1. TUMORES PAROTÍDEOS 

La afectación del nervio facial por causa tumoral puede ser debida a efecto masa (neuropatía compresiva), o bien por infiltración neoplásica perineural. 

• En el primer caso la etiología suele estar relacionada a patología tumoral benigna, siendo el adenoma pleomorfo y el tumor de Warthin los tumores benignos que con mayor frecuencia afectan la glándula parótida. Menos frecuentes son otros tumores benignos cómo el mioepitelioma, adenoma monomorfo, adenoma de células basales y el oncocitoma. 

La neuropatía compresiva del nervio facial no es frecuente y suele aparecer tras muchos años de evolución de la enfermedad. 

Sin embargo, la aparición de novo de una parálisis facial en paciente diagnosticado de una lesión tumoral benigna, debe hacer sospechar un proceso de malignización de la misma (un ejemplo es el carcinoma ex adenoma pleomorfo). 

• Las lesiones malignas pueden producir una infiltración perineural y dar lugar a una parálisis facial en la presentación clínica inicial. En este contexto podemos diferenciar las neoplasias malignas primarias de parótida y las adenopatías metastásicas intraparotídeas producidas por la diseminación linfática de tumores cutáneos malignos, carcinomas escamosos y melanomas más frecuentemente, localizados en áreas próximas a la región parotídea. Esta afectación ganglionar metastásica en su crecimiento intraparotídeo, puede causar la afectación del nervio facial y provocar una parálisis facial. 

Dentro de las neoplasias malignas primarias de parótida los tipos histológicos que con más frecuencia pueden afectar el nervio facial son: el carcinoma mucoepidermoide, carcinoma ex adenoma pleomorfo, carcinoma adenoide quístico y el adenocarcinoma. En el tumor de células acinares la afectación del nervio facial es poco frecuente. 

El tratamiento de elección de los tumores parotídeos sigue siendo en la actualidad el tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia en función de la extensión tumoral y los resultados obtenidos en el espécimen quirúrgico. Cuando el tumor maligno presenta una infiltración macroscópica perineural del nervio facial, la parotidectomia radical debe incluir la resección de las ramas afectadas, realizando de forma electiva la reconstrucción del nervio primaria con un injerto nervioso (ver técnicas de reparación nerviosa) (Caso clínico 1).

Caso 1.

En caso de que la reconstrucción primaria no fuera posible la reconstrucción puede ser llevada a cabo en un segundo tiempo.

2. IATROGENIA (CIRUGÍA DE LA PARÓTIDA)

La lesión del nervio facial es la complicación más temida de la cirugía parotídea. Estudios demuestran que se trata de paresias temporales en el 18-65% de los casos y en un 0-19% de lesiones permanentes. 

Factores determinantes para la lesión del nervio facial son: 

• la extensión y localización del tumor,
• el tipo de tumor y 
• la técnica quirúrgica empleada.

La estimulación intraoperatoria del nervio facial (neuroestimulación) es una herramienta útil que tiene la finalidad de reducir el riesgo de las lesiones nerviosas (Figura 3). La monitorización del nervio facial permite al cirujano comprobar la precisa localización de las estructuras nerviosas, evitando lesiones durante la identificación del tronco del nervio facial y la disección de sus ramas. Esto garantiza una mayor seguridad quirúrgica y permite acortar tiempos quirúrgicos al facilitar la localización del tronco y diferentes ramas del nervio facial.

Figura 3.- Monitorización del nervio facial.

Cuando se produce la sección del nervio facial accidental o voluntaria (casos de infiltración por tumor maligno) durante la cirugía, se deben llevar a cabo intraoperatoriamente la sutura directa del nervio o su reparación mediante injerto nervioso.  

3. TRAUMATISMOS 

En relación a la parálisis facial relacionada a traumatismo de la región parotídea, encontramos las heridas penetrantes de región cérvico-facial como primer factor etiológico de lesión nerviosa.

La manifestación clínica varía en función de la localización de la lesión, observándose una parálisis facial completa en caso de lesión del tronco del nervio facial o bien parcial por lesión de alguna de sus ramas periféricas. (Caso clínico 2).

