC donde se trata de una de las mutaciones más habituales. Por este motivo, y como desarrollaremos más adelante, muchas de las terapias diana -como por ej vemurafenib- empleadas en el tratamiento del melanoma cutáneo no son eficaces en los melanomas mucosos.

6. Mutación de NRAS. Frecuente en melanomas en general (19-28%) pero raramente asociada a MM. Dentro de éstos, se ha observado una mayor incidencia de la mutación en los MM nasosinusales en comparación con otros MM de la cabeza y cuello.

7. Otros: acumulación de proteína p53 (58% casos), sobreexpresión de BCL-2 y pérdida de p16 o amplicación de cMyc.

El MM es una entidad rara, aunque está sufriendo un aumento de incidencia en las últimas décadas. Constituye un 0,03% de los tumores malignos a nivel global y hasta un 3% de todos los melanomas. Aproximadamente el 55% se localizan en el área de la cabeza y el cuello, siendo la cavidad nasal y los senos paranasales la sublocalización más habitual, seguido de la cavidad oral (3,6).

La distribución por sexos es similar en ambos grupos (7). La edad al diagnóstico está comprendida en el período entre la 5ª y la 8ª década de la vida, con una media en torno a los 60 años, siendo muy infrecuentes antes de los 30 años.

La incidencia es mayor en población japonesa, con una mayor proporción de MM (8% del total de melanomas respecto al 2-3 % de la población general), sobre todo de cavidad oral (3,8).

Los síntomas asociados al MM de cabeza y cuello varían en función de la localización del tumor primario:

1. MM de cavidad nasal y senos paranasales.

La insuficiencia respiratoria nasal, la congestión nasal, rinorrea, epistaxis o algias faciales son algunos de los síntomas que pueden presentarse en estadios iniciales. Debido a que también podemos encontrarlos en otras patologías, la mayoría de ellas benignas, no se les suele dar la importancia necesaria y el diagnóstico se retrasa. Otros signos o síntomas más graves como el exoftalmos, la oftalmoplejía, infiltración o ulceración de la piel y la cefalea intensa suelen aparecer en estadios avanzados de la enfermedad.

Endoscópicamente, el MM se suele manifestar como una lesión de aspecto polipoideo, con extensión habitualmente unilateral. Las lesiones pueden presentar diferentes grados de pigmentación; incluso dentro de la misma lesión se pueden objetivar diferentes tonalidades en las áreas pigmentadas. Pueden aparecer lesiones satélite con bastante frecuencia asociadas, en ocasiones a varios centímetros de la lesión principal, debido a que el MM puede presentar una extensión tanto mucosa como submucosa.

Comparándolo con los MM de cavidad oral, los MM amelanocíticos son más infrecuentes. Cuando aparecen, el pronóstico es peor dado que son tumores más agresivos y clínicamente más difíciles de diagnosticar (9)

Los lugares más frecuentes de asiento de los MM nasosinusales son la pared lateral nasal (incluyendo el cornete inferior) y el septum (43% y 24% del total respectivamente) (3). La afectación de los senos paranasales se debe fundamentalmente a lesiones que surgen en el seno maxilar y en el etmoides, siendo las lesiones primarias a nivel del seno esfenoidal o frontal extremadamente raras (3).

El MM nasosinusal se puede clasificar en subtipo unilocular o multilocular. El 30% son multiloculares y se asocian a una menor supervivencia libre de enfermedad (10).

2. MM de cavidad oral:

La mayoría son asintomáticos en estadios iniciales (2).  Sin embargo, debido a la exploración más sencilla y accesible para cualquier especialista de la cavidad oral, los MM a este nivel suelen diagnosticarse más precozmente que los nasosinusales.

Del mismo modo que ocurría en los MM nasosinusales, el grado de pigmentación puede ser variable (negro, marrón, gris, rojizo) (11) pero, hasta en un 10-30% de los casos pueden ser amelanocíticos (5). Las lesiones satélite también son habituales en este grupo (5). Otros síntomas que pueden estar asociados son el dolor, sangrado, ulceración o inestabilidad de alguna pieza dentaria (2).

Las áreas de asiento en la cavidad oral más habituales de los MM son el paladar duro y la mucosa gingival (tanto de arcadas superiores como inferiores). La afectación inicial del suelo de la boca o la lengua es extremadamente raro (12).

