Exploración ocular en paciente con parálisis facial

• Grado de lagoftalmos en milímetros 

 Se mide la distancia entre el margen palpebral del párpado superior y del inferior durante el cierre palpebral.

• Exposición escleral inferior

Se mide la distancia del margen palpebral inferior al limbo esclerocorneal (los milímetros de esclera inferior expuestos). Este dato expresa el grado de retracción del párpado inferior. 

• Fenómeno de Bell 

Observamos el desplazamiento del globo ocular durante el cierre palpebral forzado. Habitualmente el globo realiza un movimiento de supraducción (hacia arriba) y abducción (hacia fuera).  
Como variante de la normalidad, puede existir un fenómeno de Bell inverso, con desplazamiento inferior del globo ocular. 
Un fenómeno de Bell normal permite mayor tolerancia al lagoftalmos, y su ausencia implica un mayor riesgo de úlcera corneal (Fig. 1 y 2: paciente con parálisis del VI y VII pares craneales sin Fenómeno de Bell).

Figura 1

Figura 2

• Sensibilidad corneal 

Estará disminuida si existe lesión del V par craneal. A menor sensibilidad corneal, existe mayor riesgo de úlcera corneal, incluso con mínimo lagoftalmos. 

• Grado hiperemia conjuntival 

Es un signo de sufrimiento de la superficie ocular.  

Si la hiperemia es de predominio ciliar, alrededor de la córnea, nos avisa de que hay úlcera corneal o riesgo de sufrirla.

 Si existe hiperemia conjuntival, el paciente debe ser valorado por un oftalmólogo de manera urgente.

• Exploración corneal 

 Esta exploración la realiza el oftalmólogo en la lámpara de hendidura. Si el paciente está inmovilizado en cama, se puede explorar la superficie corneal con tinción de fluoresceína y luz azul. Se valora la transparencia, epiteliopatía corneal, pannus, ulceración e infiltrados.

Puntos clave 

1. 1. La actitud ante el lagoftalmos producido por la parálisis facial dependerá de la gravedad, tiempo de evolución y duración probable de la parálisis. 
2. Para la protección ocular ante un lagoftalmos se recomienda  lubricación (lagrimas artificiales durante el día, y gel por la noche) y si es de 3 o más mm además cámara húmeda por la noche. 
3. Si el lagoftalmos se acompaña de ojo rojo el paciente debe ser derivado de forma urgente al oftalmólogo. 
4. Si el lagoftalmos es superior a 3 mm y se acompaña de mal fenómeno de Bell y/o anestesia corneal debe ser derivado también de forma urgente al oftalmólogo.

Algoritmo de actuación en los primeros meses 

Tal como muestran la figura 3 y 4 se actuará según grado de lagoftalmos, presencia de Bell y sensibilidad corneal normal o no: 

• Lagoftalmos de 1-2 mm 
  • Lubricación (lágrimas por el día, gel por la noche). 
• Lagoftalmos de 3-5 mm con fenómeno de Bell normal y sensibilidad corneal conservada 
  • Lubricación con pomada o gel 3 veces al día y cámara húmeda por la noche (tipo parche ortolux) 
• Lagoftalmos de 3-5 mm, con Bell disminuido y/o alteración de la sensibilidad corneal 
  • Lubricación con pomada o gel cada 3 horas y cámara húmeda por la noche (tipo parche ortolux) Control frecuente por oftalmólogo.   
• Lagoftalmos > 5 mm, Bell normal y sensibilidad corneal conservada 
  • Programar para tarsorrafia temporal o inyección de toxina botulínica en el músculo elevador. Hasta intervención mantener lubricación con pomada o gel cada 3 horas y cámara húmeda por la noche. 
• Lagoftalmos > 5 mm con Bell disminuido y/o alteración de la sensibilidad corneal 
  • Tarsorrafia temporal urgente o toxina botulínica. Hasta la intervención, mantener cámara húmeda las 24 horas del día. 

La oclusión nocturna debe realizarse con cámara húmeda, evitando las oclusiones con gasas o apósitos opacos. El ojo podría abrirse bajo el oclusor opaco, y éste provocaría una úlcera corneal. 

