Una forma de sistematizar las causas de otalgia y prurito ótico, es organizarlas de acuerdo al sitio anatómico en que se origina la enfermedad

OTALGIA PRIMARIA

A. Pabellón auricular: 

1. Contusión y hematoma auricular: un traumatismo cerrado puede generar una contusión a nivel auricular. Los hallazgos al examen físico pueden incluir inflamación, equimosis, dolor y también la formación de laceraciones en el pabellón auricular. Se debe hacer una evaluación cuidadosa de estas ultimas, diferenciando aquellas que comprometen el pericondrio de las que afectan al cartílago, que requerirán una reparación por capas y tienen un riesgo aumentado de infección. Los hematomas auriculares son colecciones localizadas de sangre a nivel subpericóndrico, que típicamente resultan de un traumatismo cerrado o por fricción. El cizallamiento del pericondrio sobre el cartílago genera la rotura de los vasos sanguíneos subpericóndricos. El hematoma típicamente se localiza en la parte antero-superior del pabellón auricular, y se visualiza al examen físico como una masa fluctuante, purpura-rojiza y dolorosa. El hematoma debe ser drenado, luego de lo cual se debe aplicar un vendaje compresivo del pabellón, para prevenir la reacumulación del hematoma y obtener un buen resultado cosmético.

2. Celulitis: es frecuente luego de un traumatismo o laceración, picadura de insecto, el uso de pendientes o piercing. El paciente presenta un inicio y progresión rápidos de eritema, edema, dolor e induración. 

3. Pericondritis: es una inflamación o infección del pericondrio, la delgada capa que recubre el cartílago auricular. Puede ser consecuencia de traumatismo contuso o el uso de piercings. La presentación del cuadro comprende el eritema, edema y dolor sobre la porción cartilaginosa del pabellón auricular. A diferencia de la celulitis, respeta el lóbulo de la oreja (porción no cartilaginosa). Si la infección progresa y afecta al cartílago, puede llevar a una deformidad permanente del pabellón auricular, por esto es importante reconocer el cuadro y darle tratamiento oportuno. Si existiera un área focal fluctuante, que indica un absceso subpericóndrico, debe ser drenado. 

4. Herpes zóster ótico: se produce por una reactivación de una infección por varicela e involucra la piel del oído externo. Previo a la aparición de las características vesículas, puede aparecer dolor quemante, hiperestesia y prurito. Las vesículas pueden ser vistas sobre el pabellón auricular o en el conducto auditivo. Pueden estar presentes síntomas de disfunción nerviosa del oído interno (pérdida auditiva o vértigo) o parálisis facial (síndrome de Ramsay-Hunt). 

5. Angioedema alérgico: puede ser resultado de reacciones alérgicas locales o picaduras de insectos o por dermatitis de contacto. Se presenta principalmente con prurito, leve dolor, induración o sensibilidad. 

6. Quemadura solar o quemadura por congelación: el paciente relatará la exposición ambiental que sugiere el diagnóstico. Se presenta como eritema, inflamación y dolor en el pabellón auricular. 

7. Tumor. Las zonas más expuestas a los rayos ultravioletas pueden desarollar basaliomas o ca.espinocelulares.

B. Conducto auditivo externo: 

1. Otitis externa: es la infección difusa del conducto auditivo externo, lo más frecuente es que sea causado por Pseudomona aeruginosa (38%), Staphylococcus epidermidis (9%), Staphylococcus aureus (8%) (1), menos frecuentemente otras especies de gram negativos. Es común que exista el antecedente de manipulación del conducto y/o la introducción de agua en el canal auditivo. El síntoma cardinal de la otitis externa es el dolor y sensibilidad localizado en el meato auditivo. También puede haber dolor con el movimiento de la mandíbula, sensación de plenitud ótica, prurito en el conducto o descarga de secreción desde el canal. La fiebre es un síntoma muy infrecuente. En el examen físico la mayoría de los paciente tendrán el signo del trago positivo y dolor con la realización de la otoscopia. El conducto auditivo se encontrará inflamado, eritematoso o macerado. Se puede observar otorrea espesa y en ocasiones mal oliente. La membrana timpánica podría verse levemente eritematosa. 

