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Autor/a:
Dr. Raimundo Gutierrez Fonseca
Hospital:
Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Madrid)
ISBN:
978-84-09-18285-5

Hablamos de manifestaciones extraesofágicas del reflujo a aquellas alteraciones que se presentan en relación con la existencia de un reflujo del contenido gástrico mas allá de las alteraciones producidas por su contacto con la mucosa esofágica. De ellas desaca la laringits por refujo o faringolaringopatía péptica, cuyas manifestacines mas notables son la tos cronica y las parestesias faringeas.

Cada vez resulta mas común la presencia en las consultas de ORL de pacientes que refieren sintomatología en relación con trastornos a nivel faringolaringeos, entre los que destacan la existencia de parestesias faríngeas o tos crónica. 

La implicación de la laringe en el mecanismo de la tos crónica tiene un origen en la filogenia de la propia laringe, cuyas tres funciones básicas son la fonación, la respiración y la protección de la vía aérea durante la deglución, así en los animales pulmonados, para prevenir el paso de partículas o alimentos y evitar la broncoaspiración, la laringe genera una serie de mecanismos defensivos, que se mantienen en el ser humano de forma que el neonato, ante la estimulación del vestíbulo laríngeo responde con un movimiento de cierre glótico, que se corresponde con la respuesta glótica aductora  y el adulto con el disparo del reflejo de la tos. Dicho reflejo tusígeno se puede desencadenar por estímulo central, por estímulo en árbol traqueobronquial, o incluso en parrilla costal, pero también a nivel de la laringe.
En muchas ocasiones se habla de reflujo gastroesofágico, pero resulta mas correcto hablar de reflujo faringolaringeo para referirnos al causante de las manifestaciones extraesofágicas.

Tanto la etiología del reflujo gastroesofágico (ERGE), como la del reflujo faringolaringeo (RFL), mas comunmente relacionado con estas alteraciones se deben a factores multifactoriales. 

En todas ellas existe una alteración del efecto valvular del esfinter esogágico inferior, sea en relación con una disfunción propiamente del esfínter esofágico inferior o una discrepancia de presiones de este respecto a la presión intragástrica. A ello asocia que el tiempo que se encuentra expuesto el tejido al contenido gástrico, sea cual sea el mismo, así como la propia idiosincrasia y sensibilidad del tejido extraesofágico expuesto.

Se ha demostrado una mayor sensibilidad de la mucosa laringea, en relación con la de la mucosa del esófago.Se indica que con  3-4 episodios agudos de RFL que contenga pH menor a 4 para causar daño mucoso en faringolaringe .

El origen de este reflujo se puede correlacionar con factores intrínsecos, como pueden ser el stress, la presencia de hernia de hiato o menor tono de forma idiopática del esfinter del cardias. 

Otro tipo de factores son factores extrínsecos, como son el tabaquismo, alcoholismo, obesidad, disgresiones dietéticas, además de ciertos fármacos que potencian la incontinencia del esfinter esofágico inferior.

No debemos olvidar factores dietéticos, relacionados con aspectos cuantitativos de la dieta, así las ingestas copiosas, por un mecanismo físico, incrementan la presión abdominal o intragástrica de forma que superan la presión de cierre del cardias y facilitan el ascenso del contenido gástrico al cuerpo esofágico. Por otro lado la toma de ciertos alimentos puede facilitar la disminución del tono del esfinter esofágico inferior y de esa forma hacer que su tono sea superado por la presión intragástrica, un ejemplo de este tipo de productos son los cítricos, tomate, plátano, cacao, café y otras metil-xantinass, como la teina. No debemos olvidar aquellos alimentos que incrementan la producción ácida del estómago.

No obstante la presencia de manifestaciones extraesofágicas del reflujo tienen relación clara y evidente con un trastorno funcional del esfunter esofágico superior.

