Existen factores predisponentes:

• Tabaco 86%
• Acohol 36%
• Ambiente laboral contaminado con hierro, cromo, níquel, madera, etc.
• Calor en comida
• Infección de tipo vírica
• Factores genéticos
• Factores hormonales
• Radiaciones ionizantes

Supone el 3-5 % de todos los cánceres que se diagnostican a partir de 30 años. La mayor incidencia entre los 45 y 75 años. Mucho más frecuentes en hombres (3.8 :1 dependiendo del autor).

La histología de tipo escamosa es la más prevalente (85-95% de los casos).

En Estados Unidos es más frecuente el cáncer glótico que el supraglótico, en Europa hay disparidad de opiniones según la publicación. 

El cáncer subglótico es un tumor poco frecuente y que se presenta en estadíos avanzados en el momento del diagnóstico. 

Síntomas:

• Disfonia: síntoma precoz cancer de glotis
• Disfagia: o simples molestias faringeas
• Disnea: a veces con estridor 
• Hemoptisis: no es excepcional
• Adenopatia cervical (frecuente en el cáncer supraglótico y muchos menos frecuente en el cáncer glótico).

Tras una precisa anamnesis procederemos a la inspección del paciente (ascenso y descenso de la laringe con la deglución, tiraje) y a la palpación cervical en busca de adenopatías.

A continuación realizaremos la exploración endoscópica. Disponemos de dos tipos de endoscopia, la rígida y la flexible con el fibroendoscopio.

Valoraremos el estado de la mucosa, coloración, la presencia de neoformaciones exofíticas, infiltrantes, su extensión, y prestaremos especial atención a la movilidad de las cuerdas vocales, que nos orientará hacia el grado de infiltración de la lesión.

Solicitaremos un estudio de imagen Tomografia Computerizada y Resonancia Magnética, esta última es la mejor técnica para el estudio de la extensión profunda de la neoplasia en espacios parafaringeos no asequibles en la inspección directa. 

Si es posible los pacientes deben ser evaluados mediante un Equipo Multidisciplinar y un Comité Oncológico. En algunos casos  se requiere de exploraciones como el PET/TC completar el diagnóstico de extensión o la TC de torax para descartar metástasis. 

Antes de cualquier procedimiento es imprescindible evaluar el estado nutricional y dental del paciente  así como la función pulmonar.

Tras la realización del estudio preoperatorio realizaremos en quirófano una laringoscopia directa (microcirugía de laringe/ MLB) para biopsia de la lesión y posterior estudio anatomopatológico, para confirmar nuestra sospecha diagnóstica y hacer la clasificación TNM de la enfermedad.  

Imagen fibrolaringoscopia: carcinoma infiltrante de cvi (tercio medio)/leucoplasica tercio anterior cvd

Hiperqueratosis cvi

Neoplasia cvi

ANTOMÍA PATOLÓGICA

Lesiones premalignas

Se considera lesión premaligna aquella lesión que siendo benigna en un primer momento puede malignizar durante su evolución en un porcentaje considerable de los casos. No todas las lesiones premalignas presentan el mismo riesgo de malignización. Esto depende de múltiples factores como son la persistencia de los hábitos tóxicos (tabaco), exposición a agentes nocivos ambientales o profesionales, determinados fármacos y la predisposición genética entre otros. Aunque el diagnóstico definitivo es siempre histológico, es decir, por el análisis de las células, las características macroscópicas (color, aspecto, forma y localización) nos ayudan a orientar la benignidad o malignidad del proceso. 

El diagnóstico de estas lesiones es importante para ofrecer un tratamiento preventivo o en su defecto realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad oncológica. Así mismo, el procedimiento Gold Standar que permite un estudio anatómico más preciso es la exploración endoscópica. La endoscopia laríngea es una prueba rápida, poco invasiva, bastante bien tolerada y que se puede repetir tantas veces como sea necesario, por tanto, es utilitzada para el diagnóstico y seguimento estricto de las personas que sufren dichas lesiones. 

