En el tratamiento quirúrgico del nervio facial vamos a diferenciar dos grandes grupos de técnicas quirúrgicas: 

1 El tratamiento reparador del nervio facial, cuando lo que buscamos es reconstruir la integridad del nervio facial.

2 El tratamiento reanimador del nervio facial, cuando lo que buscamos es reponer en el paciente las funciones que realiza el nervio facial, especialmente la reanimación del cierre ocular y de la sonrisa.

1 Tratamiento reparador del nervio facial

Ante un nervio facial seccionado podremos actuar de distintas maneras en función de dos factores. Uno el acceso a ambos cabos proximal y distal del nervio facial y en segundo lugar dependiendo del tiempo de evolución. A parte habra otros factores que harán que un análisis individualizado en cada paciente nos permita escoger la mejor opción en cada caso. A continuación se exponen las situaciones mas frecuentes y la posible opción terapéutica.

1.1 Acceso a ambos cabos del nervio facial proximal y distal : Reparación facial directa.

En esta situación podremos elegir la técnica ideal de reparación nerviosa que es la sutura directa termino terminal de los dos cabos del nervio facial. Aunque en la literatura podemos encontrar algunos caso satisfactorios realizados mas allá de los 6 meses desde la lesión, la ventana para reparar el nervio facial de esta forma es idealmente hasta un mes se puede realizar máximo hasta 6 meses (momento en el que el núcleo motor del nervio facial en muchos casos puede haber empezado a denervarse por el desuso).

Respecto a la técnica variara según la longitud del daño del nervio facial (Fig3), siendo actualmente recomendable interponer un injerto para evitar tension en la sutura y también evitar derutamientos del nervio facial que puedan comprometer su vascularización. Los injertos mas frecuentemente usados son los de nervio auricular mayor y de nervio sural.

                                             

Así mismo la técnica sera diferente según la localización del daño (Fig. 4). De este modo para reparar el nervio facial a nivel del ángulo pontocerebeloso así como de su region laberíntica enfrentaremos ambos cabos nerviosos y los estabilizaremos con cola de fibrina mas fascia temporal y utilizaremos un injerto entre ambas partes de una longitud adecuada que permita estabilizarlo a apoyándolo en su recorrido en zonas como el nervio trigémino para evitar su movilización. A nivel mastoideo aprovecharemos el propio canal óseo de falopio para estabilizar el injerto e igualmente coaptaremos ambos extremos con cola de fibrina mas fascia. Por ultimo ya desde la salida del agujero estilomastoideo y en la region parotidea realizaremos una microsutura epineural con los mínimos puntos posibles.

                      

Hemos de tener en cuenta a la hora de informar al paciente que en estos casos el mejor resultado posible siempre sera un House-Brackmann grado III, que en la mayor parte de los casos se conseguirá pasados los 7 meses (dependiendo de la longitud del injerto, edad, etc)

1.2 Imposible acceso al cabo proximal :Técnicas de sustitución nerviosa.

Estas técnicas vana a estar indicadas en los casos que solo tengamos acceso a la totalidad o parte (ramas) del cabo distal del nervio facial, ya que el segmento proximal este inaccesible o bien por la patología del paciente (tumores de base de craneo) o por que el tiempo de evolución del paciente ( mas de 6 meses) nos haga pensar en una denervación del mismo.

La ventana cronológica para realizar estas técnicas ira no mas allá de los 18-24 meses, momento en el cual la musculatura facial ya haya comenzado a atrofiarse.

Dentro de las distintas técnicas de sustitución nerviosa cabe destacar :

1.2.1 Conexión nerviosa Hipogloso-Facial:

El nervio hipogloso es uno de los nervios que clásicamente se ha utilizado como nervio donante para restablecer la integridad del nervio facial. 

Las primeras técnicas realizadas consistían en conectar de forma termino terminal la totalidad de la parte proximal del nervio hipogloso al tronco del nervio facial mediante una microsutura epineural. Esta técnica ha demostrado ampliamente su eficacia aportando a los pacientes un buen tono hemifacial y una buena movilidad lingual-facial en la mayor parte de los casos. Por contra el hecho de seccionar completamente el nervio hipogloso en muchos pacientes ha conllevado importantes problemas derivados de la denervación lingual (alteraciones del habla, deglución, etc.)