Los MM de cavidad oral pueden tener una apariencia nodular o macular (13):

a) Las lesiones maculares son planas. Hasta un tercio de estos pacientes tiene historia de pigmentación mucosa (melanosis) previa (5), que se considera la fase de crecimiento radial antes de producirse la invasión de los tejidos subyacentes (fase de crecimiento vertical).

b) Las lesiones nodulares presentan una superficie irregular y pueden presentarse tanto como lesiones exofíticas como ulceradas. En caso de presentar ulceración y hemorragia, éstos suelen ser signos de enfermedad avanzada que suele corresponderse con una fase de crecimiento vertical hacia los tejidos subyacentes (5).

Por este motivo, Tanaka et Al categorizaron los MM de cavidad oral en 5 subgrupos, atendiendo a la presencia de pigmentación y el patrón de crecimiento (13):

• Pigmentados de tipo nodular.
• No pigmentados de tipo nodular.
• Pigmentados de tipo macular.
• Pigmentados de tipo mixto.
• No pigmentados de tipo mixto.

3. Otras localizaciones a nivel de cabeza y cuello:

Se han descrito casos poco habituales en laringe y en oro/nasofaringe (5). Más del 80% aparecen en varones (2). La sintomatología a estos niveles no difiere de la producida por otro tipo de histologías: disfonía, disnea, disfagia u odinofagia (5).

En caso de afectación laríngea la localización más frecuente es la supraglotis (60%), seguida de la glotis (40%). Si existe afectación faríngea no son inusuales los episodios hemorrágicos y, en casos de afectación de la nasofaringe, la sintomatología y el comportamiento es similar a los MM nasosinusales (2)

La afectación ganglionar cervical en estos pacientes alcanza el 65% de los casos, con un 60% de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (2)

4. Afectación ganglionar a nivel cervical:

La afectación regional de los ganglios cervicales en el momento del diagnóstico del primario es mayor en los MM de cavidad oral (25-43%) (5) que en los MM sinonasales (< 10%) (4,5)

En la serie de MM de cavidad oral de Wu et Al (14), se describió un 43% de afectación ganglionar. Se atribuyó el alto porcentaje de enfermedad regional a que el 61% de los pacientes presentaban un primario de un tamaño mayor a 4 cm. Los niveles cervicales más frecuentemente afectados fueron el I y II (68%), seguido del III (23%). Por otra parte, un espesor de infiltración > 5mm incrementa el riesgo de afectación ganglionar. También aquellos MM de cavidad oral que tienen un patrón nodular respecto a los MM maculares. Por este motivo, varios autores (5) recomiendan vaciamiento funcional electivo en pacientes con MM nodular de cualquier tamaño o maculares > 4 cm, planteando vigilancia estrecha del cuello en los MM maculares < 4cm.

5. Metástasis a distancia:

La presencia de metástasis a distancia al momento del diagnóstico es baja (5-10%), tanto para los MM nasosinusales como para los localizados en cavidad oral (4,5). El cerebro y los pulmones son los lugares de asiento más frecuentes de la enfermedad a distancia (4).

Diagnóstico histológico:

El diagnóstico definitivo se establece a través del análisis histopatológico. La mayoría de los casos son diagnosticados en estadio avanzado, aunque algunos son detectados con afectación in situ (2).

El diagnóstico histológico es sencillo cuando las células tumorales son muy ricas en melanina. Además, una vez establecida la sospecha de melanoma mucoso tras el análisis histológico inicial, el diagnóstico definitivo se puede establecer fácilmente con inmunohistoquímica. Los MM pueden expresar la proteína S-100 y marcadores melanocíticos como MART-1/Melan-A, tirosinasa, HMB-45, MITF (2) y SOX-10 (éste último en nasosinusales) (5). En el caso de los melanomas amelanocíticos, las células son negativas para citoqueratina y positivas para S-100, Melan-A, MITF, HMB-45 y vimentina (2).

Pruebas de imagen en los melanomas mucosos:

La RMN es el gold standard para el diagnóstico y estadificación de los melanomas mucosos, por encima de otros estudios como la tomografía computerizada. Es preferible la realización de ambos estudios si es posible para tener la mayor información posible antes de plantear los límites de resecabilidad.

