La causas más frecuente es la infecciosa del oído externo…

• Otitis externa difusa (infección bacteriana del CAE)
• Otomicosis (infección por hongos del CAE) 
• Otitis externa aguda circunscrita, forúnculo (en la fase de drenaje)
• Otitis externa maligna (infección bacteriana del CAE complicada e invasiva) 
• Tumores de oído externo o medio (carcinomas, glomus timpánicos extensos, etc)

… sin embargo puede proceder de infecciones del oído medio…

• Otitis media aguda (en la fase perforada) 
• Otitis media crónica supurativa
• Otitis media colesteatomatosa 

… también encontramos otorrea no supurativa en…

• Dermatosis del CAE
• Otorrea mucoide por disfunción tubárica en oído perforado
• Fístula de líquido cefalorraquídeo  traumática, cirugía o espontánea (Otolicuorrea)

Encontramos otorragia habitualmente en…

• Solución de continuidad de piel de CAE (manipulación, fractura CAE por golpe en mentón) 
• Perforación traumática de la membrana timpánica (manipulación o barotraumatismo)
• Fractura de peñasco que afecten al CAE y/o al oído medio con perforación
• Tumores de CAE y oído medio vasculares (glomus timpánico grandes) o carcinoma epidermoide 

La otorrea de tipo supurativo es uno de los principales signos que encuentra el clínico en su práctica diaria y suele corresponder a una otitis externa. Corresponde aproximadamente al 10% de las consultas clínicas.

Cualquier cambio de condición de la piel del CAE, que altere balance de pH y humedad, favorece el desarrollo de otitis externa. El principal factor que predispone a las infecciones suele ser ambientes húmedos y maceración de CAE (natación), otros factores encontramos los anatomicos (estenosis conducto, cuerpo extraño en conducto), reactivación de eccemas, causa traumáticas o drenaje mucoide en otitis media crónicas perforadas. 

La patología que más encontramos es la otitis externa difusa o bacteriana, producida encontrando habitualmente en los cultivos son: Pseudomonas sp.(50–65%), organismos Gram-negative (25–35%), Staphylococcus aureus (15–30%), y Streptococci (9–15%).

La otomocosis supone aproximadamente el 10% de las otorreas, habitualmente primarias por cambios de propiedades de la piel del CAE, aunque no es infrecuente encontrar secundarias a tratamientos prolongados de antibioterapia tópica. El Aspergillus aparece en el 80–90 % de los casas siendo la Candida responsable del 10–20% restante. Estas proporciones varían en caso de otomicosis secundarias. 

La diabetes, pacientes inmunocomprometidos, radioterapia previa o enfermedad concurrente del oido medio son factores a tener encuenta, pues la otorrea puede ser un signo más de una enfermedad subyacente más severa, con una evolución más tordida y con posibles complicaciones por lo que requieren observación más continuada, pruebas diagnosticas complementarias y tratamientos más agresivos.

La otorrea suele estar asociada a síntomas como otalgia, picor oídos, sensación de ocupación con o sin hipoacusia.

En la otitis externas junto con la otorrea de corta evolución aparece, como signo principal, un gran edema del CAE con algia en el trago o pabellón auricular al contacto o presión (Trago +), aparentemente desproporcionada para el edema objetivado. Ocasionalmente además aparece edema celulítico preauricular y del pabellón. 

En la otitis externa circunscrita localizadas la misma clínica aparece pero solo en el 1/3 externo del CAE asociado habitualmente a una imagen pustular. 

Una otorrea menor pero de mayor tiempo de evolución, junto con un menor edema del CAE y picor de oido, es la forma más frecuente de aparición tanto de dermatosis del conducto como de otomicosis, ambas muchas veces asociadas. En la dermatosis la otorrea es menor y mas serosa. La otomicosis presenta otorrea continuada con evidencia de colonias en el CAE o secreción algodonosa. 

