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CONGELACIONES:
Las orejas, junto con la nariz y los dedos de manos y pies, son las partes más expuestas a congelación. El proceso comienza con una vasoconstricción del territorio que ocurre como mecanismo preventivo de la pérdida de calor, se reconoce porque las orejas muestras una palidez extrema. Después se instaura una fase de vasodilatación y parálisis vascular; la anoxia producida por la vasoconstricción inicial libera histamina y sustancias histaminoides, apareciendo parálisis de los capilares, trastornos de su permeabilidad con extravasación de plasma, formación de trombos en las arteriolas, anoxia tisular y necrosis.
QUEMADURAS:
Las quemaduras del pabellón auricular están generalmente incluidas en pacientes con lesiones más extensas, que afectan a zonas más o menos amplias de cabeza y cuello. Pueden ser producidas por el fuego, por líquidos inflamados o en ebullición, por gases a gran temperatura o por sólidos incandescentes. Están relacionadas con este grupo las lesiones por radiación; afectan al oído externo cuando los campos para la radioterapia de cánceres de faringe, laringe, parótida, etcétera, incluyen la región que nos ocupa; lo más común es que el pabellón sufra radiodermitis y ulceraciones. Las quemaduras se ordenan clásicamente en tres grados: En el 1º grado o de eritema, el individuo se queja de prurito en la zona, la oreja quemada está enrojecida y caliente. El 2º grado se caracteriza por la aparición en la zona afectada de un acumulo de líquido formando grandes vesículas. En el 3º grado aparecen necrosis por carbonización, puede afectar a la piel, también al cartílago o a la totalidad de la estructura.
PERICONDRITIS Y CONDRITIS:
Infección del oído externo que afecta al conjunto pericondrio / cartílago. El agente causal es bacteriano (diversos gérmenes y frecuentemente Pseudomonas aeruginosa). Habitualmente existe un determinante traumático previo: contusiones, incisiones, otohematomas, quemaduras, perforaciones del cartílago con fines estéticos o abordajes quirúrgicos, pueden sobreinfectarse ocasionando pericondritis.
El pie de foto versa: Puerta de entrada para pericondritis.
POLICONDRITIS RECIDIVANTE:
Enfermedad autoinmune. Cursa con lesiones cartilaginosas originadas por anticuerpos anticartílago y anticolágeno tipo II y IX, y por activación de los linfocitos del paciente tras su llegada al cartílago. Enfermedad muy interesante para el ORL; además de al pabellón auricular puede afectar a los cartílagos del tabique y la pirámide nasal, la laringe y la tráquea. Se manifiesta también en los diversos cartílagos articulares.
CUERPOS EXTRAÑOS EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE):
Los cuerpos extraños en el CAE se ven habitualmente en niños; en sus juegos o para llamar la atención en caso de necesidad de estimación, se introducen los más diversos objetos en el conducto. Pueden presentarse también en adultos como hecho accidental, es corriente encontrar: trozos de un instrumento empleado en el rascado, fragmentos de cualquier sustancia tras una explosión, trozos de cristal de parabrisas de automóvil, arenas o piedrecitas en buceadores, etcétera. Pueden ocurrir como enfermedad laboral (semillas en los agricultores, pequeños trozos de carbón en mineros), o como signo de enfermedad mental. Los cuerpos extraños que se encuentran en el CAE son normalmente sólidos, inanimados e inertes: trozos de goma de borrar, mina de lápiz, papel, bolitas, piezas de juguetes, chicles, etcétera. Menos frecuente es encontrar cuerpos extraños sólidos inanimados no inertes: con actividad biológica (semillas), química (porción de un producto químico, baterías de reloj) o física (fragmento de una sustancia radiactiva). Los cuerpos extraños animados están constituidos generalmente por pequeños insectos que penetran en el CAE en habitaciones faltas de higiene, en siestas en el campo o en otras circunstancias. La pervivencia de larvas de mosca (miasis) en el CAE es rara, puede ocurrir por una puesta de huevos del insecto que es atraído por el calor y la humedad de un oído afecto de supuración.