2. Otitis externa maligna: se produce cuando la infección bacteriana (de una otitis externa) se extiende desde el canal auditivo a la base del cráneo. Generalmente se produce en pacientes con algún tipo de compromiso de la inmunidad y en pacientes diabéticos. Los pacientes con otitis externa maligna presentan otalgia de mayor intensidad y más profunda, signos sistémicos de toxicidad o fiebre, puede haber dolor sobre el hueso temporal o parálisis facial. El diagnóstico es apoyado por una elevación de los parámetros inflamatorios y confirmado por imágenes craneales (TC, RNM), que evidenciará osteomielitis de la base del cráneo. Al igual que en la otitis externa común, Pseudomona aeruginosa es el patógeno más frecuente. 

3. Dermatitis de contacto: se puede generar por el uso de antimicrobianos o analgésicos tópicos en gotas, cosméticos, shampoos o aros. Se puede observar un exantema papular confluente rosado-rojizo en el conducto auditivo externo, en la concha o en la piel circundante. El síntoma más significativo es el prurito, más que el dolor. 

4. Furúnculo: es una infección de la piel localizada, que involucra uno o más folículos pilosos del conducto auditivo externo, típicamente es causado por Staphylococcus aureus. Los paciente presentan dolor focal, eritema, edema y nódulo doloroso en el conducto auditivo externo. 

5. Cuerpos extraños: se presentan con historia sugestiva. En ocasiones la otalgia y el dolor auditivo pueden ser la queja principal del paciente. Los cuerpos extraños que han estado por un tiempo, pueden estar rodeados de cerumen, tejido de granulación o pus, dificultando el diagnóstico. 

6. Impactación de tapón de cera: La impactación de tapón de cera es la causa más frecuente de disconfort auditivo, el dolor intenso es infrecuente. Habitualmente los pacientes se quejan de plenitud ótica o pérdida auditiva. 

7. Otomicosis: es la infección por hongos del conducto auditivo externo. Puede ser resultado de una infección primaria o puede desarrollarse con una otitis externa, usualmente como resultado del tratamiento antibiótico (pérdida de la flora normal del conducto). También se observa en pacientes con perforación timpánica a los que se ha adaptado un audifono. Las infecciones por hongos representan un 9% de las otitis externas (1). Aspergillus Níger y Cándida son los organismos más comunes, aunque los agentes causales varían de acuerdo a la localización geográfica. La incidencia de otomicosis es alta en regiones tropicales y subtropicales, probablemente por la humedad. Nadar, el rascado o aseo del conducto también son factores que predisponen a otomicosis. 

7. Lesiones Neopláscias. 

C. Oído medio y oído interno: 

1. Otitis media aguda: en esta infección la intensidad de la otalgia puede ser muy severa, siendo típicamente percibida en la profundidad del oído, frecuentemente el dolor es peor cuando el paciente está recostado. Síntomas catarrales (congestión y tos) típicamente preceden la otalgia en varios días. A la otoscopia, el paciente evidencia signos de ocupación del caja timpánica por pus, con una membrana timpánica abombada o con movilidad disminuida. El abombamiento de la membrana timpánica es el signo más específico de la otitis media aguda. La membrana timpánica se observa opaca, con un color blanquecino, amarillo o verde trasluciendo. Se podría visualizar un nivel hidroaéreo, aunque es más común en otitis media con efusión.. La membrana timpánica usualmente presenta áreas difusas de eritema, inyección o hemorragia. El examen del oído externo es típicamente normal. En algunos casos puede verse miringitis aislada, eritema o bullas de la membrana timpánica, en ausencia de pus en el oído medio. Puede ser causada por trauma o infección. Los patógenos bacterianos (S. Pneumoniae 50%, H. Influenzae 45%, M. Catarrhalis 10%) (2) son los más frecuentemente implicados, pero los virus también pueden ser la etiología subyacente. 