La presencia de otorrea, otorragia e hipoacusia concomitante suele estar asociada patologia subyacente. Otitis externas viricas (Miringitis bullosa ,Herpes Zóster ótico), agudización de patologia de oido medio y muy raramente por tumores de oido. 

Tanto la otorragia como la otolicuorrea puras o asociadas, suelen estar principalmente asociadas a traumatismos. En los casos de fracturas de la base del cráneo puede aparecer una equímosis cerca de la punta de la apófisis mastoides horas posteriores al traumatismo.

La otoscopia junto con la clínica, son más que suficientes para el diagnóstico de la patologia que subyace a la otorrea y la otorragia. 

• Otitis externa difusa: gran edema difuso del conducto con eritema con el CAE estenosado y otorrea con timpano normal o eritematoso pero con buena movilidad. 
• Otitis externas víricas: bullas de contenido serohemorrágico que cubren la capa externa del tímpano (Miringitis bullosa) o lesiones herpéticas en la piel de la concha auricular y del CAE (Herpes Zóster ótico) 
• Otitis externa circunscrita: edema localizado del conducto ocasionalmente organizandose en abceso. 

En la otomicosis el edema es menor y el CAE se encuentra macerado junto con colonias de Hongos que obstruyen el conducto. 

La otorrea con enfermedad de oido medio asociada, se presenta en la otitis media perforada, atelectasica o colesteatoma que lo ocasiona, aunque es muy frecuente encontrar un polipo en CAE debido al proceso infeccioso activo y solo gracias la mejora del proceso con el tratamiento podemos ver finalmente la causa. 

Es típico la presencia de tejido de granulación en el CAE en caso de otitis externa maligna y tumores de oido. 

Ocasionalmente, cuando la otorrea no responde a tratamiento o se prolonga en el tiempo, el cultivo de la otorrea puede tener utilidad y así adecuar un tratamiento preciso.

En casos de otorrea con evolución tórpida o fulminante, sobretodo en pacientes que presentan factores de riesgo, o en sospecha patología colestatomatosa o neoplasia las imagenes del TAC de peñasco nos pueden aportar información para dilucidar el diagnóstico. Cuando hay sospecha otitis externa maligna, la gammagrafía con Tc 99m confirma la afectación ósea de forma precoz. 

La aparición de otorragia tras un traumatismo craneo-encefalico, es importante constatar la integridad o no del tímpano y requiere la realización de un TAC de peñasco para asegurar la integridad de éste.

La mayor parte de las otorreas se resuelven con la aspiración de las secreciones y tratamiento tópico....

La base del tratamiento de la otitis externa difusa son las gotas tópicas de neomicina o ciprofloxacino o aminoglucósidos con o sin corticoide. En importante cerciorarse que las gotas entran correctamente, por ello en ocasiones, se puede colocar gasa o tapón difusor en el CAE para que las gotas penetren correctamente. 

Hay que asegurarse bien que no se trata de otomicosis, ya que las gotas antibióticas tópicas empeoran el procesos. En estos casos en tratamiento se basa en la aspiración de secreciones y administración durante 15-20 días de antisépticos locales (alcohol boricado a saturación o ácido acético al 3%) o antifúngicos locales (clotrimazol, bifonazol).

 … y el tratamiento oral o sistémico (Amoxicilina/clavulánico, Cefalosporinas o ciprofloxacino) debe reservarse para casos de patología de oido medio concurrente, pacientes con factores de riesgo o evolución tórdida. Raramente en necesario asociar antifúngicos orales (ketoconazol). 

Caso aparte, supone la otitis externa circunscrita donde el tratamiento es su drenaje quirúrgico y antibioterapia oral con Cloxacilina o Amoxicilina/clavulánico. 

La otorragia pura traumática no requiere tratamiento. Lo más importante es no manipular para no complicar la situación.