De este modo autores como Mark May en el año 1991 publican variantes de la conexión hipogloso-facial en la que proponen el uso parcial del nervio hipogloso mediante una sutura latero-terminal del nervio hipogloso a un injerto y termino terminal de ese injerto nervioso al tronco del nervio facial (Fig.5). Con esto se consigue similares resultados, siempre que no haya pasado mas de un año de la lesion y se evitan los problemas de la denervación lingual.

                                    

Posteriormente en el año 1997 dos autores al mismo tiempo, Darrouzet y Atlas proponen igualmente una conexión latero terminal hipogloso-facial sin injerto (Fig.6) para lo cual es necesario tanto una correcta disección del nervio hipogloso lo mas aproximada posible al tronco del nervio facial como una diseccion del nervio facial desde la porción timpánica y mastoidea para re-rutar y bajar el nervio facial hasta el nervio hipogloso evitando la necesidad de interponer un injerto.  

                                         

El resultado de ambas técnicas es similar sobretodo en pacientes de edad media y dentro del primer año de la lesión, si bien la técnica sin injerto ofrece mejores resultados en pacientes con mas tiempo de evolución, pero también están descritas la aparición de secuelas disquineticas mas frecuentemente en esta ultima técnica.

Estos pacientes en la mayoría de los casos obtienen un buen tono facial así como una buena movilidad facial, sobretodo del tercio inferior asociada a la movilidad lingual y solo algunos pacientes con rehabilitación consiguen tener una movilidad voluntaria sin movilidad lingual.

1.2.2 Conexión nerviosa Maseterino-Facial:

El nervio maseterino es otro nervio que se había propuesto también hace años como nervio donante para el nervio facial y no es a partir de retomarse su uso como nervio motor en algunos injertos musculares libres cuando se vuelve a pensar en el como nervio donante para el nervio facial. Es un nervio que se ha demostrado que en algunos pacientes interviene en la sonrisa facial, ya que estos pacientes al sonreír contraen el músculo masetero y por tanto es un nervio con unas mejores posibilidades de rehabilitación.

En el uso de este nervio se establecen dos técnicas una de la conexión termino terminal maseterino-tronco de nervio facial (Fig.7) En esta técnica normalmente es necesaria la interposición de un injerto desde le nervio maseterino al tronco facial. Con esta técnica se ha visto en la literatura que si bien puede conseguir un buen tono de la mayoría de los músculos faciales, el aporte de todas la fibras motoras del nervio maseterino puede conllevar la aparición de distintas anomalías de la movilidad como sincinesias o hiperquinesias.

Por tanto hoy en día esta mas difundida el uso de la conexión termino-terminal del nervio maseterino a ramas bucales o cigomaticas (Fig.8) En este caso la técnica se basa en identificar un tronco de ramas bucales o cigomaticas a nivel preparotideo y entre ellas realizar la direccion del nervio maseterino ,que se localiza entre los dos fascículos musculares del músculo  masetero, saliendo en relación con la escotadura mandibular y que tras disecar podremos dejar alguna rama indemne para el músculo masetero y posteriormente conectarlo termino-terminal sin injerto con las ramas faciales elegidas. Los resultados con esta técnica en general son muy buenos a la hora de conseguir una buena sonrisa masticatoria ,que algunos pacientes consiguen sea casi espontánea y que ademas suelen aparecer entre los 4 y 5 meses siguientes. Por contra la reparación nerviosa de únicamente unos ramos faciales conlleva a que en muchos pacientes exista cierta hipotrofia facial mantenida, sobretodo en aquellos que llevan mas de 6-12 meses de evolución por lo que se recomienda asociar alguna técnica de suspension comisural.

                                 

1.2.3 Conexión Facial contralateral-Facial:

Esta técnica como planteamiento es ideal en el sentido que el estimulo para mover sería de un núcleo facial aunque al ser contraleteral se han descrito movimientos asincrónicos y ausencia de espontaneidad.