2. Otitis media serosa: se refiere a líquido o moco en el espacio del oído medio, sin inflamación aguda. Este líquido se acumula generalmente como resultado de una disfunción tubárica, que es producida por infección nasal o alergia. Algunos pacientes con otitis media con efusión no presentan síntomas, mientras que otros presentan otalgia leve. La sensación de plenitud ótica o disminución de la audición son síntomas comunes. El hallazgo característico al examen físico es la ausencia o escasa movilidad de la membrana timpánica. El abombamiento de la membrana timpánica es poco común, típicamente indica el diagnóstico alternativo de otitis media aguda. La membrana timpánica puede estar levemente plana en posición neutral, o incluso retraída, indicando presión negativa en el espacio del oído medio. La membrana se puede ver ámbar y traslúcida (indicando líquido seroso) o levemente blanca, amarilla y opaca. En algunos casos de derrames trasparentes, la presencia de burbujas (indicando aire atrapado dentro de la colección de líquido) puede ser el único signo de efusión. 

3. Otitis media crónica: es una infección recurrente del oído medio y/o las celdillas mastoideas en presencia de una perforación timpánica. Los síntomas comúnmente asociados incluyen pérdida auditiva, otorrea, plenitud auditiva, otalgia, prurito ótico y ocasionalmente vértigo (3). 

4. Colesteatoma: es una masa benigna de tejido epitelial escamoso que se desarrolla sobre o detrás de la membrana timpánica y erosiona el hueso sobre el que se apoya. Puede ser una entidad congénita o adquirida (bolsillo de retracción de la membrana timpánica, perforación de la membrana timpánica, complicación de tubos de drenaje transtimpánicos). Cuando alcanza la cadena osicular puede generar déficits auditivos permanentes. Otros síntomas son otalgia, otorrea fétida o sensación de plenitud ótica. 

5. Perforación traumática de la membrana timpánica: puede ocurrir por objetos penetrantes o por una onda de presión de aire (bofetada). En algunos casos se presenta solo una perforación de la membrana timpánica que es fácilmente visible, en otras ocasiones la sangre desde la membrana timpánica puede dificultar el diagnóstico. 

6. Luxación traumática de los huesecillos: un traumatismo penetrante o contuso puede llevar a una disrupción traumática de la cadena de huesecillos, que puede ser evidente en la otoscopia o sugerida por el inicio de una pérdida auditiva severa (mayor a 30 decibelios). El daño del oído interno es raro, pero es una consecuencia grave de un barotrauma o traumatismo contuso. Tinitus, pérdida auditiva o vértigo en el contexto de un trauma deben llevar al clínico a considerar este diagnostico. En algunos casos, los déficits pueden ser reversibles con una descompresión quirúrgica urgente. 

7. Hemotímpano: es una colección de sangre en el oído medio, resultado de un traumatismo contuso (fractura de base de cráneo) o de un barotrauma (alteración de la presión atmosférica, puede ocurrir con un vuelo o buceo) del oído medio. En el examen, la membrana timpánica se encontrará con una coloración purpura o roja y puede estar llena o abombada. Si la sangre se acumula con suficiente presión en el oído medio la membrana timpánica puede perforarse. 

8. Fractura de base de cráneo: resultado de un traumatismo contuso en la región puede presentarse con otalgia. El examen físico puede incluir edema, equimosis o sensibilidad sobre el hueso mastoideo (Signo de Battle), dolor y edema en la región temporal y parálisis facial. En las fracturas longitudinales se observa escalón en la pared posterior del CAE con posible desgarro del timpano y otorragia +/- otolicuorrea, en las horizontales se produce un hemotímpano   Se puede generar equimosis periorbitaria o fístula de líquido cefalorraquídeo . Si hay asociada lesión intracraneal, pueden presentarse alteración del estado de consciencia, cefalea, vómitos o signos neurológicos focales. 

9. Lesión neopláscia.

OTALGIA SECUNDARIA

Algunos casos de aparente otalgia, están originados por la inflamación (y secundariamente irritación nerviosa) en estructuras cercanas al oído. Estos casos deben ser distinguidos por la ausencia de hallazgos exploratorios en el oído, y por la presencia de estos en estructuras cercanas. Representan el 50% de las otalgias y son la causa más frecuente de dolor de oído en el adulto. Del total de otalgias secundarias, aproximadamente la mitad se deben a problemas dentales y aa problemas de la articulación témporo-mandibular. 

