DRENAJE LINFÁTICO DE LOS TUMORES LARÍNGEOS

La diseminación de los tumores cervicales, y en concreto los carcinomas epidermoides, tienen una comportamiento predecible y secuencial, que debemos de conocer perfectamente, de cara al manejo cervical en estos tumores. 

Las cuerdas vocales verdaderas están prácticamente desprovistas de ganglios linfáticos. Como resultado, el cáncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se presenta con complicación de ganglios linfáticos (ocasionalmente, si existe afectación de comisura anterior) . Sin embargo, la extensión hacia arriba o abajo de las cuerdas vocales puede llevar a complicación de ganglios linfáticos. 

Los tumores laríngeos, drenan en primer lugar a las áreas II, III, IV de la cadena yugular profunda, incluidos los ganglios yugulodigástricos, cadena espinal. Los cánceres subglóticos primarios, que son muy raros, drenan a través de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales a los ganglios pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios mediastínicos. 

El riesgo de micrometástasis ocultas en áreas I,V y VI, en tumores supraglóticos y glóticos, en pacientes clínica y radiológicamente negativos es extremadamente bajo. Los tumores que pasan localmente la línea media, tienen potencial diseminación microscópica contralateral. 

La utilización del ganglio centinela (obtener biospia intraoperatoria del ganglio más sospechoso de metástasis oculta), aunque se ha utilizado mucho en melanomas de cabeza y cuello, tiene una escasa validez clínica en el momento actual para los carcinomas epidermoides, por la complejidad de realización.

Linfaticos cervicales

La incidencia de estos tumores en España es alta, estando varía entre 8 y 20 casos por cada 100.000 habitantes. La incidencia de cáncer de laringe en España es la más alta del mundo, seguida por el resto de países europeos mediterraneos. Es la segunda neoplasia más frecuente del tracto respiratorio tras el carcinoma de pulmón y constituye el 2% del total de tumores en varones y el 0,4% en mujeres. 
Cada cáncer de cabeza y cuello, tiene un comportamiento ganglionar muy impredicible, pero se sabe que entre 35-50%, de estos tumores laríngeos, tienen adenopatías palpables en el momento del diagnóstico. Los supraglóticos pueden llegar en algunas series hasta el 70%. Los glóticos, por su escaso drenaje linfático, ya descrito, estarían globalmente por debajo del 3%.

Sin querer entrar en la clínica de los tumores laríngeos, ni en el manejo de los metástasis de primario desconocidos, vistos en otros capitulos, debemos de tener en cuenta que ante la aparición de un gánglio cervical, debemos de hacer una exploración completa de todo el área otorrinolaringólogica, mediante la realización de una panendoscopia.

Como no es el fin de este capitulo, resumir que la sintomatología de estos tumores que varían en función de su localización.

Los tumores supraglóticos, son de difícil diagnóstico clínico, por ser síntomas inespecíficos, como sensación de cuerpo extraño, carraspeo, otalgia, disfagia y odinofagía leve.

Los tumores glóticos, hoy día, suelen tener un diagnóstico precoz, por la aparición de disfonía. Si progresa, aparecen también estridor y disnea 

Centrándonos en la parte cervical, debemos de comenzar con una minuciosa palpación de todas las cadenas ganglionares, y describir las características y localización de las adenopatías encontradas.

Palpación cervical

Debemos de tener en cuenta que cuando existe características de dureza, fijación a planos profundos, escaso dolor, apertura a piel, son indicadores de patología metastásica. Preguntaremos, el tiempo de evolución, pues pocos días nos orientaría a un proceso inflamatorio, semanas o meses, a algo oncológico y años, a patología congénita, como los quistes congénitos. Es muy importante, tener en cuenta la edad del paciente, pues por encima de 40-50 años, el riesgo de tumoración maligna, es superior al 80%. 

TAC cervical

Para nosotros, la técnica que siempre solicitamos, ante una metástasis cervical es el TAC cervical, que nos ayuda a la planificación quirúrgica y al estadiaje tumoral. Se ha demostrado una mayor sensibilidad, que la palpación por lo que no renunciamos, a su realización. 

