Es innegable el papel importante que tienen los estudios de imagen en la evaluación integral del paciente con parálisis facial periférica. Sin embargo, la indicación de estos estudios debe basarse en el diagnóstico presuntivo inicial y el área a explorar.

Como ya se ha comentado en el primer apartado de este capítulo, el nervio facial lo div para su estudio en varios segmentos: 

1. Segmento intraaxial.
2. Segmento cisternal. 
3. Segmento intrapetroso: canalicular, laberíntico, timpánico y mastoideo.
4. Segmento extracraneal.

La TC y la RM tienen funciones complementarias en la evaluación del nervio facial. Así, la TC ofrece alta resolución espacial para la evaluación de los detalles óseos, incluyendo fracturas, destrucción ósea, y reacción perióstica, mientras que la RM permite evaluar las lesiones supranucleares y nucleares con secuencias de alta resolución ponderadas en T2 a nivel del tronco cerebral. 

La evaluación de la porción cisternal, canalicular y los segmentos laberínticos requieren de alta resolución con imágenes ponderadas en T2 (incluyendo secuencias 3D CISS o FIESTA) y T1, e imágenes con contraste centradas a la altura de los conductos auditivos internos (CAIS). 

Tanto la TC como la RM pueden ser utilizadas para evaluar el ganglio geniculado, el segmento timpánico y mastoideo del nervio facial, así como el foramen estilomastoideo. 

Más allá de este nivel, el segmento extracraneal y sus ramas se evalúan mejor en la RM con la cobertura de las glándulas parótidas. 

Anatomía normal del nervio facial por imagen TC y RM

A continuación se muestran imágenes de TC y RM en los diferentes segmentos del nervio facial (figura 1 a 8)

Figura 1.- Anatomía del nervio facial – Núcleo y fibras motoras intra parenquimatosas

 Imagen T1 axial y FLAIR coronal centrada en la protuberancia. El núcleo motor del facial (círculo amarillo) está localizado en la parte posterior paramedial de la unión bulbo-protuberancial. Los tractos motores discurren por el margen posterior pontino (línea amarilla) y abomban sobre el cuarto ventrículo, formando los colículos del facial (flecha azul).

Figura 2.- Anatomía del nervio facial – Segmento cisternal e intracanalicular Secuencia CISS en el plano axial a la altura del conducto auditivo interno. El segmento cisternal del nervio facial (flecha amarilla) discurre por delante del nervio estatoacústico (flecha roja).

Figura 3.- Anatomía del nervio facial – Segmento intracanalicular Corte sagital oblicuo a la altura del conducto auditivo interno. El nervio facial está localizado en el cuadrante anterosuperior (flecha amarilla); el nervio coclear en el anteroinferior (flecha azul); y el nervio vestibular superior e inferior ocupa los cuadrantes posteriores (flecha roja).  

Figura 4.- Anatomía del nervio facial.- Segmento canalicular, laberíntico, ganglio geniculado Corte axial de TC a la altura del conducto auditivo interno izquierdo. Se muestran el segmento canalicular (amarillo), laberíntico (azul) y el ganglio geniculado (rojo) del nervio facial.  

Figura 5.- Anatomía del nervio facial.- Ganglio geniculado y segmento timpánico Corte axial de TC a la altura del conducto auditivo interno izquierdo. Se muestran el ganglio geniculado (rojo) y el segmento timpánico (amarillo) del nervio facial.   

Figura 6.- Anatomía del nervio facial.- Segmento timpánico Reconstrucción coronal de TC a la altura de la caja timpánica, que muestra un corte transversal del segmento timpánico del nervio facial (flecha amarilla).  

Figura 7.- Anatomía del nervio facial.- Segmento timpánico y mastoideo Reconstrucción de TC en plano sagital oblicuo a la altura del segmento timpánico (amarillo) del nervio facial. El cambio de dirección del nervio corresponde a la segunda rodilla (azul), y el segmento vertical es la porción mastoidea (rojo).  

Figura 8.- Anatomía del nervio facial.- Segmento mastoideo. Reconstrucción de TC en plano coronal a la altura del segmento mastoideo (amarilla) del nervio facial, y su salida por el agujero estilomastoideo (flecha amarilla).    

Patología del nervio facial por TC y RM 

A continuación se muestran imágenes de TC y RM en diferentes patologías de los diferentes segmentos del nervio facial (figuras 9 a 16). 

Figura 9.- Patología del nervio facial.- Neuritis facial Paciente con esclerosis múltiple, en el que se observa un lesión parenquimatosa inflamatoria-desmielinizante activa (realce en anillo incompleto, círculo amarillo), así como un afección de ambos nervios faciales evidenciando un realce (círculo rojo) de la porción distal de ambos segmentos laberínticos (flecha verde) y un mayor realce de ambos ganglios geniculados (flecha amarilla). En condiciones normales, las porciones cisternal y laberíntica del VII par craneal nunca se realzan con el contraste. 

Figura 10.- Patología del nervio facial. Diagnóstico diferencial de lesiones del ángulo pontocerebeloso.

A LIPOMA DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO. Se muestra como una lesión de señal grasa (hiperintensa en secuencias T1), que no se modifica tras la administración del contraste (Flecha amarilla). 