En líneas generales, los MM se manifiestan radiológicamente como masas sólidas con signos de comportamiento agresivo como la invasión de los tejidos adyacentes o la erosión ósea (5). Estas características agresivas han de ser tenidas en cuenta previamente a la elección del tratamiento.  En los MM nasosinusales, la afectación de estructuras adyacentes como las órbitas, fosas pterigopalatina y/o infratemporal, fosa craneal anterior, base de cráneo, étc condicionará la agresividad y extensión de la cirugía. En la cavidad oral y orofaringe, es importante evaluar el espesor de infiltración submucoso, la extensión hacia el lado contralateral o la extensión en profundidad a la zona cervical suprahioidea (5)

Es muy importante en este tipo de tumores tratar de determinar la existencia de invasión perineural mediante AP o RMN, especialmente en casos donde se vea afectada la parte más posterior del paladar duro, el agujero oval o la fosa pterigopalatina (5).

El PET-CT de FDG puede ser importante en el diagnóstico de extensión inicial para valorar la existencia de enfermedad a distancia que condicionase el tratamiento. Por otra parte, la RMN es la prueba de elección en el control locorregional postoperatorio (2).

Estadiaje del melanoma mucoso:

El estadiaje se realiza con la estadificación TNM según la AJCC (American Joint Committee on Cancer) 7th Edition desde el año 2009 (5).

Debido al mal pronóstico que presenta, y en vistas a enfatizar el carácter agresivo de la enfermedad, los MM se categorizan como mínimo con valor T3 (si hay afectación mucosa, independientemente de la extensión). T4a (si afecta en profundidad al cartílago o hueso; o si se extiende a piel) o T4b (cuando hay invasión a nivel dural, base de cráneo, pares craneales bajos, arteria carótida, espacio masticador y/o prevertebral o estructuras mediastínicas).

En la siguiente tabla se adjunta de forma resumida el estadiaje TNM del Melanoma Mucoso de Cabeza y Cuello:

Cirugía primaria del melanoma mucoso de cabeza y cuello:

La cirugía radical es el tratamiento de elección para la mayoría de los melanomas mucosos de cabeza y cuello.

Las indicaciones y los tipos de técnicas quirúrgicas dependiendo de la extensión y localización se resumirán al final de este apartado. La cirugía radical con márgenes libres ha de ser el objetivo principal del tratamiento (5).

Aquellos pacientes con márgenes quirúrgicos afectos, tienen aumentado el riesgo de muerte a causa de la enfermedad -21 veces mayor- en comparación con aquellos en los que se alcanza una resección completa, con una tasa de metástasis a distancia que alcanza el 71% según las series.  Lamentablemente, los pacientes en los que se consigue control local también se desarrollan metástasis a distancia -a pesar de RT adyuvante- en más del 50% de los casos (15).  Por tanto, a pesar de que los márgenes libres son uno de los factores pronósticos más importantes en el MM (tanto a nivel nasosinusal como en cavidad oral) (5,11), debido a los malos resultados obtenidos a pesar de cirugías muy radicales y teniendo en cuenta que debido a la extensión y localizaciones de estos tumores la morbimortalidad de una resección completa es muy elevada, hemos de individualizar el tratamiento de estos pacientes (5,12). 

Tratamiento quirúrgico del cuello:

El vaciamiento electivo del cuello no se realiza de rutina, dado que no es frecuente la afectación ganglionar cervical en el momento del diagnóstico. En los casos de MM de cavidad oral, algunos autores abogan por el vaciamiento electivo ya que el riesgo de afectación regional ganglionar es mayor que en los MM nasosinusales (25% vs 6% al diagnóstico respectivamente) (2). Otros, defienden que el seguimiento estrecho sin vaciamiento podría realizarse en los MM de cavidad oral, especialmente en el subtipo macular (debido a su menor agresividad en comparación con el subtipo nodular) (2).

En definitiva, no es necesario el tratamiento del cuello en los MM nasosinusales N0.  No existe consenso sobre la necesidad de tratamiento del cuello en los MM de cavidad oral, aunque la mayoría de los autores abogan por “wait and see” (5). La biopsia selectiva de ganglio centinela podría ser una herramienta útil para valorar la necesidad de vaciamiento ganglionar cervical electivo en MM de cavidad oral (5). También el PET-CT podría ayudarnos en la toma de decisiones.  

Tratamiento de la recurrencia locorregional:

La reintervención quirúrgica es la principal alternativa terapéutica siempre y cuando la resección de la recidiva sea razonable (2). Además, hemos de tener en cuenta que la ausencia de control local implica una mayor tasa de enfermedad a distancia, por lo que cirugías muy radicales no deben considerarse de rutina en este tipo de pacientes.