En cualquier caso y en cualquier momento, ante ojo rojo que no mejora en 24 horas, aunque se presente sin síntomas, deberá realizarse valoración urgente por oftalmólogo

Si no hay ojo rojo, decidiremos si derivamos al paciente a control oftalmológico a nivel de atención primaria o a nivel hospitalario, dependiendo del grado de lagoftalmos, del Fenómeno de Bell y de la sensibilidad corneal. 

Figura 3.- Algoritmo de actuación ante el lagoftalmos de la parálisis facial.

Figura 4.- Actuación ante el lagoftalmos según grado y Fenómeno de Bell normal o no.

Tarsorrafia temporal 

Se utiliza una sutura no reabsorbible de 5/0 que se pasa entre las dos lamelas del párpado con trayecto de ida y vuelta pasando por ambos párpados. Se coloca un protector para evitar que el hilo corte la piel y se entierre. 

Lo más habitual es cerrar un tercio o dos tercios de hendidura palpebral lateral, según el grado de lagoftalmos y el riesgo de úlcera corneal. Se deja un tercio de hendidura palpebral medial abierta para poder controlar el estado de la córnea (Fig. 5 y 6. Tarsorrafia temporal). 

Cuando se retiran las suturas, habitualmente al mes, ambos párpados se separan.

Figura 5

Figura 6

Tarsorrafia permanente 

Se separan con bisturí las dos lamelas del párpado con incisión en la línea gris del borde palpebral. Se elimina el epitelio del borde palpebral de la lamela posterior, se suturan las lamelas posteriores de ambos párpados con vicryl 5/0, y las lamelas anteriores con sutura no reabsorbible de 5/0.

Las suturas se retiran a las 2-3 semanas y los párpados permanecerán unidos (Fig. 7. Tarsorrafia permanente). 

Figura 7

Esta técnica debe limitarse a casos en los que no existe otra alternativa, ya que provoca un daño estético además de limitar el campo visual. Suele utilizarse en casos oncológicos en tratamiento paliativo, en los que el único objetivo es el confort del paciente.

Peso de oro 

Se coloca un implante de oro entre el orbicular y el tarso del párpado superior. 

Con el cierre palpebral se relaja el músculo elevador y el peso colocado en el párpado superior ayuda a que éste descienda, actuando por gravedad (Fig. 8. Implante de peso de oro). En personas con alergia al oro, puede utilizarse el platino.

Figura 8

Cirugía sobre el párpado inferior

Cuando existe ectropión del párpado inferior se utilizan técnicas de acortamiento del párpado asociadas a cantopexia lateral (Fig. 7, 8, 9 y 10. Antes y después de cirugía con acortamiento del párpado inferior y cantopexia lateral). 

Figura 9

Figura 10

Es importante diferenciar el ectropion, giro del párpado hacia fuera separándose del globo ocular, de la retracción palpebral, cuando el párpado está descendido pero sin giro hacia fuera. 

La retracción palpebral puede corregirse con técnicas quirúrgicas sobre el párpado cuando está originada por laxitud horizontal, pero cuando está provocada por el propio descenso de las estructuras de la cara media, estas técnicas no son útiles, y es necesario realizar técnicas que consigan el ascenso de la cara media.

Puntos clave

1. La actitud ante el lagoftalmos producido por la parálisis facial dependerá de la gravedad, tiempo de evolución y duración probable de la parálisis.
2. Para protección ocular ante un lagoftalmos se recomienda la lubricación (lagrimas artificiales durante el día, y gel por la noche) y si es de 3 o más mm además cámara húmeda por la noche.
3. Si el lagoftalmos se acompaña de ojo rojo el paciente debe ser derivado de forma urgente al oftalmólogo.
4. Si el lagoftalmos es superior a 3 mm y se acompaña de mal fenómeno de Bell y/o anestesia corneal debe ser derivado también de forma urgente al oftalmólogo. 

• N. TOLEDANO, G. MARTÍNEZ, C. PRADA, A. SANZ, R. MEDEL, G. BLANCO. Cirugía Palpebral y Periocular. LXXXV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009. 
• LAISECA, M. CERVERA, D. LAISECA. Cirugía Palpebral Paso a Paso. 2004. 
• A.G. TYERS, J.R.O. COLLIN. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. 2008.