B SCHWANNOMA DEL VIII PAR CRANEAL CON COMPONENTES INTRACANALICULAR Y CISTERNAL, que asocia a áreas quísticas (asterisco). Tras la administración del contraste presenta un intenso realce de la porción sólida.

C MENINGIOMA DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO, con presencia de un realce post contraste homogéneo y el característico realce dural asociado (cola dural, flecha amarilla).    

Figura 10 bis.- Diagnóstico diferencial de lesiones del ángulo pontocerebeloso 

D QUISTE EPIDERMOIDE que se muestra hiperintenso en T2, siendo más heterogéneo en secuencias T2 de alta resolución (CISS), y con la característica hiperseñal en difusión (restricción en difusión). Nótese que en este caso asocia extensión intracanalicular. 

E QUISTE ARACNOIDEO, que presenta la misma señal que el líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias. 

Figura 11.- Patología del nervio facial. Colesteatoma congénito. Paciente joven que debutó con parálisis facial derecha y otoscopia normal. En el estudio TC se observó lesión lítica de márgenes bien definidos, con epicentro en el ganglio geniculado derecho. Se completó el estudio con RM en donde se visualizó dicha lesión hiperintensa en T2 y sin realce post contraste en secuencia T1 con supresión grasa. En secuencias de difusión la lesión mostraba restricción a la misma (hiperseñal en difusión con baja señal en el mapa ADC), siendo compatible con un colesteatoma congénito.  

Figura 12. Patología del nervio facial. Hemangioma del facial En secuencias TC se observa una lesión ósea lítica de márgenes mal definidos que afecta al ganglio geniculado y a la porción anterior del peñasco. En secuencias RM post-contraste presenta un realce con bordes irregulares. Hasta en más del 50% de los casos, en el estudio TC se puede observar una matriz con un patrón característico en “panal de abeja” y/o espiculaciones óseas (más evidente en imagen TC de la derecha). El segmento del ganglio geniculado es el lugar más frecuente de aparición de los schwannomas del facial, aunque normalmente la afección exclusiva de este segmento es rara, ya que se afectan conjuntamente otros segmentos (laberíntico y/o el timpánico). El diagnóstico diferencial de los schwannomas en esta localización incluye los hemangiomas del nervio facial, que son característicos de esta zona. La diferencia es que los hemangiomas tienen los márgenes mal definidos y hasta un 50% pueden tener un patrón interno en panal de abeja. 

Figura 13. Patología del nervio facial. Voluminoso neurinoma del facial A la otoscopia se observa ocupación blanquecina de la caja timpánica que abomba la membrana. En estudio TC se evidencia una ocupación difusa antro-mastoidea con erosión de los márgenes óseos, destacando una amplia dehiscencia del tegmen tympani (asterisco) por lo que se amplía el estudio con RM craneal. En la RM se evidencia una voluminosa tumoración extraxial que ocupa la fosa craneal media izquierda, con áreas de degeneración quística, que erosiona el techo y la pared anterior del peñasco izquierdo, con amplio ensanchamiento de la fosa del ganglio geniculado y extensión de la tumoración por las porciones laberíntica y timpánica del facial con ocupación de la caja timpánica. 

Figura 14.- Patología del nervio facial. Neurinoma del facial, segundo codo y porción mastoidea. En la otoscopia se observa una masa retrotimpánica rosácea en cuadrantes posteriores. En estudio TC se evidencia una lesión de partes blandas que expande el canal óseo de la porción mastoidea del facial izquierdo (flecha amarilla) hasta alcanzar el foramen estilomastoideo (flecha azul), asociando componente exofítico (asterisco) que protruye hacia caja a nivel del segundo codo del nervio facial. Nótese la diferencia con la porción mastoidea del nervio facial derecho, que es de características normales (flecha verde). La tumoración descrita presenta un intenso realce post-contraste en la exploración RM.   

Figura 15.- Patología del nervio facial. Glomus yugular con afección del segmento mastoideo del nervio facial y del foramen estilomastoideo. En el estudio TC axial de peñasco se observa un foramen yugular izquierdo ensanchado (flecha azul), asociando una afección ósea en patrón lítico-permeativo (flecha roja) que afecta por contigüidad al segmento mastoideo del nervio facial (flechas amarillas). En el plano TC coronal se evidencia una afección de la placa ósea sigmoidea (círculo rojo) sin compromiso de la caja timpánica, denotando que se trata de un origen en el canal yugular. En la TC axial con ventana en partes blandas se objetiva un aumento de densidad de partes blandas entre la apófisis estiloides y la mastoides (círculo verde), que traducen una extensión caudal del proceso con afectación del foramen estilomastoideo. En el estudio RM se visualiza una masa de partes blandas con epicentro en el foramen yugular izquierdo (círculo amarillo), que presenta un intenso realce tras la administración del contraste asociando focos hipointensos (vacío de flujo en relación a estructuras vasculares intratumorales, flecha verde). 

Figura 16.- Patología del nervio facial. Tumor parotídeo con afección del foramen estilomastoideo. Tumoración parotídea izquierda (asterisco) que se realza intensamente post-contraste. La lesión se extiende al inicio del foramen estilomastoideo, situándose en su aspecto superior entre la apófisis estiloides (flecha amarilla) y la mastoides (flecha verde).