1. Linfadenopatías: los linfonodos preauriculares pueden verse aumentados de tamaño, en respuesta a procesos oculares (conjuntivitis) o a alteraciones parotídeas (parotiditis o tumores) Los linfonodos postauriculares típicamente aumentan de tamaño en respuesta a procesos que involucran al oído externo, la piel sobre la región mastoidea o la infección por virus Epstein Barr (mononucleosis). La infección aguda de los nodos linfáticos es dolorosa, con enrojecimiento superficial, a veces fluctuante. Los linfonodos reactivos benignos son típicamente menos dolorosos, sin fluctuación y sin eritema superficial. Procesos neoplásicos deben ser considerados ante linfonodos duros y no dolorosos. 
2. Parotiditis: las alteraciones de la glándula parótida causan dolor justo en la parte inferior del oído. Al examen físico el edema y el dolor en esta región serán evidentes, ocasionalmente se observa eritema superficial. Debido al edema generado en el istmo parotídeo, el ángulo mandibular que se encuentra debajo, no puede ser palpado. En los niños la infecciones parotídeas generalmente son virales (paperas, parainfluenza, influenza A, enterovirus). En estos pacientes la inflamación parotídea es más frecuentemente bilateral. A medida que aumenta el rango de edad, cobra mayor relevancia la parotiditis bacteriana, causada por S. Aureus. Esta infección se presenta con fiebre alta, acompañado de edema parotídeo unilateral y eritema, dolor y salida de pus a través del conducto de Stensen´s cuando se realiza masaje parotídeo. 
3. Síndrome de disfunción de la articulación temporo-mandibular: es una causa muy frecuente de otalgia. Un cuidadoso examen físico permitirá diferenciar una otalgia de una alteración en la articulación temporo-mandibular. El dolor generalmente aumenta con la apertura bucal completa o al apretar los dientes. La palpación de la articulación temporo-mandibular puede revelar dolor, o una sensación de click palpable con el movimiento de la articulación. 
4. Parálisis del nervio facial: puede ser causado por una complicación de procesos otológicos como otitis media u otitis externa maligna, la parálisis del nervio facial puede causar en si misma una otalgia. Dado que el nervio facial entrega sensación en la región de la piel adyacente al pabellón auricular, la inflamación del séptimo par craneal puede presentarse con dolor vago localizado en esta área. La visualización de la parálisis facial ipsilateral llevará al diagnóstico. 
5. Infecciones orofaríngeas: las infecciones o inflamación del paladar blando (por virus coxsackie o faringo estomatitis herpética), la inflamación de los dientes posteriores o encías (absceso dental o pericoronitis), o las infecciones amigdalares se pueden presentar con otalgia. Las enfermedades dentales son la causa más frecuente de otalgia refleja. 
6. Sinusitis: las infecciones de los senos, especialmente los senos maxilares, pueden causar otalgia referida a través de las vías sensitivas del trigémino. Los hallazgos clínicos son síntomas nasales (descarga nasal anterior o posterior, obstrucción y/o congestión), tos, o ambos por más de 10 días, pero menos de 30, que no mejoran. 
7. Lesión espinal dorsal: trauma cervical espinal con compromiso del hueso o tejidos blandos puede irradiar o, raramente, ser referido en el oído. 
8. Neuralgias: los síntomas comunes de las neuralgias son: dolor lancinante de inicio brusco y de duración breve. Se irradia hacia varias regiones al mismo tiempo. Puede ser muy intenso y ocasionalmente estar desencadenado por estímulos externos.
   • Dentro de las neuralgias encontramos: Neuralgias del ganglio geniculado o síndrome de Hunt (neuralgia del facial): localizada en conducto auditivo externo y región periauricular. Su causa es desconocida, pero debe descartarse un herpes zóster ótico (4).
   • Neuralgia del nervio auriculo-temporal: se presenta con dolor intenso delante del oído, se irradia a temporal y mejilla ipsilateral.
   • Neuralgia del glosofaríngeo: dolor paroxístico y lancinante en área de orofaringe, base de lengua, amígdalas y paladar. Desencadenado por estimulación de la hipofaringe. Más frecuente en ancianos.
   • Neuralgia vagal: el paciente presenta dolor sobre la región laterocervical desde el oído hasta el esternón. Es típico la mayor sensibilidad del nervio laríngeo superior en la membrana tirohioidea. Hay que realizar una exploración clínica mediante endoscopía para descartar una neoplasia de faringe, laringe o esófago. Neuralgia del ganglio pterigopalatino: se asocia con frecuencia a síntomas rinológicos. Es importante excluir patología oftalmológica y rinológica asociadas. 
9. Lesiones Tumorales: neoplasia de la cavidad oral inferior, hipofaringe, amígdalas, laringe. 
10. Enfermedades del esófago: RGEP, hernia al hiato, cuerpo extraño. 
11. Enfermedades del sistema cardiovascular: infarto del miocardio, aneurisma.