Indicaciones y técnicas quirúrgicas:

Sin entrar muy en detalle, el abordaje y técnica quirúrgica variará dependiendo de la localización y extensión del tumor.

Históricamente, la cirugía radical abierta -incluyendo las resecciones craneofaciales- eran consideradas la mejor alternativa terapéutica en los MM nasosinusales. En los últimos años, la tendencia ha ido cambiando y actualmente muchos autores abogan por un abordaje endoscópico o combinado, ya que se ha observado que los abordajes abiertos -que resultan muy mutilantes para el paciente- no se han asociado con unos mejores resultados.

En el estudio de Moreno et Al (3), observaron que los resultados oncológicos de los pacientes tratados con técnicas endoscópicas eran comparables a aquellos que habían sido intervenidos con cirugía abierta. Incluso el estudio de Lund et Al (16) obtuvo mejores tasas de supervivencia en el grupo de pacientes con resección endoscópica.

En aquellos MM nasosinusales con afectación de seno maxilar, pueden ser necesarias diferentes tipos de maxilectomías.

Para los MM de cavidad oral, algunos autores defienden la necesidad de márgenes quirúrgicos amplios de hasta 1,5 cm (17). Dependiendo del lugar y grado de afectación (suelo de boca, lengua, étc), se podrán utilizar diferentes técnicas quirúrgicas: abordajes transorales, mandibulotomías/mandibulectomías, “pull-through”, étc.

Papel de la radioterapia en el melanoma mucoso de cabeza y cuello:

Históricamente se ha descrito que los melanomas son tumores malignos radioresistentes. Sin embargo, se ha objetivado tanto en condiciones experimentales como en diferentes estudios una heterogenicidad en la respuesta a la radioterapia entre tumores e incluso intra tumoralmente. (2)

El desarrollo de nuevas técnicas de radiación permiten un volumen de dosis adecuado con una menor toxicidad relacionada con la radioterapia (RT), lo que ha provocado que actualmente la RT forme parte del algoritmo terapéutico de los MM, especialmente como tratamiento adyuvante tras cirugía. (2)

RT adyuvante:

La RT adyuvante mejora el control local de la enfermedad aunque no está demostrado que aumente la supervivencia global (2). Por este motivo, aunque se está empleando de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes (5), se recomienda realizar el tratamiento adyuvante especialmente en pacientes con estadios avanzados y en márgenes cercanos o afectos (especialmente en MM nasosinusales donde la resección con márgenes de seguridad puede ser más compleja por la proximidad con estructuras vitales o dificultad en la técnica de resección).

Algunos autores recomiendan la RT adyuvante siempre en los pacientes con afectación ganglionar, especialmente cuando ésta es múltiple o de gran tamaño y si existiera rotura extracapsular del ganglio afecto (2)

La dosis y el régimen de radiación más adecuado no está estandarizado, aunque el hipofraccionamiento con dosis que alcancen los 54 Gy podrían mejorar el control local (2).

RT primaria:

La RT primaria está recomendada en aquellos pacientes que rechazan el tratamiento quirúrgico o no son candidatos al mismo por irresacabilidad o no ser pacientes operables.

Papel de la terapia sistémica en el melanoma mucoso de cabeza y cuello:

Un gran número de pacientes con MM desarrollarán metástasis a distancia a lo largo de su enfermedad. Lamentablemente, actualmente no se ha descrito ningún tratamiento sistémico eficaz para los MM de cabeza y cuello metastásicos.

La inmunoterapia juega un papel importante en la enfermedad metastásica del melanoma cutáneo. En el MM, se han identificado un gran número de alteraciones genéticas que podrían ser objetivo de anticuerpos específicos. Sin embargo, las dianas terapéuticas de los anticuerpos empleados en el melanoma cutáneo y que se han utilizado de forma experimental en los casos de melanoma mucoso, no son las más adecuadas para el tratamiento de estos últimos, debido a que las alteraciones genéticas en ambos grupos son diferentes -MC sobreexpresión BRAF, MM BRAF disminuido, por ejemplo-.