En tumores localmente avanzados o con adenopatías grandes, sobre todos localizadas en áreas IV, V, VI, vamos a ampliar nuestro TAC al tórax, de cara a encontrar metástasis en esta región o segundo primarios. 

Criterios de malignidad por TAC serían: -morfología redondeada; -tamaño, en general eje corto > 1 cm, aunque existen variaciones en función del espacio anatómico; - tipo de realce , ausencia de captación de civ (necrosis central), - invasión de estructuras adyacentes. 

RNM

No se usa en nuestro protocolo diario, para el manejo del cuello en el carcinoma laríngeo, salvo en algunos casos, donde queremos precisar muy bien la localización, para la realización de cirugía parciales. Si la usamos en el manejo cervical de las metástasis cervical de origen desconocido. 

ECOGRAFIA y ECO-PAAF

Aunque prueba primordial para el manejo del bultoma cervical, no se pide de forma rutinaria en el manejo cervical de los tumores laríngeos, y solo excepcionalmente, si aparecen adenopatías sospechosas en los tumores glóticos, que no llevarían procedimientos cervicales a priori, se solicitaría. 

PET-TAC

Cada año, va tomando más fuerza en el manejo cervical oncológico. Hoy día, ya lo solicitamos siempre, en sospecha de cánceres recidivantes y en tumores avanzados, donde se realizó protocolo de conservación de órganos. Tiene una mayor sensibilidad, en estos casos de alta dificultad exploratoria. 

Objetivo:

El objetivo de este capítulo, es qué hacer ante un tumor de laringe, a nivel cervical. 

Y aquí, por todo lo anteriormente expuesto vamos a hacer una distinción, entre dos áreas que tienen un comportamiento metastásico regional, totalmente diferente, como son la supraglotis y la glotis.

En primer lugar, recordar que es indispensable el control del tumor primario, como ya se ha descrito en otro capítulo, pues no tendría sentido olvidarse del origen.

Hoy día, el manejo de los T1-T3 glóticos y supraglóticos con Láser C02, añade otro debate, a la hora de plantear la realización de la cirugía en uno o dos tiempos, el del primario y el cervical.

Nosotros, en general, preferimos la realización de la cirugía en un solo tiempo, por varias razones, como sería ganar 2 semanas ( importante en tumores avanzados) al tratamiento, mejorar el rendimiento del quirófano, y evitar al paciente el estrés de una segunda operación. 

Por lo general, recomendamos al ser un sección de oncología, que el cirujano que realiza la cirugía del primario, no haga la parte cervical. 

Otra controversia común es que hacer con la micromestastasis, N0. Las modalidades terapéuticas incluyen la cirugía, la radioterapia, y cada vez más, con el desarrollo de las técnicas de imagen, la simple observación evolutiva. Últimamente la terapia biológica o terapia genética es otra posibilidad que está incorporarse. En especial en nuestro protocolo el uso del Cetuximab, medicamento que se usa para tratar ciertos tipos de cáncer de cabeza y cuello, actúa mediante la unión a una proteína que se llama receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), que está en la superficie de algunos tipos de células cancerosas. Esto intenta impedir la formación de células cancerosas. El cetuximab es, por tanto un tipo de anticuerpo monoclonal. Su indicación, podría ser, sobre todo, a aquellos pacientes, que reciben tratamiento cervical quirúrgico, y no presentan criterios de radioterapia posterior electiva. 

Para muchos cirujanos, la cirugía mediante vaciamiento profiláctico electivo, sigue siendo la base del tratamiento, ya que permite el fácil control de todas los adenomegalias y la confirmación histológica correcta de las micrometástasis. Luego veremos, que la existencia potencial de complicaciones, estaría en contra de este manejo. Cuando las adenopatías son palpables es necesario el control de todos los grupos ganglionares regionales implicados; mientras que la indicación de vaciamientos completos de los ganglios cervicales, no ofrece dudas en los casos de enfermedad metastásica clínica más avanzados. 