La causa más frecuente de otalgia es la patología infecciosa del oído externo y del oído medio (otitis externa y otitis media aguda).

En la aproximación a un paciente que se presente con otalgia y/o prurito ótico, es necesario considerar una serie de datos y preguntas del cuadro clínico. 

La edad del paciente es fundamental, en el caso de los niños con otalgia, lo más frecuente es que se trate de patología del oído medio (OMA, EMS). En adolescentes y adultos, cobra mayor relevancia la infección del conducto auditivo externo, el dolor referido por infecciones faríngeas y el síndrome de disfunción temporo-mandibular. 

Si el paciente tiene antecedente de contusión o traumatismo penetrante, es fundamental precisar el tiempo de evolución y el mecanismo de producción. Luego debemos indagar sobre la presencia de compromiso del estado de conciencia, cefalea, nauseas, vómitos, síntomas de focalidad neurológica y convulsiones, los cuales orientarán a lesión intracraneal. Otorrea u otorragia pueden indicar rotura traumática de la membrana timpánica e indirectamente fractura de la base del cráneo. 

Averiguar sobre vuelos recientes o práctica de buceo, que pueden ser causa de barotrauma, manifestándose como un hemotímpano. Algunos síntomas  y datos del paciente, orientarán a procesos infecciosos del oído como son: 

La fiebre es un síntoma orientador hacia patología del oído medio o infecciones del tracto respiratorio superior. También puede ser indicativa de complicaciones como mastoiditis, meningitis, absceso cerebral u otitis externa maligna. 

Dolor con la manipulación del pabellón auricular y el signo del trago, pueden ser indicativos de afectación del conducto auditivo externo. 

La secreción ótica puede ser escasa y espesa, lo que orientará a otitis externa; mientras que si es abundante, sanguinolenta, sero-sanguinolenta o purulenta, indicará con más probabilidad una otitis media aguda supurativa. 

El antecedente de haber nadado los días previos al inicio del cuadro, irán a favor de una otitis externa. 

Los pacientes con otomicosis presentan prurito, disconfort, otorrea y/o la sensación cuerpo extraño en el conducto. La sensación de picazón profunda es el síntoma principal, la otalgia es menos intensa que con la otitis externa bacteriana. 

Otro dato importante es el haber presentado los días previos al inicio de la otalgia, síntomas de congestión nasal, lo que irá a favor de patología del oído medio (OMA u OMS). 

La pérdida de capacidad auditiva de tipo conductivo, leve o moderada, puede ser causada por OMA, OMS u otitis externa. Una pérdida auditiva mayor, puede ser indicativo de colestetoma, disyunción traumática de la cadena osicular o enfermedad del oído interno. 

El antecedente de traumatismo menor en el pabellón auricular (lesiones por rascado o picadura de insectos) pueden generar una puerta de entrada y posterior desarrollo de una celulitis. 

Una picadura de insecto puede provocar la formación de angioedema alérgico. 

Finalmente, la anamnesis otológica, los antecedentes de infecciones otológicas o la inserción de drenajes transtimpánicos, aumentan las probabilidades de infección del oído medio.

El antecedente de tratamiento óticos tópicos, puede explicar la aparición de erupciones cutáneas.

Para llegar a un diagnóstico correcto, es fundamental un exhaustivo examen físico. Lo primero a tener en cuenta son los signos vitales, sobre todo la temperatura del paciente. Si hay fiebre, orientará a un proceso infeccioso con repercusión sistémica. 