La técnica consiste en ir a buscar en el lado contralateral a nivel preparotideo ramas del nervio facial que estimulen la misma musculatura (Fig9) y mediante un injerto termino terminal ,generalmente de nervio sural (Fig 10),pues precisan un injerto largo conectar a las ramas del nervio facial dañado que se quieran reparar (Fig11).

  

Las dificultades de esta técnica es que el periodo ventana es menor, siendo ideal hasta el mes o máximo 6 meses del daño facial, por otro lado la elección de la rama donante no siempre es sencilla y debido a la longitud del injerto se puede perder bastante carga axonal. 

1.2.4 Conexiones nerviosas duales o triples:

Recientemente por distintos grupos al igual que para aportar un nervio motor a un injerto muscular libre se ha planteado la posibilidad de conectar dos nervios, para la reparación del nervio facial también se plantea la conexión con dos nervios donantes.

En este sentido una posibilidad es la conexion dual (Fig. 12)para lo cual se conecta el nervio maseterino de forma termino-terminal a ramas bucales o cigomaticas y el nervio  hipogloso latero-terminal al tronco del nervio facial. Esta técnica lo que busca es por obtener los beneficios de ambas técnicas por un lado conseguir una sonrisa mas amplia y mas fácil de rehabilitar con el nervio maseterino y por otro lado cierto tono en la mayor parte de la musculatura facial y cierto grado de movilidad lingual-facial coadyuvante. En nuestra experiencia con mas de 10 conexiones duales la sonrisa obtenida incluso en pacientes con mas de un año de evolución es buena si como la presencia de tono muscular facial.

                                         

Por otro lado el profesor Federico Biglioli plantea la posibilidad de una triple conexión en la que se realiza una conexión termino-terminal maseterino a ramas faciales , una conexión latero-terminal hipogloso a tronco facial y a eso añade do injertos cruzados del nervio facial contralateral para mejorar el cierre ocular y la espontaneidad de la sonrisa.

Como principal problema a destacar de estas conexiones multiples esta el hecho de que si fracasan, la búsqueda de un nervio motor donante para un supuesto colgajo libre es mas compleja.

2 Tratamiento reanimador del nervio facial:

En este grupo se incluyen todas aquellas técnicas que lo que buscan es suplir alguna de las funciones que realiza el nervio facial, ya sea el cierre ocular, la estática facial o la sonrisa.

2.1Técnicas oculares:

Esta descrito que hasta un 80% de los pacientes con cualquier grado de parálisis facial van a tener algún tipo de problema ocular que puede ir desde pequeñas desepitelizaciones corneales a úlceras o perforaciones corneales. Por tanto los cuidados oculares deben instaurarse desde el mismo momento en el que comienza una parálisis facial y las técnicas para mejorar el cierre ocular van a estar indicadas en aquellos casos en los que se prevea una duración de mas de 2 meses y/o el paciente este presentando problemas repetidos en el ojo (queratitis de repetición, úlceras, ect.)

La elección de la técnica para mejorar el cierre ocular dependerá del grado de parálisis y/o la medida del lagoftalmos (medida de la hendidura palpebral). De este modo se distinguen varias situaciones:

A)Hendidura palpebral de menos de 6/6,5mm. Normalmente estos pacientes tienen una parálisis facial incompleta con alguna tipo de lesión axonal recuperable en menos de 6 meses por lo que se puede realizar una infiltración con acido hyaluronico (Fig. 13). Esto se realiza en la propia consulta, realizando distintos habones a nivel pretarsal con acido hialuronico previa refrigeración de la zona con cloruro de etilo para anestesiar ligeramente. Normalmente la cantidad necesaria son 0,5/0,6ml. La función del acido hyaluronico será la de aumentar el peso del párpado superior para favorecer el cierre.

                                 

B)Hendidura palpebral de mas de 6,5mm. Estos pacientes generalmente presentan parálisis de mayor duración y en este caso las técnica indicada es la colocación de una pesa palpebral (Fig. 14) mas la suspension del párpado inferior mediante cantopexia (Fig. 15)si no existe previamente un ectropion del mismo.