El tratamiento de las lesiones habitualmente se decide de forma individualizada teniendo en cuenta las características endoscópicas de la lesión, el consumo de hábitos tóxicos y la patología de base asociadas.

NCCN GUIDELINES VERSION 2.2016 STAGING O F HEAD AND NECK CANCERS

NCCN guidelines Head and Neck Cancer 2017

Glotis

• T1 tumor limitado a cuerdas con movilidad normal (a) una sola cuerda afecta (b) ambas cuerdas afectas.
• T2 Tumor que se extiende a supraglotis y/o subglotis y/o movilidad afectada .
• T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de las cuerdas vocales y/o invade el espacio paraglótico y/o con erosión del cartílago interno del  tiroides .
• T4a El tumor invade el cartílago tiroideo completamente o invade los tejidos de alrededor de la laringe.  
• T4b El tumor invade el espacio prevertebral, y/o mediastino y/o carótida.    

Afectación ganglionar

• NX: no se pueden evaluar ganglios linfáticos regionales.
• N0: no se demuestran metástasis ganglionares regionales.
• N1: metástasis en un único ganglio homolateral de diámetro máximo menor o igual a 3 cm
• N2: metástasis  entre 3 y 6 cm de diámetro:  
  1. Ganglio único homolateral de 3-6 cm.
  2. Ganglios múltiples homolaterales < o = 6 cm.
  3. Ganglios bilaterales o contralaterales < o = 6 cm.
• N3: Cualquier adenopatía > 6 cm.

Estadiaje ganglionar

Metástasis

Estadios

ESTADIOS RESECABLES

El paciente deberá ser siempre evaluado preferiblemente en un Comité Multidisciplinar con el objetivo de estudiar cada caso y plantear las diferentes opciones al paciente.

CARCINOMA DE GLOTIS

1) Sin Laringuectomía Total:

Tis, T1 y T2 N0 M0. 

Se practicará intervención quirúrgica preferentemente. Según funcionalidad (edad, estado general, extensión tumor, necesidad voz personal, etc)

Cordectomía láser CO2 tipo I a V. 

En el resto de casos Radioterapia *

Tis, N0: de 60.75 Gy (2.25 Gy/fracción) a 66 Gy (2.0 Gy/fracción) 

T1, N0: de 63 Gy (2.25 Gy/fracción) a 66 Gy (2.0 Gy/fracción)

T2, N0: de 65.25 (2.25 Gy/fracción) a 70 Gy (2.0 Gy/fracción)

2) Con Laringuectomía Total:

Estadio III: T3 N0-3M0

1) Protocolo sin preservación de órgano: Laringuectomía total con vaciamiento cervical uni o bilateral, seguida de radioterapia o quimio-radioterapia según anatomía patológica. 

(factores de mal pronóstico anatomopatológico: afectación extracapsular, márgenes positivos, afectación N2 o N3, invasion perineural, embolismo vascular) 

2) Preservación de órgano. Si es posible: edad<70 años, estado general que permita inducción y aceptación del paciente. 

1. Quimioterapia de inducción (Docetaxel/cisplatino/5-FU) según respuesta de: 
   •  RC y N0: Radioterapia 
   •  RC y  N>0: Quimio-Radioterapia 
   •  RP>50%: Quimio-Radioterapia 
   •  RP<50%; Cirugía radical + Radioterapia 
2. Imposibilidad de inducción por estado general del paciente, pero se quiera intentar preservación de órgano se puede considerar:                                                         

Quimio-radioterapia concomitante de entrada.

• RC: respuesta local completa
• RP: respuesta local parcial 

Estadio III: T4a N0-3 M0

Cirugía radical adaptada al tumor con vaciamiento uni o bilateral, seguida de radioterapia o quimio-radioterapia según anatomía patológica.

CARCINOMA DE SUBGLOTIS

Cualquier estadio resecable: Laringuectomía total con vaciamiento cervical uni o bilateral, seguida de radioterapia o quimio-radioterapia según anatomía patológica.

