El nervio facial es el nervio de la emoción y de la comunicación no verbal. Presenta el recorrido óseo más largo del organismo y por ello, es el par craneal que más frecuentemente se paraliza. 

Su lesión es fuente de problemas funcionales y psicológicos graves que van más allá de una simple discapacidad motora. 

Por todo ello, el abordaje diagnóstico y terapéutico de la parálisis del nervio facial (PFP) requiere a menudo del trabajo conjunto y coordinado de especialistas de diversos ámbitos. 

El presente capítulo lo hemos subdividido en diferentes apartados, tal como sigue: 

• Evaluación del nervio facial. 
• Parálisis de Bell. 
• Parálisis facial periférica otológica. 
• Parálisis facial periférica traumática y parotídea. 
• Parálisis facial en el niño. 
• Evaluación neurofisiológica del nervio facial.
• Evaluación por la imagen del nervio facial. 
• Evaluación oftalmológica del lagoftalmos y su tratamiento. 
• Evaluación rehabilitadora de la parálisis del nervio facial y terapia física. 
• Evaluación plástica y tratamiento quirúrgico de la mímica facial. 

A continuación, realizamos un breve recordatorio de la anatomía del nervio facial para explicar la semiología y exploración básica que posteriormente se expone.

Para finalizar este apartado se comenta como se realiza el abordaje y tratamiento multidisciplinar de la parálisis del nervio facial a través de la Unidad y Comité de Gestión de Casos de Parálisis Facial de nuestro hospital.

Recuerdo anatómico

El nervio facial o VII par craneal es un nervio mixto (componentes aferentes y eferentes). En la tabla 1 se resumen sus principales funciones.

Tabla 1.- Funciones del nervio facial.

1. Núcleos del nervio facial 

El origen aparente del nervio facial se encuentra en la fosita lateral de la parte lateral del surco bulbopontino medialmente al origen aparente del nervio cocleovestibular. 

Presenta dos raíces, una motora (nervio facial motor) y otra sensitiva/parasimpática (nervio intermedio).

• Las fibras motoras se originan en el núcleo motor del nervio facial. 
• Las fibras secretoras parasimpáticas en el núcleo salivatorio superior y lacrimal,
• y las sensitivas en el ganglio geniculado. 

1.1. NÚCLEO MOTOR  

El núcleo motor de la mímica facial se muestra como una masa gris en la formación reticular (FR) de la protuberancia, anterior y lateral al núcleo del VI par craneal (figura 1). 

Figura 1.- Núcleos del nervio facial. Tomado de Cátedra Anatomía. Escuela Técnica superior Chimborazo. Escuela de Medicina. Dra. A. Cáceres

La información que recibe proviene del área 4 de Brodman, circunvolución frontal ascendente del lóbulo temporal, (figura 2).

Figura 2.- El núcleo facial motor recibe proyección descendente desde neuronas de la capa V del área de representación facial de la corteza motora, desciende por la rodilla de la cápsula interna y el pie peduncular.

Las fibras se proyectan bilateralmente en la parte superior del núcleo (controlando los músculos de la parte superior de la cara) y contralateralmente en la parte inferior del núcleo para la parte inferior de la cara.

Antes de emerger de la protuberancia las fibras rodean al núcleo del VI par (rodilla del facial).

Las motoneuronas que inervan los músculos faciales inferiores reciben abundantes conexiones directas bilateralmente con franco predominio contralateral. Si existe lesión de esta proyección, los movimientos faciales inferiores más finos y discriminativos se verán afectados bilateralmente aunque mayoritariamente del lado contralateral a la lesión. 

Las motoneuronas que inervan los músculos faciales superiores reciben escasa proyección directa en ambos lados. Esta organización hace que en lesiones de esta proyección los movimientos faciales superiores menos precisos queden conservados, y cuyo control cortical se realizaría de modo indirecto a través de la formación reticular adyacente al núcleo facial. 

El núcleo motor del facial recibe terminales de muchas fuentes, entre ellas se encuentran las que se  muestran en la tabla 2.

Tabla 2.- Fibras terminales nucleares y su funcionalidad.

1.2. NÚCLEOS PARASIMPÁTICOS 

Los núcleos salivatorio superior y lacrimal, están representados por un grupo de células dispersas en la formación reticular de la protuberancia, dorsalmente al núcleo motor del nervio facial. Forman parte del parasimpático craneal (figura 1).

El núcleo salivatorio superior recibe aferencias hipotalámicas por vías autónomas descendentes. 

El núcleo lagrimal recibe aferencias hipotalámicas para respuestas emocionales y de los núcleos sensitivos trigeminales. 

1.3. NÚCLEOS VISCERALES  

Las fibras viscerales aferentes del nervio facial se originan en neuronas del ganglio geniculado.

El ganglio geniculado recibe aferencias gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua y hace sinapsis con las neuronas del núcleo sensitivo en la parte superior del tracto solitario próximo al núcleo motor (figura 1). 

Este núcleo recibe aferencias de fibras sensitivas gustativas y de la sensibilidad visceral (cardiorrespiratoria) de los nervios VII, IX Y X (figura 3).

Figura 3.- Núcleo del tracto solitario

Las fibras eferentes cruzan la línea media ascendiendo hacia el núcleo talámico ventroposteromedial opuesto. Los axones talámicos atraviesan la cápsula interna y corona radiada finalizando en el área gustativa cortical en la parte inferior de la circunvolución post central (área 43 de Brodman).