                                                                 

La pesa palpebral puede ser de oro o de platino iridio , estas ultimas tienen menor porcentaje de extrusión y al ser articuladas se adaptan a la forma de la cornea sin deformarla (evita un astigmatismo iatrogeno). La técnica de colocación puede ser realizada con anestesia local y para ello tras realizar una incisión a nivel pretarsal, se secciona la parte palpebral del m. orbicular de los ojos hasta llegar al cartílago tarsal donde se crea un bolsillo en el que se fija el peso. 

Así mismo en estos pacientes si todavía no tienen un ectropion del parpado inferior se les realiza un punto simple de cantopexia para lo cual con un monofilamento no reabsorbiere se da un punto en el reborde ordinario y se pasa por debajo de los ligamentos cantales volviendo de nuevo hacia arriba atravesando el inferior lo cual hace que haya cierta tension en el párpado inferior impidiendo el ectropion postparalitico.

Por otro lado si el paciente ya presenta un ectropion habra que recurrir a alguna de las técnicas de cantoplastia (Fig. 16) en las que ya tenemos que modificar y reponer la tension del tarso inferior. Dentro de estas técnicas los mas frecuente son la realización de tiras tarsales y las suspensiones palpebrocigomaticas (si el ectropion es mas severo)

                                              

Igualmente en algunos paciente presentan una importante ptosis ciliar que puede impedir o limitar la visión del paciente, aconsejándoselo en estos pacientes la realización de alguna técnica de frontoplastia.

Todas estas técnicas dada la importancia que tiene la protección ocular pueden estar indicadas en cualquier momento independientemente de la recuperación esperada.

2.2Técnicas estáticas:

Estas técnicas incluyen aquellos procedimientos indicados para mejorar la hipotonia facial del paciente. Se pueden realizar de forma aislada, como en el caso de pacientes con pluripatologias o edad avanzada que no permitan grandes cirugías pero que podemos mejorar solo con el hecho de reposicionar el ala nasal o la comisura bucal, ya que estas técnicas se pueden realizar con anestesia local. En otros casos se pueden usar en la espera de resultados de otros procedimientos, como por ejemplo en pacientes que lleven mas de 12 meses de parálisis y les realicemos un procedimiento de reinervacion facial , se les puede asociar alguna técnica estática para mejorar el resultado.

Estas técnicas incluyen: 

-Lateralización del ala nasal (Fig.17): en esta técnica lo que realizamos es una suspensión de la base del ala nasal hacia el maxilar para reposicionarla y evitar el colapso nasal.

                                                                   

-Suspensión estatica comisural:(Fig.18) en este caso realizamos una suspensión de la comisura con alguna material ya sea fascia lata, goretex o tendón palmar largo. Para ello accederemos a varios puntos de suspension comisural desde una incisión en le surco nasogeniano y la fijaremos al arco cigomatico.

                                                               

-Lifting facial:(Fig.19) la tensión del sistema musculo aponeurotico superficial facial nos permitirá reducir en parte la hipotrofia facial pero sobretodo redefinir el contorno facial que muchas veces se pierde en estos pacientes dada la flacidez de tejidos. Esta técnica se suele asociar a procedimientos en los que trabajamos en las ramas faciales a nivel preparotideo.

                                                       

2.3Técnicas dinámicas:

Las técnicas dinámicas van a estar indicadas en aquellos pacientes con parálisis de larga duración.

Generalmente el objetivo de estas técnicas va a ser reanimar la sonrisa del paciente, aunque algunos procedimiento también vana a buscar reanimar el cierre ocular dinámico. Las principales técnicas del momento actual son : 

2.3.1 Colgajos musculares libres neurotizados: 

Es considerada por muchos la técnica de elección en casos de parálisis de larga duración (ver capitulo especifico del presente Orl Guide). Generalmente van a realizarse o del músculo gracillies (Fig.20) o del músculo dorsal ancho y se van a neurotizar con el nervio maseterino, pudiendo realizar la técnica en un solo tiempo o con alguna rama del nervio facial contralateral para lo cual se suele realizar un primer tiempo en el que se busca la rama deseada y con un injerto de nervio sural se transfiere al lado parálizado y una vez se comprueba el crecimiento axonal se realiza el segundo tiempo para la implantación muscular.