Luego, es importante evaluar el estado de consciencia: si se encuentra alterado y se asocia a otalgia, orientará a infección cerebral o traumatismo craneal. 

Así mismo, es crucial para establecer un diagnóstico correcto, realizar siempre una otoscopia. 

Una vez más, con la finalidad de sistematizar la evaluación de un paciente con otalgia y/o prurito ótico, dividiremos la evaluación en diferentes segmentos del oído: 

Oído externo: Se evaluará con la finalidad de encontrar signos de traumatismo, laceraciones, equimosis, hematomas fluctuantes o edema. Si hay antecedente de trauma craneal se palpará la región temporal y parietal, en busca de deformidades o dolor que traduzcan una fractura de base de cráneo. Signos de fractura de base de cráneo como equimosis periorbitaria o el Signo de Battle (equimosis sobre la región mastoidea). En ausencia de antecedente de traumatismo, el enrojecimiento difuso y el edema en el oído externo puede indicar infección o respuesta alérgica local: La infección se caracteriza por dolor, enrojecimiento e induración. 

Una pericondritis es sugerida por abscesos fluctuantes del hélix con preservación del lóbulo del pabellón auricular. 

La inflamación alérgica local se suele caracterizar por tonalidad púrpura pálida en la piel y ausencia o escaso dolor. La dermatitis de contacto puede generar un exantema cutáneo papular fino, rojo y pruriginoso. 

Las quemaduras por congelación o solares generan enrojecimiento difuso y ampollas focales. 

La protrusión del pabellón auricular por el lado de la cabeza puede ser causado en ciertas ocasiones por respuesta alérgica o infecciosa, también puede ser originado por una mastoiditis (en tal caso se comprobará sensibilidad, decoloración e hinchazón sobre la apófisis mastoides) 

Las linfadenopatías pre o retroauriculares, deben ser consideradas, así como la presencia de cualquier fluctuación, enrojecimiento o edema. Pueden ser la causa primaria del dolor o ser secundarias a un infección. 

Se debe palpar el trago, luego hacer compresión sobre este. El dolor generado con esta maniobra (signo del trago) está prácticamente siempre presente en caso de otitis externa. 

Canal auditivo y oído medio: Para realizar la evaluación de este componente del oído es necesaria una otomicroscopia. El conducto auditivo debe estar limpio para observarlo en toda su extensión y poder llegar a visualizar la membrana timpánica. 

Debemos observar si el CAE está enrojecido, si tiene descamación, edema o exudado espeso, todos signos de otitis externa. La otorrea también puede ser vista en caso de otitis media aguda perforada, en tal caso el líquido es más acuoso y abundante que en una otitis externa. Otros hallazgos pueden ser cuerpos extraños, bullas o cambios eccematosos. 

Si la membrana timpánica se observa engrosada u opaca, o si se visualizan burbujas de aire detrás de la membrana, la sospecha diagnóstica debe ser una otitis media con efusión. En el caso de una otitis media aguda, la membrana timpánica se visualizará enrojecida, inyectada, o con áreas focales de hemorragia. Además, se pueden ver signos de efusión purulenta con una coloración blanco opaca, amarilla o verde de la membrana timpánica, con ausencia de las referencias óseas o del reflejo lumínico habituales. El enrojecimiento y la formación de ampollas, sin efusión evidente en la caja timpánica, sugiere el diagnóstico de miringitis. 

La membrana timpánica que protruye lateralmente al examinador indica que el oído medio está bajo presión positiva, como con una otitis media (signo más específico). En contraste, una membrana timpánica retraída indica presión negativa en el oído medio, que es un signo de disfunción en la trompa de Eustaquio. Así mismo, con la otoscopia neumática, disminuye el movimiento de la membrana timpánica con la aplicación de presión positiva, indicando la colección de líquido en el oído medio a presión positiva, mientras si decrece el movimiento con presión negativa sugiere disfunción de la trompa de Eustaquio. 

Las perforaciones de la membrana timpánica permiten deducir si son recientes o antiguas y, por su localización, si son secuelas de una otitis media crónica sin o con colesteatoma. Si se visualiza un tubo de de ventilación, su localización y permeabilidad deben ser evaluados. 