Resultados:

El MM nasosinusal es más frecuente que el de cavidad oral. Los MM nasales (67,7%) son más frecuentes que los que afectan a senos paranasales (32,3%). Dentro de éstos, el seno maxilar es el más frecuentemente afectado (51,3%), seguido del etmoidal (21%) y finalmente por el etmoidal y el frontal, cuya incidencia varía según las series consultadas.

La afectación de la mucosa gingival y el paladar duro es la más habitual para los MM de cavidad oral.

En el estudio de Abt y colaboradores (1), se identificaron factores pronósticos para el melanoma mucoso. Así, la edad avanzada se asocia con una menor supervivencia global, del mismo modo que los tumores T4 y/o N ≥ 1. Aquellos que afectan a los senos paranasales tienen un peor pronóstico que los MM de cavidad nasal, y, dentro de los paranasales, el seno frontal es el que peor resultados de supervivencia presenta (1)

En este mismo estudio, el tratamiento con RT radical vs la ausencia de tratamiento no presentó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia global (p =0,57). No así en el caso de los pacientes intervenidos con o sin RT adyuvante, los cuales obtuvieron una disminución estadísticamente significativa del riesgo de muerte respecto a RT radical sin cirugía o ausencia de tratamiento (p < 0,001) (1).

La RT adyuvante a la cirugía no ofreció diferencias respecto al tratamiento quirúrgico aislado (p = 0,43).

La media de supervivencia comparando los MM de cavidad nasal vs MM sinusales fue de 26 y 16 meses respectivamente (p < 0,001). La supervivencia al año, 5 años y 10 años fue del 74,4%, 27,5% y 11,1% en la cavidad nasal; y 58,8%, 17,1% y 5% para los sinusales.

Moreno et Al (3) describieron que los MM amelanocíticos, la presencia de ulceración o más de 10 mitosis por campo en la anatomía patológica son factores de mal pronóstico independientes.

Conclusiones:

El MM de cabeza y cuello continúa siendo un reto para el otorrinolaringólogo - cirujano de cabeza y cuello, debido a los malos resultados obtenidos en cuanto al control local de la enfermedad y la supervivencia global de los pacientes, independientemente del tratamiento realizado (2)

La supervivencia global es < 30% a los 5 años en la mayoría de las series publicadas.

La extensión del primario es el factor determinante más importante en el pronóstico de la enfermedad. Otros factores de mal pronóstico asociados son la edad avanzada, N ≥ 1, afectación sinusal o carácter amelanocítico de la lesión.

La cirugía incrementa el riesgo de supervivencia frente a la RT radical aislada o frente a la ausencia de tratamiento (1).

Las técnicas endoscópicas nasosinusales han demostrado ser una herramienta terapéutica eficaz, obteniendo márgenes quirúrgicos libres adecuados y similares tasas de supervivencia  -incluso mejores en algunos estudios-  que la cirugía abierta. El vaciamiento cervical está indicado en todos aquellos pacientes con afectación ganglionar al diagnóstico y de forma electiva en los MM de cavidad oral -aunque hay autores que defienden el “wait and see” para N0-.

Gracias al avance en las técnicas de RT, ésta se recomienda de forma habitual de forma adyuvante a la cirugía -aunque no parece aumentar en la mayoría de estudios la supervivencia global-.

En casos irresecables o de enfermedad metastásica a distancia, se podría plantear el tratamiento con inmunoterapia o bio-QT, aunque actualmente los resultados no son tan prometedores como en el melanoma cutáneo debido a la diferente expresión génica de estos tumores.

Todos los pacientes deberían ser incluidos en ensayos clínicos cuando éstos estuviesen disponibles (2).

Las complicaciones más frecuentemente asociadas a estos tumores se deben a su extensión inicial y/o al tratamiento realizado. De forma resumida podemos describir:

1. Complicaciones derivadas de la extensión del primario: ulceración y sangrados (epistaxis o a nivel de cavidad oral), rinorrea fétida, ptosis, síntomas visuales o neurológicos en función de la extensión intracraneal de los MM nasosinusales, extensión cutánea, comunicaciones orosinusales, étc.

2. Complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica: sangrados, eventual traqueostomía, lesiones nerviosas (tanto en exéresis del primario como en vaciamiento cervical), márgenes quirúrgicos afectos, perforaciones septales/cavidad única, extensión orbitaria, fístulas de líquido cefalorraquídeo, desarrollo de infecciones de lecho quirúrgico o a nivel SNC -por ejemplo: meningitis- e incluso la muerte.