TIPOS DE VACIAMIENTOS CERVICALES

Consideramos que el vaciamiento funcional completo, como lo realizo O. Suarez, tiene la misma “radicalidad” desde el punto de vista oncológico que los vaciamientos radicales descritos previamente, por lo que son la base de nuestros tratamientos en tumores avanzados. La invasión tumoral, de estructuras como el ECM, la vena vugular interna o el nervio espinal, nos llevará a la realización de vaciamientos radicales modificados ( incluyendo alguna de las tres estructuras ) o radicales puros ( las tres, ECM; vena yugular interna y Nervio espinal). Ocasionalmente, invasiones locales de otras estructuras, nos llevan a la realización de vaciamientos radicales ampliados 

VACIAMIENTO CERVICAL FUNCIONAL Y RADICAL. Nuestra técnica habitual. 

1.- Incisión

Preferimos la incisión bimastoidea, por la excelente exposición que tenemos para la realización conjunta faringolaríngea. La realizamos a un 1,5 cm sobre la altura del esternón, salvo aquellos casos que realizaremos vaciamientos supraomohiodeos bilaterales, que subiremos la incisión algunos centímetros.

2.- Despegamiento

Se realiza una disección por debajo del músculo cutáneo del cuello, que se queda en el colgajo superior. Es importante un levantamiento del colgajo hasta la región bimastoidea, para facilitar el vaciado de la región del nervio espinal. En muchas ocasiones, intentamos preservar el nervio auricular mayor, y la vena yugular externa, siempre que sea posible desde el punto de vista oncológico. Es muy importante, el mantenimiento del colgajo húmedo, mediante gasas empapadas de suero, que son suturadas al colgajo para la prevención de necrosis posteriores. 

3.- Disección

En particular, me gusta empezar de delante hacia atrás, hasta llegar al eje vascular, donde procedo a irme al borde posterior del vaciamiento, quedando este pediculado sobre la vena yugular interna y la arteria carótida, describiendo una mariposa, como ya describió Bocca. 

Comienzo en la región del área I, por encima del hueso hioides, para dirigirme hacia la glándula submaxilar, que respetaré en los tumores laríngeos, salvo invasión tumoral. Es muy importante la apertura de la cápsula de la glándula submaxilar, para facilitar la exéresis de todas las adenopatías que la rodean, respetando la rama marginal del nervio facial. Si es necesario, se liga la vena facial. Al rechazar la glándula, avanzaremos por debajo del músculo digástrico hasta el eje vascular. 

De igual forma, tras incisión en la fascia que rodea la musculatura prelaríngea, la disecamos por encima de la glándula tiroides hasta llegar al cruce del omohiodeo con la yugular interna, donde cambiamos a la región posterior del vaciamiento. 

 Realizamos una incisión desde el borde posterior del ECM, y de la región inferior parotídea, hacia delante, para sacar toda la fascia superficial siguiendo al músculo , que nos llevara a la vena yugular interna que la veremos por transparencia. Posteriormente pasamos a la disección del área 2, tras localización del nervio espinal. Nos ayuda mucho la palpación de la apófisis transversa del atlas, para su localización. Esta zona posterosuperior del vaciamiento, también la pasamos al centro, siguiendo el vientre posterior del digástrico, como límite superior del mismo. 

En caso de no tener que vaciar el área 5, procederemos a la unión de las 2 colgajos del vaciamiento, pediculandolo por encima de la carótida y limpiando entonces, toda la fascia de la yugular interna (ligándola en radicales), y así pasamos a quitar toda la fascia de la cara superior de los músculos escalenos. En caso contrario, limpiamos el triangulo posterolateral, desde el borde anterior del trapecio, hacia delante, pasando el vaciado, por debajo del ECM ( o con el, en caso de radicales) , para su unión al resto del vaciamiento.

• Hematoma
• Hemorragia
• Trombosis
• Necrosis de la piel
• Fistula
• Lesion del nervio espinal  (XI)
• Lesion de la rama marginal del nervio facial
• Lesión de nervio hipogloso
• Lesión de plexo branquial.
• Lesión de nervio frénico. 
• Lesión de conducto torácico.

• NCCN Guidelines Version 1.2018: Cancer of the glottic larynx. Cancer of the supraqglottic Larynx
• Suarez O. El problema de las metástasis linfáticas y alejadas de cáncer de laringe e hipofaringe. Rev Otorinolaringol 1963; 83-89
• American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online.Notificación de salida Last accessed July 11, 
• Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987
• Larynx. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 47-57.
• American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for the larynx. 7th edition. New York: Springer, 2010