En caso de traumatismo, podría visualizarse un escalón en el marco óseo del CAE o un hemotímpano. El hemotímpano se caracteriza por efusión roja o púrpura que podría ocupar todo el espacio del oído medio o puede aparecer como nivel hidroaéreo. 

Las infecciones fúngicas están frecuentemente localizadas en la cara medial del conducto auditivo. Esto puede ser debido en parte a la localización del receso timpánico inferior, que facilita la acumulación de detritus en esta área. A la otoscopia se visualizará edema del conducto, que es menor que en el caso de otitis externa bacteriana. Se pueden visualizar filamentos finos y esporas especialmente bajo visión magnificada. Las esporas de Aspergillus Níger se ven como un polvo de carbón fino rociado en el canal auditivo. El Aspergillus también puede asemejarse a periódico húmedo o papel secante. Las infecciones por Cándida normalmente se asocian con un material suave, blanco, similar a sebo que puede llenar el conducto auditivo en casos severos. Unas seudomembranas a menudo rodean el canal auditivo que, cuando se retira, revela una membrana granular friable subyacente. 

Evaluación de las fuentes de otalgia secundaria: 

La articulación temporomandibular debe ser evaluada en movilidad, dolor con el movimiento, click o crepitación con el movimiento. 

La glándula parótida se evalúa en cuanto a aumento de volumen, masas focales, dolor y pérdida del ángulo mandibular. Hay que observar si es que existe secreción anormal por el conducto de Stensen en el examen intraoral. 

La mucosa oral, encías, dientes, amígdalas y faringe deben ser evaluadas en busca de anomalías que indiquen estomatitis, absceso dental, amigdalitis, o faringitis, todas estas afecciones se pueden presentar con dolor referido al oído. 

El dolor a la palpación de los senos, transiluminación y descarga nasal verde y abundante son signos poco sensibles para sinusitis, pero sugestivos cuando están presentes. El examen cervical debe incluir evaluación de adenopatías, inflamación, o masas que pueden indicar infección u otros procesos cercanos al oído que se pueden presentar con otalgia. 

Finalmente, un examen neurológico debe incluir evaluación de la función del nervio facial, como cuando existe parálisis facial, donde una de las primeras manifestaciones puede ser otalgia. La función vestibular y el nistagmos deben ser evaluados en pacientes en los que se sospeche patología del oído interno. 

En la gran mayoría de las ocasiones, basta con una buena historia clínica y examen físico exhaustivo (incluyendo otomicroscopia) para llegar a un diagnostico correcto. Si la sospecha diagnóstica es una enfermedad grave, se puede recurrir a exámenes complementarios como son: 

• Tomografía computarizada (TC): indicada en caso de traumatismo craneal grave, ante la sospecha de fractura de base de cráneo. Es indispensable para confirmar una mastoiditis o una otitis externa maligna.
• Hemograma y VSG: parámetros útiles ante sospecha de infecciones profundas o diseminadas.
• Cultivo bacteriano o fúngico: normalmente no es necesario realizar cultivos, dado que el espectro de agentes microbianos en el oído es reducido. Por este motivo, se reserva para casos graves o con infecciones diseminadas y fiebre, inmunocomprometidos o aquellos que no respondan al tratamiento empírico inicial.
• Hemocultivos: si se sospecha bacteriemia o infecciones otológicas complicadas con infección invasiva.
• Punción lumbar: ante paciente con signos meníngeos, previamente a su realización es necesario descartar aumento de la presión intracraneal o focalidad neurológica.
• Audiometría: ante traumatismo craneal.

En cuanto al tratamiento de las diferentes causas de otalgia y prurito ótico, algunos han sido comentados en los apartados superiores. Sin embargo, algunas de las patologías por su frecuencia o por la gravedad de sus complicaciones deben ser desarrolladas en este apartado. 