TAPONES DE CERUMEN:
Son conglomerados de cerumen y sustancias en él englobadas; constituyen un magma más o menos sólido, de color marrón oscuro, que ocluye el CAE produciendo molestias por obstrucción. El cerumen es la secreción de unas glándulas especializadas (glándulas ceruminosas), sustancia pastosa de color marrón que protege la piel del conducto de las diferentes noxas que pueden incidir sobre ella. Cuando se acumula en el CAE llega a ocluirlo por completo formando un tapón de cerumen. En los tapones, al cerumen se suman detritus de descamación de la piel, pelos y productos de la polución ambiental (polvo, partículas). Normalmente el cerumen, que ha englobado los materiales descritos, se expulsa continuamente porque la eliminación de la capa superficial de la epidermis del CAE se realiza de dentro a fuera; colaboran en la expulsión los movimientos de la cabeza en decúbito durante el descanso nocturno e influyen también los movimientos del CAE durante la masticación. Los tapones de cerumen se forman debido al acumulo ocasionado por exceso de producción o por defecto de eliminación. Una producción excesiva se estimula todavía más por maniobras irritantes locales (hurgamientos, uso de bastoncitos). Los CAE estrechos y tortuosos dificultan la eliminación, facilitando la aparición de estas obstrucciones.
TAPONES EPIDERMICOS:
Es una variedad en la que el taponamiento no esta producido por cerumen sino por un conglomerado de residuos de piel (queratosis obturans). Su estructura no es homogénea, están formados por superposición de sucesivas capas de descamación que se enrollan unas sobre otras, constituyendo estratos de color gris claro. Es una modalidad típica de la edad avanzada. Esta acumulación va creando una presión sobre las paredes del CAE, cuya piel se adelgaza, se irrita y acaba ulcerándose. A veces la masa epidérmica adquiere gran tamaño dilatando el calibre del conducto, constituyéndose entonces la neoformación denominada colesteatoma del CAE.
HERIDAS DEL PABELLÓN AURICULAR:
Pueden aparecer, aisladas o asociadas a otras lesiones, en: accidentes de tráfico o laborales, deportes de choque, agresiones con arma blanca o de fuego, mordeduras, robo de pendientes, etcétera. La herida puede afectar más o menos extensamente al pabellón, tanto en superficie como en profundidad, con lesión de piel, partes blandas y esqueleto cartilaginoso. No es infrecuente el arrancamiento de una porción o de la totalidad de la oreja.
OTOHEMATOMA:
Denominamos otohematoma al acúmulo de sangre entre el esqueleto cartilaginoso de la oreja y su pericondrio; ocurre por ruptura de una arteria perforante del pabellón. Estos hematomas se originan por traumatismos sobre la oreja, es típico que aparezcan tras golpes discretos pero repetidos; hemos tratado otohematomas en distribuidores de butano y otros trabajadores que llevan la carga a hombros, en deportistas tras formar la "melé" en la práctica del rugby, en boxeadores, en un paciente que permaneció dormido largo tiempo en un autobús con la oreja apretada contra el asiento, en personas que tienen como "tic" presionar sobre el pabellón, etcétera. Cuando un pabellón ha padecido alguna vez un otohematoma es relativamente fácil la recidiva. La colección de sangre se localiza habitualmente entre hélix y anthélix; se muestra como una tumefacción blanda, poco dolorosa, más o menos fluctuante de color rojo a morado.
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA AGUDA DEL PABELLON AURICULAR:
Las enfermedades cutáneas que afectan al pabellón auricular son causa frecuente de consulta al dermatólogo, cuando exceden su responsabilidad o cuando precisan tratamiento quirúrgico son derivadas a ORL. Clasificamos estos procesos agudos en: 1. Enfermedades causadas por la luz solar: Eritema solar, Erupción solar polimorfa juvenil primaveral. Urticaria solar. Importante la evitación y la aplicación de cremas protectoras. Se tratan con cremas hidratantes y antinflamatorias. 2. Condrodermatitis nodular del hélix. Nódulo claramente doloroso que asienta en la parte superior del hélix. Se desarrolla en zonas sometidas a roce o presión por auriculares, prendas de cabeza, almohadas rígidas, etc. El dolor diferencia este nódulo de las neoplasias malignas. El diagnóstico se confirma por exéresis-biopsia. 3. Manifestaciones auriculares agudas de las enfermedades dermatológicas. Dermatitis de contacto: reacción inflamatoria cutánea aguda generalmente alérgica. Se produce por contacto con champús, tintes del pelo, cosméticos, artículos de joyería, gafas, audífonos. La evitación y los corticoides tópicos resuelven esta enfermedad. 4. Manifestaciones de las enfermedades sistémicas: Muy distintas enfermedades sistémicas pueden manifestarse con alteraciones en la piel de la oreja. La práctica totalidad son lesiones de evolución crónica, por lo que no nos extendemos en este apartado.