2. Trayecto en el ángulo pontocerebeloso

Tiene desde su origen aparente, en el ángulo bulboprotuberancial, hasta el orificio del conducto auditivo interno, un trayecto de 23-24 mm en el ángulo pontocerebeloso (APC) estando acompañado en este recorrido por el octavo par craneal (paquete acústico-facial).

Con cobertura pial sus dos componentes: el nervio facial motor y el nervio intermedio o de Wrisberg, que emergen independientemente, pero en estrecho contacto entre ellos, se dirigen lateralmente y hacia arriba en el seno de la cisterna subaracnoidea del APC.  

El nervio intermedio, más delgado, se sitúa posteroinferior al facial motor y anterosuperior al VIII par craneal. 

En este recorrido se une la arteria cerebelosa anteroinferior que incluso puede introducirse en el conducto auditivo interno, pasando entre ellos o haciendo un bucle a su alrededor. Desde ella o del tronco basilar la arteria auditiva interna se dividirá en dos ramas una que acompañará al nervio vestibular e irrigará ambos laberintos y la otra al nervio facial e intermedio en su trayecto intrameatal. 

3. Trayecto en el conducto auditivo interno

Desde el tronco cerebral el nervio facial se dirige hacia el orificio de entrada del CAI, por donde penetra al hueso temporal junto con los nervios vestibulares y coclear. Tras un trayecto de unos 10 mm en el CAI alcanza el fondo del CAI en su porción anterosuperior. 

El conducto auditivo interno (CAI) es una estructura tubular más o menos cilíndrica situado en el peñasco, que pone en comunicación el laberinto con la fosa cerebral posterior. Ambos CAIs están situados en el plano frontal biauricular, coincidiendo casi con el eje transversal biauricular, orientados ligeramente hacia delante y hacia afuera. Su eje forma con el eje longitudinal de la pirámide petrosa un ángulo de unos 45º. 

En el fondo del CAI es el lugar donde mejor se identifican los cuatro nervios dado que están separados por unas crestas óseas (figura 4).

Figura 4.- Situación del nervio facial en el fondo del conducto auditivo interno.

4. Recorrido intrapetroso 

Entre el fondo del CAI y la salida del hueso temporal por el agujero estilomastoideo el nervio facial discurre por el Acueducto de Falopio. Este canal óseo se suele dividir en 3 porciones rectas unidas por 2 codos de diferente angulación (figura 5). 

Figura 5.- Trayecto del nervio facial desde su origen aparente y distribución de sus ramas terminales.

La PRIMERA PORCIÓN O LABERÍNTICA, de 3-5 mm de longitud, discurre entre la cóclea y el laberinto vestibular de forma horizontal transversal algo hacia adelante y abajo, y contiene el facial motor y el nervio intermedio. 

Al final de esta porción el conducto óseo sufre un ensanchamiento de forma cuadrangular y el nervio facial se engruesa en forma de bulbo formando el ganglio geniculado (GG) del que parten anteriormente el nervio petroso mayor y el nervio petroso menor. Desde esta zona el trayecto óseo se incurva unos 80º hacia atrás para formar la segunda porción o timpánica. La arteria petrosa nutre la primera rodilla, el ganglio geniculado y la segunda porción. 

La SEGUNDA PORCIÓN O TIMPÁNICA de 10 a 12 mm transcurre horizontalmente en la pared medial de la cavidad timpánica craneal por encima del músculo tensor del tímpano y la ventana oval, y por debajo y adelante del conducto semicircular lateral, donde se forma el 2º codo del nervio facial. Forma el límite inferior del aditus at antrum. 

La TERCERA PORCIÓN O MASTOIDEA de unos 13 mm comienza en la porción final del codo del canal del facial, lugar en el que se vuelve vertical, y finaliza en el foramen estilomastoideo donde finalmente emerge hacia el exterior del cráneo.

Durante su recorrido en el hueso temporal el nervio facial emite una serie de ramas colaterales (tabla 3).

Tabla 3.- Ramas colaterales del nervio facial intrapetroso.

5. Recorrido extrapetroso

El tronco del nervio facial emerge del agujero estilomastoideo medial al proceso mastoideo y lateral al proceso estilohioideo. Del segmento del nervio facial entre el agujero estilomastoideo y su penetración en la glándula parótida se originan ramos nerviosos que son responsables de la inervación motora del músculo auricular posterior, vientre posterior del músculo digástrico y del músculo estilohioideo (tabla 4). 

Tabla 4.- Ramas colaterales del nervio facial extrapetroso.

El conocimiento anatómico es indispensable al realizar procedimientos quirúrgicos dado las graves consecuencias derivadas de la lesión del nervio.

En el interior de la parótida el tronco del nervio facial se divide en 2 ramas terminales: el tronco temporofacial y el tronco cervicofacial. 

PLEXO PAROTÍDEO

De la anastomosis de los 2 ramos terminales se forma el plexo parotídeo con una serie de ramas destinadas a inervar la musculatura de la mímica de la cara (tabla 5). 

Tabla 5.- Plexo parotídeo terminal.  

De los márgenes superior, anterior e inferior de la glándula parótida emergen 5 ramas clásicamente divididas en: temporal, cigomática, bucal, marginal de la mandíbula y cervical, pero más que ramas independientes son áreas de distribución.