No podemos indicar unos datos epidemiológicos claros de la incidencia y prevalencia a nivel de la población general de las manifestaciones extraesofágicas del reflujo, de la misma forma que resulta difícil cuantificar la propia prevalencia del reflujo, sea gastroesofágico o faringolaringeo. No obstante lo que si podemos afirmar es que la prevalencia e incidencia de dichas alteraciones está incrementándose en el periodo mas reciente, sin duda en relación con los hábitos de vida, que incluyen las causas etiológicas mencionadas previamente.

Entre los datos epidemiológicos se menciona que un 7-10% de la población (en EEUU) tienen pirosis a diario y en el último mes entre 40 y 50%. Con mas de 20 millones de norteamericanos ue sufren pirosis un par de veces a la semana, con utilización de algún producto antiácido de forma regular.

Las manifestaciones clínicas las podemos dividir en síntomas típicos y síntomas atípicos.

  • Síntomas Típicos: Se refiere fundamentalmente a la pirosis, como la manifestación clínica mas comúin, con sensación de quemazón generalmente retroesternal o epigástrica, pudiendo ser ascendente a  la faringe, generalmente de corta duración relacionada con las ingestas y que mejora con la toma de antiácidos. Otra manifestación clínica es la regurgitación, con sensación subjetiva o incluso objetiva de ascenso del alimento o del contenido gástrico o esofágico a la faringe y cavidad oral. Así la presencia asociada de pirosis y regurgitación ofrecen un diagnóstico de certeza de la existencia de reflujo gastroesofágico, así como incluso un valor predictivo sobre las posibles alteraciones estructurales que se pueden apreciar en el esófago en relación con el reflujo. Las manifestaciones típicas son mas comunes postprandiales, en relación con ingestas copiosas o toma de alimentos picantes o especiados, así como los previamente mencionados como relajantes del esfinter esofágico inferior. No se debe confundir con dispepsias relacionadas con alteraciones infradiafragmáticas. En ocasiones esta regurgitación y pirosis puede asociar dolor torácico retroesternal, mas frecuentemente en decúbito y postprandial, que tiende a remitir con la toma de antiácidos.

 

  • Síntomas atípicos: Corresponden fundamentalmente a las denominadas manifestaciones extraesofágicas del reflujo gastroesofágico o reflujo faringolaringeo.  Se puede manifestar como dolor retroesternal que puede remedar la presencia de una cardiopatía isquémica, aunque no tiene repercusión electrocardiográfica, bronquitis de repetición, en muchas ocasiones en relación con una laringopatía con alteración sensoraial del vestíbulo laringeo que puede ser causa de aspiración de secreciones orofaringeas y salivales o del propio contenido refluido, disfonía en relación con laringitis péptica, con unas manfestaciones endoscópicas de las que luego haremos mención, broncoespasmo o manifestaciones asmatiformes y sobre todo tos crónica, pero también sensación de parestesia referida a nivel  de región faringea y que antiguamente se conocía como globo faringeo. Dolor dentario con aumento de sensibilidad y alteración del esmalte dentario, que resulta erosionado.

Pero sin duda la manifestación extraesfágica mas común es la presencia de tos crónica.

La tos crónica se define como tos que perdura más allá de las ocho semanas, es el síntoma más frecuente en la práctica médica ambulatoria y acompaña habitualmente a otros, con una relación reconocida en el Consenso de Montreal de 2006. Puede tener múltiples causas, en relación con problemas centrales, farmacológicos, afecciones broncopulomnares, afecciones de vías respiratorioas superiores, como es la presencia de rinorrea posterior, además del ya mencionado origen como manifestación extraesofágica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que se considera que es una de las causas más frecuentes de Tos crónica, estimándose hasta en un 40% los casos como un factor asociado, sin embargo con frecuencia es difícil concluir en un paciente con tos crónica que el RGE sea su causa porque no existe ninguna prueba diagnóstica que se pueda considerar “patrón oro” para asegurar esta relación causal. 