Caso 2.-

La fractura de mandíbula (cóndilo mandibular) cómo factor etiológico de lesión del nervio facial en su porción extrapetrosa, es muy rara. En estos casos, se debe sospechar de la presencia de una fractura concomitante de hueso temporal con lesión intrapetrosa del nervio facial.  

Todos los pacientes con parálisis facial secundaria a traumatismos, precisan una historia clínica completa y una cuidadosa exploración física. 

La funcionalidad del nervio facial puede estudiarse mediante pruebas electrofisiológicas (electroneurografía, electromiografía, test de excitabilidad nerviosa, test de estimulación máxima), que tratan de establecer la integridad de sus diferentes ramas. Las pruebas de imagen como la TC y la RMN son útiles para completar el estudio etiológico de la lesión nerviosa y ayudar a la localización de posibles fracturas asociadas maxilo-mandibulares y de la base craneal. 

En las lesiones traumáticas del nervio facial, se recomienda reparación inmediata del nervio (antes de las 72 h) si es posible mediante sutura directa o con injerto nervioso (Caso clínico 2).

Algoritmo terapéutico 

En el tratamiento de la parálisis facial pueden utilizarse diferentes métodos y estrategias de acuerdo a la causa y evolución del trastorno (Figura 4. Algoritmo). 

Figura 4.- Algoritmo de manejo de la parálisis facial periférica.

En el caso de traumatismos o lesiones iatogénicas (paresias postoperatorias) como no siempre es posible predecir la evolución de la lesión, se aconseja el tratamiento inmediato con corticoides. La dosis total recomendada de prednisona en adultos es de 1mg/kg/día durante diez días. 

Además es muy importante llevar a cabo medidas de protección ocular mediante uso de lágrimas artificales (metilcelulosa o hipromelosa) y lubricación con ungüento oftálmico y oclusión ocular nocturna mediante parches, hasta que el paciente logre un cierre ocular normal. 

Añadiremos también en todos los casos la rehabilitación facial con la finalidad de reentrenamiento neuromuscular de la zona afectada. El paciente puede realizar este tratamiento en su domicilio delante de un espejo, mediante ejercicios previamente dirigidos y enseñados por un fisioterapeuta experto. El proceso puede durar de uno a tres años. La funcionalidad facial puede evaluarse mediante el “sistema de graduación de la parálisis facial”. 

Las diferentes técnicas de reparación del nervio facial, primarias o secundarias así como diferentes técnicas auxiliares que pueden realizarse para contribuir a la mejora de los signos y síntomas derivados de la parálisis facial se describen a continuación.  

1. TÉCNICAS DE REPARACIÓN NERVIOSA PRIMARIA 

En los casos de parálisis facial traumática o iatrogénica, se recomienda como primera opción la reparación quirúrgica inmediata de la rama nerviosa dañada. Esta reparación debe realizarse siempre que sea posible mediante sutura nerviosa directa, sin tensión y dentro de las primeras 72 horas.

• Reparación directa del nervio. Consiste en aproximar los extremos seccionados del nervio facial, mediante técnicas de sutura microquirúrgica. La sutura directa es el método que debe llevarse a cabo siempre que sea posible y es la que ofrece mejores resultados con una recuperación del 60 al 75% de la función nerviosa. 
• Injertos nerviosos. Se realizan en aquellos casos en los que ha habido pérdida del tronco principal o de sus ramas periféricas. La causa más común que se produce durante el tratamiento quirúrgico de los tumores parotídeos malignos cuando existe invasión macroscópica del nervio facial. El injerto se realiza inmediatamente tras la resección de la rama nerviosas afectada. La elección del nervio donante depende del tamaño del defecto y de la extensión del déficit funcional. Los sitios donantes utilizados con mayor frecuencia son: nervio auricular mayor, sural, plexo cervical, safeno interno, femorocutáneo externo y antebraquial medial. 
• Malla de tubo de tejido absorbible de ácido poliglicólico (PGA) o Neurotubos. Puede utilizarse en lesiones de nervios periféricos, en los cuales el defecto es mayor o igual a 8 mm pero menos o igual a 30 mm. Permiten una reparación sin tensión de la rama nerviosa lesionada sin necesidad de injerto nervioso. Su eficacia es todavía discutida.