ESTADIOS NO RESECABLES de carcinoma glotis o subglotis

Estadio IVB:  T4b o N3 M0

 Tres posibilidades a individualizar:

1. Quimioterapia neoadyuvante:
   • Si se obtiene buena respuesta y pasa a ser resecable-->Cirurgía Radical seguida de radioterapia
2. Quimio-Radioterapia concomitante:
   • Si buena respuesta local pero enfermedad ganglionar residual-->vaciamiento cervical
3. Radioterapia (convencional o hiperfraccionada, o asociada a Cetuximab):
   • Si buena respuesta local pero enfermedad ganglionar residual-->vaciamiento cervical

Estadio IVC:  Cualquier T y N, M1: Quimioterapia(combinación de fármacos incluyendo cisplatino) si hay buena respuesta de enfermedad metastásica   se realizará radioterapia sobre laringe y áreas ganglionares

• Quimioterapia neoadyuvante: se inicia antes de cualquier tratamiento quirúrgico o de radioterapia con la finalidad de evaluar la efectividad in vivo del tratamiento. La quimioterapia neoadyuvante disminuye el estadio tumoral pudiendo mejorar los resultados de la cirugía y de la radioterapia y en algunas ocasiones la respuesta obtenida al llegar a la cirugía, es factor pronóstico. 
• Quimioterapia de inducción: se utiliza antes de cualquier otro tipo de tratamiento local, con intención de reducir la cantidad de enfermedad o lograr convertir la enfermedad en operable 
• Quimio-radioterapia concomitante: se administran los dos tratamientos a la vez con el fin de potenciar el efecto de la radiación o de actuar espacialmente con ella, es decir potenciar el efecto local de la radiación y actuar de forma sistémica con la quimioterapia
• Radioterapia convencional: el esquema más comúnmente usado es 2 Gy en una única fracción por día, cinco días a la semana, durante siete semanas.
• Radioterapia hiperfracionada: en el esquema se administran dos a tres fracciones al día, con una dosis reducida por fracción igual a 1,1 a 1,2 Gy. Obteniendo una dosis total mayor.

ANEXO:  

CIrugías Oncológicas

1) Parciales:

Displasias moderadas-severas: 

• Cordectomía tipo I: se reseca el epitelio de la cuerda vocal a través de la lámina superficial de la lámina propia. 
• Ca. in situ: Cordectomía tipo II: resección de epitelio, espacio de Reincke y ligamento vocal. Se respeta músculo vocal 
• T1a pequeño: Cordectomia tipo III: Se amplia parcialmente a músculo vocal.
• T1a-T2: Cordectomía tipo IV: se completa hasta la totalidad del músculo vocal.
• T1b: Cordectomía tipo Va: Se amplía a la CV contralateral incluyendo la comisura anterior.
• T2 con afectación aritenoidea: Cordectomía tipo Vb: ampliación a aritenoides y/o apófisis vocal.
• Otras alternativas: Si no se dispone de láser, cordectomía por laringofisura.

Supervivencia global a los 5 años es del 70-75%. 

• Estadio I:   96% 
• Estadio II:  90% 
• Estadio III: 70% (T3N1) - 80 % (T3N0) 
• Estadio IVa: 40%(T4aN2) - 60%(T1N2) 
• Estadio IVb: 20%(T4bN3) - 35%(T1N3) 
• Estadio IVc: 0%-10%

Seguimiento y revisión 

• 1º año: 1-3 meses 
• 2º año: 2-4 meses 
• 3º-5º año: 4-6 meses 
• > 5º año: 6-12 meses Clasificación 

Los factores pronóstico vienen influidos especialmente por:   

• Invasión ganglionar. 
• Extensión extranodal. 
• Localización del tumor primario. 
• Extensión local del tumor.

• Cancer de Cuerda Vocal - Ponencia oficial XXXII  SEORL 1995
• EMQ - 
• Cirugia Cancer de laringe y estructuras anexas - C.E. Silver - Ed. Toray 1985
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Onclogy ( NCCN Guidelines) version 1.2017.