Dependerá de cada patología en concreto.
CONGELACIONES:
Clínicamente deben considerarse tres grados: 1º grado: palidez, insensibilidad, molestias locales en forma de prurito o pinchazos. 2º grado: aparición de edema, vesículas y flictenas. 3º grado: destrucción tisular por necrosis aséptica de las porciones de oreja afectadas.
QUEMADURAS:
Se ordenan clásicamente en tres grados: En el 1º grado o de eritema, el individuo se queja de prurito en la zona, la oreja quemada está enrojecida y caliente. El 2º grado se caracteriza por la aparición en la zona afectada de un acumulo de líquido formando grandes vesículas. En el 3º grado aparecen necrosis por carbonización, puede afectar a la piel, también al cartílago o a la totalidad de la estructura.
PERICONDRITIS-CONDRITIS:
En la pericondritis la oreja aparece enrojecida, aumentada de tamaño, engrosada, dolorosa y caliente al tacto. Esta inflamación se extiende por todo el pabellón, exceptuando el lóbulo que queda libre al carecer de esqueleto cartilaginoso (Fig.2). El dolor es pulsátil y se hace cada vez más intenso. La infección evoluciona, apareciendo fiebre y acumulo purulento. En la zona abscesificada el cartílago se mortifica; esta condritis origina la destrucción del cartílago que termina eliminándose por pequeños secuestros incluidos en la supuración. En los casos graves, con amplias destrucciones cartilaginosas, se originan amplios secuestros seguidos de malformaciones, persistiendo a veces únicamente un muñón deforme como resto del pabellón.
Pericondritis de pabellón auricular. Se observa lesión ampollosa en el punto de entrada de la infección, secundaria a colocación de piercing.
Pericondritis que se acompaña de celulitis. En esta situación el lóbulo no se respeta.
POLICONDRITIS RECIDIVANTE:
Produce inflamación, dolor (generalmente discreto), deformidad y hasta destrucción de los cartílagos del pabellón y de los demás que puedan estar implicados.
CUERPO EXTRAÑO EN CAE:
Los cuerpos extraños habituales son inertes e inanimados y no producen molestias, por ello frecuentemente pasan desapercibidos y se descubren en una otoscopia rutinaria. Cuando son voluminosos y ocupan la totalidad del CAE pueden ocasionar sensación de plenitud e hipoacusia de transmisión. Los no inertes y los animados producen molestias y hasta dolor intenso por la actividad especifica de cada cuerpo extraño: causticación de un producto químico, presión al dilatarse una semilla humidificada, movimiento o picadura del insecto atrapado en el CAE.
Resto de chicle introducido por un niño en el CAE de su hermano pequeño.
Herida del CAE tras manipulación con bastoncillo. Se observa una dilaceración de la piel con membrana timpánica integra.
Herida del pabellón tras accidente de tráfico.
Aspecto del pabellón tras recolección del cartílago y sutura con seda de 4/0.
TAPÓN DE CERUMEN:
Generalmente el paciente acude porque nota una pérdida más o menos brusca de audición. Frecuentemente ocurre esto en época de baños, después de una ducha o en tiempo húmedo; el tapón que obstruía el CAE se humedece, aumenta bruscamente de tamaño y produce una hipoacusia de transmisión discreta pero molesta. Puede aparecer también acúfeno, sensación de plenitud de oído o de cuerpo extraño en CAE en los movimientos de masticación. La otoscopia nos muestra una masa parda, marrón o casi negra que ocupa todo el calibre del CAE.
