Dada la clasificación previamente descrita para la patología crónica y benigna de la laringe, se expone a continuación una tabla-resumen de los factores etiológicos respectivos para cada grupo:

* Nódulos reumatológicos: lesiones en forma de banda transversal que pueden aparecer en las cuerdas vocales (CCVV) en la artritis reumatoide (AR) y en el lupus eritematoso sistémico (LES). 

** Lesiones vasculares (varices, ectasias, hemorragias submucosas): se asocian a un traumatismo vocal crónico pero otros factores se han visto también implicados entre los que destacan el Reflujo Faringolaríngeo (RFL), el tabaquismo, el uso de medicación anticoagulante, etc.

En la patología crónica y benigna de la laringe existe una importante variedad entre entidades clínicas. Sin embargo, se puede describir un perfil habitual entre los pacientes que nos consultan: en la mayor parte de los casos, se trata de mujeres adultas, de entre 30 y 50 años, con un uso profesional (profesores, actores/actrices, cantantes) de la voz. Esto se cumple para las lesiones exudativas de la laringe con el matiz que los nódulos vocales en la infancia predominan en niños varones y que, por otra parte, los pólipos son una patología típica de varones de edad más avanzada (40-60 años). La afectación es también mayor para mujeres en caso de manifestación laríngea de enfermedades sistémicas.

En cuanto a las lesiones quísticas, el sulcus vocalis y el puente mucoso, se consideran mayoritariamente lesiones de carácter congénito sin predominio de género, de instauración progresiva pero en general de debut clínico en la infancia, como también es habitual en el caso de la papilomatosis laríngea. La papilomatosis puede sin embargo ser de inicio en la edad adulta, siendo esta distinción (papilomatosis infantil, juvenil y de la edad adulta) cada vez menos utilizada, prefiriéndose una clasificación funcional que se centre en su evolución y agresividad. Los lipomas laríngeos son muy infrecuentes, viéndose en ocasiones en contexto de una lipomatosis sistémica, y predominan en varones de edad avanzada. Las parálisis laríngeas de causa no tumoral no presentan preferencias de género en términos generales, y se diagnostican más frecuentemente en la edad adulta.

El síntoma común en las lesiones crónicas de laringe es la disfonía progresiva, casi siempre asociada a ronquera y necesidad de carraspeo. El espectro sintomatológico que acompaña y matiza a esta manifestación es variado e inespecífico, con alguna particularidad. Para las lesiones del grupo A: los nódulos vocales y los pseudoquistes serosos suelen generar agravamiento del tono con diplofonías (gallos) en la voz cantada; el edema de Reinke se caracteriza por un agravamiento del tono fundamental de la voz muy intenso; el pólipo vocal tiende a generar voz irregular, bitonalidad e imposibilidad para el canto (el pólipo vibra en su propia frecuencia fundamental).

En cuanto a las lesiones del grupo B, el sulcus es según la hipótesis más aceptada en la actualidad una lesión congénita causante de intensa disfonía desde la infancia, timbre apagado y pobre respuesta a la rehabilitación foniátrica. El puente mucoso se comporta clínicamente como un sulcus “tipo 3 o verdadero” (quiste abierto), y ambos son difícilmente visibles en la estroboscopia siendo habitual su diagnóstico bajo microlaringoscopia directa. Los quistes mucosos y epidermoides de cuerda vocal causan en función de su tamaño mayor grado de fijación de la cuerda, aunque incluso pequeños quistes mucosos pueden originar disfonías invalidantes. El resto de lesiones laríngeas de los grupos C y D tiene una progresión habitualmente lenta y manifestaciones inespecíficas añadidas a la disfonía. 

En cuanto a las parálisis laríngeas cabe diferenciar esencialmente entre unilaterales y bilaterales. Las primeras se manifiestan con una disfonía progresiva, de menor intensidad por la mañana y progresiva astenia vocal a lo largo del día, con frecuente diplofonía asociada. La voz suele ser aérea y débil, y puede asociar disfagia sobretodo en fases iniciales, llegando a causar aspiraciones traqueales. En las parálisis bilaterales la disnea inspiratoria es el signo clínico principal. Si la aparición de la parálisis es súbita puede obligar a realizar una traqueotomía urgente. La disfonía es un signo secundario para las parálisis bilaterales salvo en el caso de parálisis en posición de abducción. La disfagia es también típica de la parálisis en abducción.