                                               

El problema de esta técnica viene que se debe depurar mucho, precisando un gran entrenamiento para seleccionar muy bien la cantidad de músculo a transferir así como el lugar de colocación , ya que de no ser así puede desembocar en un paciente con un músculo que se mueve pero que sigue caido o en un paciente con demasiada masa muscular en la cara.

Dentro de este grupo de colgajos musculares cabe destacar la utilidad de los colgajos quiméricos (colgajos con varios componentes microvasculares, ejemplo músculo mas hueso, etc.) que en ocasiones de grandes defectos faciales (tras grandes resecciones oncológicas) pueden servir para mejorar el estado del paciente.

2.3.2 Colgajos musculares locales:

Otro grupo de profesionales presenta prioridad por este tipo de técnicas que puede ofrecer al paciente un resultado muy satisfactorio en cuanto a conseguir una buena sonrisa facial a la par que supone para el paciente un procedimiento de corta estancia tanto intraoperatoria como hospitalaria.

Aunque se han descrito técnicas con el músculo masetero , el músculo utilizado por excelencia  es el músculo temporal. Distintas técnicas se han descrito para el uso del músculo temporal:

Técnica de Gillies (Fig 21).: En esta técnica se realiza un transposición de parte del músculo temporal de forma que tras calcular la parte necesaria se dobla sobre si mismo el temporal para descenderlo a la comisura bucal. Igualmente esta técnica puede ser utilizada para obtener un cierre dinámico ocular. Las desventajas de esta técnica son que al ser utilizada solo una parte del temporal la cantidad de movimiento obtenida en la mayor parte de los casos es poca.

                                                                          

Técnica de Labbe:(Fig.22) Esta técnica consiste en realizar una transposición ortodromica de la totalidad del músculo temporal. Si bien es una depuración de técnicas anteriormente descritas que suspendían la comisura al tendón del músculo temporal interponiendo una fascia entre medias, la técnica de Labbe no va a precisar de ningún tipo de fascia ya que tras liberar el músculo temporal de todas las regiones a las que esta anclado (fosa temporal , apofisis coronoides, musculatura masetera y pterigoidea) salvo del pedículo temporal profundo, va a permitir llevar la totalidad del músculo temporal hasta la musculatura orbicular y ,tras anclarla y reponer de nuevo , conseguir una sonrisa masticatoria. La ventaja de esta técnica es que tanto el vector de tracción como el tamaño muscular suele ser ideoneo sin necesidad de realizar cálculos complejos para evitar el bulking hemifacial, por lo que si se realiza de forma depurada se pueden obtener grandes resultados. Las desventajas de esta técnica es la realización de una incisión a nivel del surco, que en muchos paciente queda escondida por su propia arruga y que si solo la realizamos en gente de edad avanzada donde exista cierto grado de atrofia del músculo temporal, evidentemente los resultados van a ser pobres. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1Kannan RY, et al.Immediate compared with late repair of extracranial branches of the facial nerve: a comparative study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020 Feb;58(2):163-169M.

2 May et al. Facial Paralysis Rahabilitation Techniques. Ed. Thieme. 2003.

3 Hontanilla B. et al Cross-Face Nerve Grafting versus Masseteric-to-Facial Nerve Transposition for Reanimation of Incomplete Facial Paralysis: A Comparative Study Using the FACIAL CLIMA Evaluating System. Plast Reconstr Surg. 2018 Aug;142(2):179e-191

4 Biglioli F, et al Triple innervation for re-animation of recent facial paralysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018 May;46(5):851-857

5 Guerreschi P, Labbe D. Lengthening temporalis myoplasty: a surgical tool for dynamic labial commissure reanimation.Facial Plast Surg. 2015 Apr;31(2):123-7. doi: 10.1055/s-0035-1549039.

6 Bos R et al Lengthening temporalis myoplasty versus free muscle transfer with the gracilis flap for long-standing facial paralysis: A systematic review of outcomes. J Craniomaxillofac Surg. 2016 Aug;44(8):940-51.