En la otitis media aguda el tratamiento de elección continúa siendo la amoxicilina, por su largo historial de éxito clínico, aceptabilidad, efectos secundarios limitados y un relativo bajo coste. Es inefectiva contra H. Influenzae y M. Catarrhalis, productores de beta-lactamasa, pero la incidencia actual de cepas resistentes a ampicilina no es suficientemente alta para requerir cambiarlo como terapia inicial (**). Un estudio observacional estima que en el 12% de los pacientes con otitis media aguda falla el tratamiento antibiótico inicial (*). En caso de que el paciente sea alérgico a penicilina y no haya experimentado una reacción de hipersensibilidad de tipo 1 (urticaria o anafilaxia), se pueden usar cefalosporinas (cefdinir, cefpodoxima, cefuroxima o ceftriaxona). Para pacientes con una alergia severa y conocida a betalactámicos pueden usarse macrólidos. En caso de fallo de tratamiento puede emplearse amoxicilina con ácido clavulámico o una cefalosporina de segunda (cefuroxima) o tercera generación (cefdinir o ceftriaxona IM). 

La otitis media con efusión en la mayoría de los casos tiene una resolución espontánea, generalmente en un plazo máximo de 12 semanas. En un pequeño porcentaje de los casos la efusión persiste y requiere una intervención adicional, como tubos de drenaje. Maniobras simples como la auto insuflación podrían ayudar (estudios en niños no han demostrado diferencia) (*) . No existe evidencia que el uso de descongestionantes y antihistamínicos sean beneficioso. Sin embargo, en adultos con rinitis alérgica estacional o infecciones del tracto respiratorio superior pueden inducir disfunción tubárica. A pesar de esto, la mayoría de los pacientes son tratados con descongestionantes, antihistamínicos y corticoides intranasales. Si la otitis persiste más de 3 meses, hay situaciones que requieran igualar las presiones (viajes en avión) o mejorar la audición, se puede realizar una miringotomía con colocación de tubos de drenaje transtimpánico. La miringotomía está contraindicada en paciente con disfunción irreversible de la trompa de Eustaquio secundario a cáncer o radioterapia que involucre esta área. La colocación del tubo puede resultar en otorrea crónica.

Para el tratamiento de la otitis externa debemos tener en cuenta 5 pasos fundamentales en su manejo: - Limpieza profunda del conducto auditivo bajo control micrsocópico - Tratamiento de la inflamación y la infección - Tratamiento del dolor - Evitar factores favorecedores - Seguimiento y cultivo de casos difíciles. La limpieza profunda del conducto auditivo es el primer paso, se refiere a la remoción del cerumen, piel descamada y material purulento desde CAE que favorece la curación y mejora la penetración de las gotas en el sitio de la infección. El tratamiento involucra el uso de agentes tópicos. Los antibióticos sistémicos están indicados solo en pacientes con infecciones de tejidos profundos fuera del conducto auditivo y en pacientes inmunocomprometidos. El empleo se un secador de pelo habitual para reducir humedades en el CAE ha resultado ser un instrumento de mucha ayuda en la erradiación de inflamaciones / infecciones crónicas de CAE y tímpano.

Dentro de las complicaciones que se puede ver en pacientes que se presentan con otalgia, están las derivadas de la extensión de una infección otológica (principalmente del oído medio) 

Así, una otitis media aguda se puede complicar con: 

Mastoiditis: ocurre cuando las celdillas mastoideas, que están directamente en contacto con el oído medio, se infectan. Los hallazgos clínicos incluyen dolor, inflamación, y eritema sobre la región mastoidea, protrusión del pabellón auricular y fiebre. El diagnóstico puede ser confirmado con una TC. 

Parálisis facial: es una complicación rara, probablemente como resultado de una inflamación por extensión del nervio facial a su paso por el oído medio. 

Infección del oído interno: una laberintitis o petrositis también son complicaciones raras de una otitis media aguda, resultado de una diseminación por contigüidad de la infección. Se puede presentar con pérdida auditiva de tipo sensorio neural, tinitus y/o vértigo. 

Compromiso de estructuras contiguas: la otitis media aguda raramente siembra estructuras contiguas, como las meninges y/o el cerebro, causando abscesos cerebrales, epidurales o subdurales o meningitis. Se presenta con fiebre, cefalea, meningismo, alteración del estado de consciencia o signos de focalidad neurológica. Por otro lado la infección puede permanecer confinada al oído medio, pero los mediadores inflamatorios pueden incitar una trombosis de los senos sigmoideos y/o lateral. El diagnóstico es confirmado por una imagen cerebral o una punción lumbar según sea el caso.

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