El diagnóstico es clínico inicialmente, mediante visualización directa (laringoscopia directa o estroboscopia) o indirecta (laringoscopia indirecta) de lesiones laríngeas que se correlacionen con la sintomatología por la que consulta el paciente. Puede ser de ayuda solicitar pruebas complementarias como la electromiografía laríngea (permite diferenciar la parálisis laríngea de causa neurológica de las causadas por lesión muscular o articular), una tomografía computerizada a nivel cervical y mediastínico alto (en caso de papilomatosis laríngea y de parálisis de CCVV para descartar neoplasia cervical subyacente) y una analítica con marcadores autoinmunológicos en caso de sospecharse manifestaciones laríngeas de enfermedad sistémica. Son de menor invasividad y alto rendimiento diagnóstico la RMN y la ecografía cervical, siendo especialmente útiles en el paciente pediátrico.

Es asimismo relevante la alta frecuencia de manifestaciones laríngeas de patologías endocrinológicas e infecciosas, siendo de utilidad para el diagnóstico completar la analítica con hormonas tiroideas, serología de Borrellia, Virus Epstein-Barr y Citomegalovirus, especialmente en casos de patología larvada tras haber eliminados factores irritantes. Ante una monocorditis o un granuloma vocal sin otra causa plausible, si existe riesgo de exposición a tuberculosis, debe solicitarse un Mantoux.

El diagnóstico definitivo será histológico a partir de las biopsias obtenidas mediante microlaringoscopia directa (bajo anestesia general). Las lesiones exudativas de las CCVV (grupo A) tienen la particularidad de generarse tras la irritación crónica o por traumatismo vocal intenso y ser una reacción edematosa, de consistencia gelatinosa-mucosa, por lo que su procesamiento y estudio anatomo-patológico resulta altamente complejo y en ocasiones infructuoso. Se remite al lector a la siguiente tabla que permite correlacionar la imagen endoscópica de este grupo de lesiones con su comportamiento estroboscópico, que junto con su localización más habitual nos permiten aproximar el diagnóstico.

* Región denominada “Punto nodular”. 

** No es infrecuente hallar en anteposición a un pólipo vocal una lesión contralateral reactiva, ulcerada o bien exofítica.

Dada la benignidad de las lesiones descritas en conjunto en este capítulo, su manejo deberá ser inicialmente conservador. Sin embargo, en algunos casos no existe respuesta a los tratamientos médicos ni rehabilitadores actuales (Ej.: pólipo vocal, quiste epidérmico, papilomatosis laríngea) indicándose habitualmente una cirugía de carácter conservador, que preserve al máximo la funcionalidad vocal. En términos generales se resume la conducta terapéutica:

• Conservador
• Rehabilitador
• Quirúrgico
• Inyección intracordal

La principal complicación de las modalidades rehabilitadoras y médicas de tratamiento es la falta de respuesta y consecuente progresión de la patología.

La cronificación y en algunos casos, el incremento de tamaño de las lesiones benignas laríngeas (o su diseminación espacial en la laringe, en casos de papilomatosis laríngea) pueden aumentar la dificultad y el riesgo de complicación en caso de eventual cirugía.

Por otra parte, de ser intervenidas quirúrgicamente, estas lesiones pueden posteriormente recidivar si se mantienen los factores etiológicos favorecedores.

Otras complicaciones posibles de la cirugía son la generación de una cicatriz en la cuerda vocal o la extirpación de tejido adyacente excesivo, que pueden condicionar una disfonía secundaria. 

• García-Sardón R, Landa M. Lesiones benignas de las cuerdas vocales. En: Fonolaringología. Ed. Amplifon Iberica, 2014: 53-73.