Se ha estudiado por múltiples autores, como Smith, en una serie de pacientes con tos crónica la asociación temporal entre los episodios de tos, para ello analizan registros de tos (con análisis acústico) y de reflujo (con pHmetría), demostrando que la tos podía aparecer antes o después (50% de las ocasiones) de los episodios de RGE y que en algunos pacientes la tos se asociaba tanto al reflujo ácido como al reflujo no ácido (factor a considerar en muchos pacientes) y además objetivaron que la frecuencia de episodios de reflujo no estaba incrementada con respecto a individuos sanos , de lo que se deduce que aún niveles fisiológicos de reflujo pueden estimular la tos en algunos pacientes, implicando una mayor sensibilidad laríngea. Wu analiza la sensibilidad al reflejo de tos y con perfusión de ácido en el esófago distal observa un incremento de la a la sensibilidad al reflejo de la tos en pacientes asmáticos, pero no en individuos normales, sugiriendo que la suma de varios factores –convergencia- puede actuar sobre la producción de la tos en ciertos pacientes. Por otro lado la tos puede provocarse por reflujo no ácido, que responde peor a los inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Por último, recientemente se ha sugerido que la TC podría originarse como consecuencia de la acción del RGE sobre la laringe, provocando una neuropatía laríngea en el contexto de una disfunción de cuerdas vocales siendo entonces la TC considerada como una neuropatía sensorial secundaria al RGE .   

La TC asociada al RGE también puede resultar por; 1) la activación de un reflejo vagal (reflejo esofágico-bronquial) de la tos iniciado por el reflujo ácido en esófago, 2) por laringitis inducida por ácido o pepsina , 3) por disfunción de cuerdas vocales (DCV) o 4) por aspiración pulmonar del reflujo. Por otro lado el RLF puede causar una hipoestesia sensorial del vestíbulo laríngeo y también una hiperreactividad de la laringe; en el primer caso se justificaría la facilidad para la tendencia a microaspiraciones y en el segundo la excesiva respuesta ante cualquier estímulo que dispararía el reflejo tusígeno

La tos, siendo una de las manifestaciones mas importantes en muchas ocasiones se asocia a otros síntomas, como  disfonías fluctuantes en el seno de una voz mas áspera y velada, que asocia sensación de cuerpo extraño faringolaringeo, bien aislado o bien como prodromo de la propia tos descrita. La sensación de cuerpo extraño faringeo tiene relación con incremento de aclaramiento faringeo y presencia de aumento de secreciones a ese nivel, con mayor expulsión de flemas por el paciente. 

El dolor o presión retroesternal a veces remedan clínica cardiológica y no es infrecuente que el paciente reciba varios estudios cardiológicos antes de determinar el origen digestivo de sus síntomas.

Para verificar la asociación RGE-tos la prueba objetiva más útil es el registro ambulatorio durante 24 horas del pH y de la impedancia esofágicas, capaz de detectar episodios de RGE ácido (pH<4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) y alcalino (pH>7) y de características no solo líquidas sino gaseosas. El registro simultáneo de los episodios de tos, indicando al paciente que active el marcador de eventos del registrador, o, lo que es más fiable, realizando un registro acústico de la tos, permite establecer una relación cronológica entre reflujo y tos. Finalmente, la respuesta favorable de la tos al tratamiento anti-reflujo sugiere, aunque no confirma, la relación causal. 

No obstante estas pruebas tienen la problemática de que en muchos entornos no son accesibles, o tienen un coste excesivo, además de mostrar una  tasa elevada de falsos positivos y falsos negativos, por lo que a nivel práctico se imponen otras medidas al alcance de cualquier medio.

En primer lugar la presencia de síntomas compatibles puede tener interés y debe hacernos sospechar la posibilidad de tener un reflujo como factor etiológico de la clínica faringolaringea.

Existen cuestionarios, como los descritos por Belafsky para analizar en primer lugar si los datos clínicos son sospechosos de laringitis por reflujo. Se trata del cuestionario RSI (Reflux Symptoms Index) en el que se pondera la existencia y severidad de varios síntomas para dar una cifra numérica que determina la posibilidad de presentar una laringitis por reflujo.