3. Complicaciones relacionadas con la RT: mucositis, disgeusia, xerostomía, trismus, osteorradionecrosis, étc. En el caso de los MM nasosinusales, debido a su proximidad con estructuras importantes, la RT puede ocasionar lesiones a nivel de nervio óptico (ceguera) o trigémino (algias faciales), entre otras. El desarrollo de la RT de protones está disminuyendo estos efectos secundarios al actuar de forma más precisa únicamente sobre los campos de radiación previamente seleccionados.

1.           Abt NB, Miller LE, Mokhtari TE, Lin DT, Richmon JD, Deschler DG, et al. Nasal and paranasal sinus mucosal melanoma: Long-term survival outcomes and prognostic factors. Am J Otolaryngol. noviembre de 2021;42(6):103070.

2.           López F, Rodrigo JP, Cardesa A, Triantafyllou A, Devaney KO, Mendenhall WM, et al. Update on primary head and neck mucosal melanoma: Head and neck mucosal melanoma. Eisele DW, editor. Head Neck. enero de 2016;38(1):147-55.

3.           Moreno MA, Hanna EY. Management of mucosal melanomas of the head and neck: did we make any progress? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. abril de 2010;18(2):101-6.

4.           Patel SG, Prasad ML, Escrig M, Singh B, Shaha AR, Kraus DH, et al. Primary mucosal malignant melanoma of the head and neck. Head Neck. marzo de 2002;24(3):247-57.

5.           Ascierto PA, Accorona R, Botti G, Farina D, Fossati P, Gatta G, et al. Mucosal melanoma of the head and neck. Crit Rev Oncol Hematol. abril de 2017;112:136-52.

6.           Jangard M, Hansson J, Ragnarsson-Olding B. Primary sinonasal malignant melanoma: a nationwide study of the Swedish population, 1960-2000. Rhinol J. 1 de marzo de 2013;51(1):22-30.

7.           Nandapalan, Roland, Helliwell, Williams, Hamilton, Jones. Mucosal melanoma of the head and neck. Clin Otolaryngol Allied Sci. abril de 1998;23(2):107-16.

8.           Batsakis JG, Regezi JA, Solomon AR, Rice DH. The pathology of head and neck tumors: Mucosal melanomas, part 13. Head Neck Surg. mayo de 1982;4(5):404-18.

9.           Adisa AO, Olawole WO, Sigbeku OF. Oral amelanotic melanoma. Ann Ib Postgrad Med. junio de 2012;10(1):6-8.

10.         Stanimirov Rossi O, Vital D, Soyka MB, Roth TN, Huber GF, Holzmann D. Multilocular sinonasal malignant melanoma: a poor prognostic subgroup? Eur Arch Otorhinolaryngol. enero de 2015;272(1):123-9.

11.         Penel N, Mallet Y, Mirabel X, Van JT, Lefebvre JL. Primary Mucosal Melanoma of Head and Neck: Prognostic Value of Clear Margins: The Laryngoscope. junio de 2006;993-5.

12.         Sun CZ, Li QL, Hu ZD, Jiang YE, Song M, Yang AK. Treatment and prognosis in sinonasal mucosal melanoma: A retrospective analysis of 65 patients from a single cancer center: Sinonasal Mucosal Melanoma. Head Neck. mayo de 2014;36(5):675-81.

13.         Tanaka N, Amagasa T, Iwaki H, Shioda S, Takeda M, Ohashi K, et al. Oral malignant melanoma in Japan. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. julio de 1994;78(1):81-90.

14.         Wu Y, Zhong Y, Li C, Song H, Guo W, Ren G. Neck dissection for oral mucosal melanoma: Caution of nodular lesion. Oral Oncol. abril de 2014;50(4):319-24.

15.         Manolidis S, Donald PJ. Malignant mucosal melanoma of the head and neck: Review of the literature and report of 14 patients. Cancer. 15 de octubre de 1997;80(8):1373-86.

16.         Lund VJ, Chisholm EJ, Howard DJ, Wei WI. Sinonasal malignant melanoma: an analysis of 115 cases assessing outcomes of surgery, postoperative radiotherapy and endoscopic resection. Rhinol J. 1 de junio de 2012;50(2):203-10.

17.         Umeda M, Shimada K. Primary malignant melanoma of the oral cavity—its histological classification and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg. febrero de 1994;32(1):39-47.