2. TÉCNICAS ESTÉTICAS Y AUXILIARES  

Permiten mejorar la simetría facial en reposo y la prevención de lesiones corneales.

Son de utilidad en aquellos pacientes que no son candidatos para poder realizar alguna de las técnicas dinámicas o bien como medidas transitorias y complementarias a cualquiera de las técnicas de reparación primaria o secundaria. Entre las técnicas más utilizadas se encuentran: 

• Técnicas de protección ocular que incluyen: tarsorrafia, cantoplastias, carga de párpado superior con pesa de oro e imanes palpebrales.
• Ritidectomía 
• Suspensión con fascia lata 
• Suspensión con hilos tensores 
• Infiltración toxína botulínica (en lado sano para mejorar simetría con lado afectado) 

3. TÉCNICAS DE REPARACIÓN NERVIOSA SECUNDARIAS

En casos seleccionados puede considerarse la opción de reparación quirúrgica secundaria en función de factores cómo la edad del paciente, la patología primaria causante de la parálisis, la anatomía del paciente y el tiempo de evolución del déficit motor. Entre las diversas técnicas se pueden diferenciar; técnicas de transposición nerviosa, transposición muscular, transposición neuromuscular y técnicas de microcirugía vascular.

• Injerto nervioso facial cruzado. Consiste en proveer inervación cruzada a partir de nervios del lado no paralizado, mediante el uso de un injerto que conecta las ramas del facial sano con el facial contralateral dañado. Esto hace que el nervio facial sano envíe impulsos motores voluntarios al lado paralizado. Esta técnica suele realizarse en dos tiempos. En el primer tiempo se anastomosa el injerto a la rama periférica del facial sano y se deja marcado el extremo distal y en el segundo tiempo a los 9-12 meses, se localiza el extremo distal, se secciona el neuroma y se sutura el injerto al lado paralizado. Como desventajas de esta técnica se encuentran que solo se puede utilizar un 50% de fibras nerviosas del lado sano y que la reinervación tarda un tiempo que puede conllevar un grado variable de atrofia muscular. 
• Transposición nerviosa. Se realiza cuando se ha producido un daño irreversible en la porción intracraneal, intrapetrosa o extrapetrosa del facial y la sutura directa o el injerto facial cruzado no son posibles. En estos casos y cuando los músculos de la expresión funcionan todavía en forma adecuada se toman a otros nervios motores como donantes de fibras motoras para restaurar el movimiento voluntario del lado afecto. Los nervios que se han venido utilizando son el nervio hipogloso, espinal y la rama motora del trigémino. 
• Transposición muscular regional. Es una opción en caso de ausencia de músculos de la expresión como consecuencia de atrofia de largo tiempo de evolución. Los músculos más utilizados son el masetero y el temporal, inervados por la rama motora de la segunda división del trigémino. Es necesario una buena rehabilitación postoperatoria para garantizar el éxito de la intervención con cierta naturalidad del movimiento facial. Sin embargo, la activación de estos músculos en comparación con los transplantes musculares libres es muy limitada por lo que se ha ido abandonando el uso de esta técnica. 
• Transferencias musculares con microcirugía neurovascular. Constituyen la técnica de elección en parálisis facial de gran tiempo de evolución. Consiste en proporcionar un músculo nuevo y vascularizado, que puede producir tracción en direcciones diversas y proveer una animación facial más natural. El músculo transferido puede ser reinervado con el injerto cruzado de la cara, con lo cual se refuerza el control voluntario de los movimientos. Se han descrito numerosos colgajos libres; sin embargo, los más utilizados son el músculo grácilis, latissimus dorsi, pectoral menor y recto interno.  

Puntos Clave 

• El nervio facial en el territorio parotídeo puede verse afectado por varias etiologías entre la cuales caben destacar los traumatismos, los tumores y la iatrogenia que puede producirse durante el tratamiento de estos procesos. 
• En los tumores parotídeos malignos se acepta la sección del nervio facial o sus ramas cuando existe afectación perineural macroscópica del mismo. En estos casos debe realizarse de forma electiva la reconstrucción primaria del nervio con un injerto nervioso. 
• En las lesiones traumáticas del nervio facial, se recomienda reparación inmediata del nervio (antes de las 72 h) si es posible mediante sutura directa o con injerto nervioso. 
• En las lesiones traumáticas, la funcionalidad del nervio facial debe evaluarse mediante pruebas electrofisiológicas. Las pruebas de imagen como la TC y la RMN son útiles para completar el estudio etiológico de la lesión nerviosa y ayudar a la localización de posibles fracturas asociadas maxilo-mandibulares y de la base craneal.