Habitualmente se obtiene respuesta de al tratamiento en las primeras 24-48 horas sin embargo se recomienda prolongar el tratamiento tópico durante 7 a 10 días en caso de proceso bacteriano y al menos 15 dias en procesos fúngicos. 

Si no existe mejoría en ese periodo de tiempo se aconseja prolongar el tratamiento y asociarlo a antibioterapia oral. Hay que recordar que es posible que tras un tratamiento prolongado con antibioterapia tópica, puede originarse una otomicosis especialmente por candida (exudado algolonoso). 

Cuidado con las otitis externa refractarias en ancianos, diabeticos, inmunocomprometidos, radioterapia previa o sospecha de neoplasia.

Otitis externa maligna 

Otorrea que no mejora con el tratamiento en convencional, en pacientes en ancianos, diabéticos e inmunodeprimidos nos debe hace sospechar esta complicación. 

Originada Pseudomona aeruginosa produce una infección, que penetra en los tejidos blandos alrededor del CAE con celulitis pudiendo progresar a una osteomielitis del temporal y base de cráneo con afectación de los pares craneales. 

Siempre hay que estudio radiológico (TAC peñasco) para evaluar tejidos profundos y la gammagrafía con Tc 99m confirma la afectación ósea de forma precoz. 

El tratamiento es antibioterapia sistémica intravenosa (ceftazidima, Piperacilina-tazobactam) +/- oral (ciprofloxacino) durante al menos 4-6 semanas. Ocasionalmente, si mala evolución, requiere desbridamiento quirúrgico. 

Traumatismo temporal 

En el traumatismo temporal, sea mayor (tráfico) o menor (caída) la presencia de otorragia puede indicar la fractura del peñasco.

La otorragia se produce por solución de continuidad con deformación del CAE o por perforación del tímpano. Hay que estar atento de la salida de otolicuorrea (“agua de roca”) sola o asociada a la otorragia, ya que indica solución de continuidad con la meninge. 

En caso de sospecha es indispensable realizar un TAC de peñasco de urgencias. 

La mayor parte de los casos se aprecian fracturas mixtas que cruzan el peñasco de forma oblicua. 

Es importante descartar patología neuroquirúrgica asociada. 

El paciente requiere, ingreso y vigilancia neurológica sistemática y periódica neurológica. 

En las fracturas longitudinales o mixtas es poco frecuente la presencia de paralisis facial asociada a la otorragia. Si esta presente de forma aguda requiere revisión quirúrgica cuando el estado del paciente lo permita, si es diferida el tratamiento suele ser conservador con corticoides.

En presencia fístula de líquido cefalorraquídeo el paciente requiere reposo, evaluar posibilidad de colocación de un catéter lumbar o un eventual cierre quirúrgico diferido. 

Hay que recordar que aunque menos frecuentes en un traumatismo craneoencefalico podemos encontrar fracturas transversalesde peñasco donde no se produce otorragia pero, provoca cofosis, síntomas vertiginosos y parálisis facial con mayor freciuencia. . 

Tumores malignos CAE y oído medio 

Muy raros, donde el más frecuente Ca epidermoide.

Hay que sospechar ante una otorrea crónica asociada a otorragia acompañadas de otalgia con o sin parálisis de pares craneales. 

El tratamiento es la asociación de cirugía más radioterapia.

• Guideline American Academy of Otolaryngology-Head and neck surgery
• Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 3-Volume Set, 6e (OTOLARYNGOLOGY (CUMMINGS)) 6th 
• Scott-Brown's Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery (3 volume set) 7th Edition by Michael J Gleeson (Editor), Ray C Clarke (Editor)
• HNO-Heilkunde: Ein symptomorientiertes Lehrbuch (German Edition) 2011 Edition by Thurnher, Dietmar, Grasl, Matthäus, Riss, Dominik, Lercher, (2011)
• Otologia / Otology (Spanish Edition)Aug 31, 2011 by Luis Maria Gil-Carcedo Garcia and Luis Angel Vallejo Valdezate