Posteriormente la evaluación endoscópica asocia una serie de datos característicos (eritema aridenoideo, úlceras o granulomas en apófisis vocal, edema subglótico con pseudosulcus, paquidermia interaritenoidea, etc) que se pueden cuantificar mediante la escala de RFS (Reflux Findongs Score), también descrita por Belafsky, y que pasan estos datos exploratorios a una escala semicuantitativa que indica el riesgo de encontrarnos ante una laringitis por reflujo.

Cuando los datos clínicos y exploratorios son congruentes y compatibles con la laringitis por reflujo, finalmente la prueba mas clara de que se trata de este problema es realizar un diagnóstico exjuvantibus, en el que se realiza un tratamiento de prueba y en caso de mejoría podemos determinar con alto grado de certeza que nos encontramos ante una laringitis por reflujo.

El tratamiento del RGE con reflujo faringolaringeo adicional establecido por síntomas o endoscopia se realiza con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, que debe prolongarse por 2 a 4 meses junto a medidas posturales y dietéticas ; si al cabo de ese tiempo no hay respuesta los IBP deben suspenderse pero si el paciente mejora su TC se debería reducir la dosis de IBPs a una vez al día y a continuación seguir con la dosis minima requerida para mantener una adecuada supresión ácida.  

El IBP a utilizar es el omeprazol, pues no se ha demostrado que otro tipo de IBP ofrezcan mas eficiencia coste-efectividad que este primero, que por tanto se considera de referencia. Si el paciente no mejora y persiste la sospecha de TC por reflujo se recomienda una pHmetría-impedanciometría con manometría adicional para descartar definitivamente todo tipo de reflujos y disfunciones esofágicas. 

Los procinéticos como domperidona o metoclopramida como tratamiento complementario a los IBPs no han demostrado una utilidad como para una recomendación fiable. 

Si existe sospecha confirmada de RLF pero falla la terapia con IBPs algunos autores han intentado con algún éxito la terapia con agonistas GABA como baclofen con dosis crecentes hasta 30 mg al día, o la adición de alginatos tras desayuno, comida y cena. 

Las investigaciones sobre el reflujo no ácido que alcanza laringe y produce TC necesitan mayores grados de evidencia para emitir recomendaciones precisas. 

La fundoplicatura laparocópica en RLF con Tos Crónica requeriría la presencia de una complicación mayor del RGE o el riego de aspiración masiva. 

Los nuevos aspectos vinculados una hipersensibilidad del reflejo de la tos por una neuropatía laríngea sensorial en el contexto de una disfunción de cuerdas vocales ligada al RLF han demostrado la utilidad de otra segunda línea terapéutica basada en fármacos neuromoduladores, para la hipersensibilidad central y los antagonistas de los receptores TRP para la hipersensibilidad periférica, Destaca el uso de Amitriptilina para reducir la sensibilidad alterada en relación con la neuropatía laríngea. 

En casos mas severos se ha planteado el uso de GABApentina. 

Dos son las medidas complementarias de tratamiento en la sospecha clínica de interacción entre RLF y neuropatía laríngea con SHL.

Cambios higiénico-dietéticos: Se trata de evitar aquellos alimentos que tienden a reducir el tono del esfínter esofágico inferior, así como intentar evitar aumentos de la presión abdominal. La elevación de la cabecera de la cama y el decúbito lateral izquierdo mejoran el tiempo total del pH esofágico menor de 4, así como la pérdida de peso. Sin embargo no existen evidencia que apoyen que el abandono del tabaco o el alcohol u otras medidas dietéticas mejoren el RGE; recientemente en un estudio prospectivo sobre el RGE se confirmó que un tiempo menor de tres horas entre cenar y acostarse se relacionaba significativamente con las recidivas del RGE (p<0,002). 

Tratamiento logopédico: Implica terapia vocal y respiratoria. Los componentes específicos de la intervención logopédica incluyen educación, estrategias de supresión de la tos, técnicas de higiene vocal (incremento de hidratación, manejo conductual del reflujo, reducción de comportamientos fonotraumáticos y reducción de irritantes) y consejo psicoterapeútico. Todo ello reduce la respuesta del reflejo de tos inducido por capsaicina, mejora la calidad de la voz y reduce la sensación de irritación laríngea.

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