• BARICICH A, CABRIO C, PAGGIO R, CISARI C, ALUFFI P: Peripheral facial nerve palsy: how effective is rehabilitation? Otol Neurotol 2012; 33 
• BEUTNER D, LUERS JC, GROSHEVA M: Hypoglossal-facial-jump-anastomosis without an interposition nerve graft. Laryngoscope 2013; 123: 2392–2396. 
• BHAMA PK, HADLOCK TA: Contemporary facial reanimation. Facial Plast Surg 2014; 30: 145–151.
• BIANCHI B, FERRI A, FERRARI S, COPELLI C, MAGRI A, FERRI T, SESENNA E: Cross-facial nerve graft and masseteric nerve cooptation for one-stage facial reanimation: principles, indications, and surgical procedure. Head Neck 2014; 36: 235–240. 
• BIANCHI B, FERRI A, LEPORATI M, FERRARI S, LANFRANCO D, FERRI T, SESENNA E: Upper eyelid platinum chain placement for treating paralytic lagophthalmos. J Craniomaxillofac Surg 2014; 42: 2045–2048. 
• BOAHENE K: Reanimating the paralyzed face. F1000Prime Rep 2013; 5: 49. 
• BOAHENE KD: Principles and biomechanics of muscle tendon unit transfer: application in temporalis muscle tendon transposition for smile improvement in facial paralysis. Laryngoscope 2013; 123: 350–355. 
• CHAN JY, BYRNE PJ: Management of facial paralysis in the 21st century. Facial Plast Surg 2011; 27: 346–357. 
• COUCH SM, CHUNDURY RV, HOLDS JB: Subjective and objective outcome measures in the treatment of facial nerve synkinesis with onabotulinumtoxina (botox). Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2014; 30: 246–250. 
• GROSHEVA M, WITTEKINDT C, GUNTINAS- LICHIUS O: Prognostic value of electroneurography and electromyography in facial palsy. Laryngoscope 2008; 118: 394–397. 
• GUNTINAS-LICHIUS O, STREPPEL M, STENNERT E: Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair. Am J Surg 2006; 191: 61–67. 
• GUNTINAS-LICHIUS O: The facial nerve in the presence of a head and neck neoplasm: assessment and outcome after surgical management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 133–141. 
• HADLOCK TA, URBAN LS: Toward a universal, automated facial measurement tool in facial reanimation. Arch Facial Plast Surg 2012; 14: 277–282. 
• HENSTROM DK: Masseteric nerve use in facial reanimation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 22: 284–290. 
• HOHMAN MH, HADLOCK TA: Etiology, diagnosis, and management of facial palsy: 2,000 patients at a facial nerve center. Laryngoscope 2014; 124:E283–E293. 
• IBRAHIM AM, RABIE AN, KIM PS, MEDINA M, UPTON J, LEE BT, LIN SJ: Static treatment modalities in facial paralysis: a review. J Reconstr Microsurg 2013; 29: 223–232. 
• LECKENBY JI, HARRISON DH, GROBBELAAR AO: Static support in the facial palsy patient: a case series of 51 patients using tensor fascia lata slings as the sole treatment for correcting the position of the mouth. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67: 350–357. 
• O’BRIEN CJ, ADAMS JR: Surgical management of the facial nerve in presence of malignancy about the face. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9:90–94. 
• RAHMAN I, SADIQ SA: Ophthalmic management of facial nerve palsy: a review. Surv Ophthalmol 2007; 52: 121–144. 
• ROSSON GD, REDETT RJ: Facial palsy: anatomy, etiology, grading, and surgical treatment. J Reconstr Microsurg 2008; 24: 379–389. 
• TERZIS JK, KONOFAOS P: Experience with 60 adult patients with facial paralysis secondary to tumor extirpation. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 51e–66e. 
• VOLK GF, PANTEL M, GUNTINAS-LICHIUS O: Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med 2011; 6: 25.