TAPÓN EPIDÉRMICO:
La acumulación de residuos epidérmicos va creando una presión sobre las paredes del CAE, cuya piel se adelgaza, se irrita y acaba ulcerándose. A veces la masa epidérmica adquiere gran tamaño dilatando el calibre del conducto, constituyéndose entonces la neoformación denominada colesteatoma del CAE.
OTOHEMATOMA:
La colección de sangre se localiza habitualmente entre hélix y anthélix; se muestra como una tumefacción blanda, poco dolorosa, más o menos fluctuante de color rojo a morado.
Secciones radiales para evacuar otohematoma tras patada de caballo.
El otohemaoma debe de ferulizarse con gasa embebida en solución yodada modelando los pliegues del pabellón.
El diagnóstico de estas patologías se basa en la anamnesis, clínica, inspección y otoscopia.
CONGELACIONES:
El tratamiento en las congelaciones de 1º y 2º grados se basa en el calentamiento progresivo, antibióticos tópicos y sistémicos y ocasionalmente vasodilatadores. En las de 3º grado solo se posible la reconstrucción plástica de la deformidad resultante.
QUEMADURAS:
Su tratamiento dependerá del grado del quemadura al que nos enfrentemos. El 1º grado se trata fácilmente con aplicación de cremas grasas. En el 2º grado se puede evacuar, en medio aséptico, el contenido de las vesículas; es importante conservar en lo posible la epidermis, esta medida junto con la administración de antibióticos evitará la temida pericondritis. En las quemaduras de 3º grado el tejido necrosado, carbonizado, inviable, debe resecarse; la reconstrucción plástica será más necesaria cuanto mayor sea la zona perdida.
PERICONDRITIS-CONDRITIS:
El tratamiento debe iniciarse precozmente; en cuanto comienza el proceso con dolor y enrojecimiento del pabellón se debe instaurar un tratamiento con antibióticos. Si se comprueba la existencia de colección hemática, serosa o purulenta, es necesario el drenaje seguido de lavados meticulosos con antibióticos.
POLICONDRITIS RECIDIVANTE:
El tratamiento de elección es con corticoides sistémicos, se administran en dosis medias o altas. Como pauta general se aplican dosis de 1 mg/kg de prednisona o equivalente, en dosis única oral por la mañana (en algunas pautas se inicia el tratamiento por vía intravenosa). Las dosis altas se mantienen entre 10 y 20 días, efectuando después un descenso más o menos progresivo dependiendo de la evolución del paciente. El metotrexato es el inmunosupresor más difundido cómo sustitutivo o complementario al tratamiento con corticoides. La dosis empleada es de 7.5 a 12.5 mg/semanales. Existe una amplia lista de fármacos inmunosupresores que han sido probados como alternativa, sin que en principio hayan adquirido especial protagonismo: ciclofosfamida, tacrolimus, metotrexate, clorambucilo, ciclosporina, azatioprina, rituximab, etcétera.
CUERPO EXTRAÑO EN CAE:
La extracción se logra con facilidad proyectando un chorro de agua templada hacia el interior del CAE, con la sistemática que describiremos al tratar de los tapones de cerumen. Los insectos se agarran a la piel de las paredes del CAE clavando en ella los espolones de sus patas, por eso es necesario matarlos; antes de intentar su extracción se debe llenar el conducto de alcohol e intentar la extracción pasado un lapso de tiempo. En el caso de que sean insectos voladores en ocasiones es colocar al paciente en una habitación oscura y enfocar una fuerte luz al pabellón atrayendo así al insecto. En casos difíciles (trozos de goma de borrar que se han expandido dentro del CAE, semillas que se han dilatado, fragmentos metálicos enclavados) la resolución del problema en ocasiones precisa anestesia general.
TAPÓN DE CERUMEN:
La extracción se realiza fácilmente impulsando un chorro de agua templada a 36.5º contra la pared posterior, la corriente penetra en el CAE y, al ser este un fondo de saco, retorna hacia el exterior arrastrando afuera el tapón de cerumen. El chorro de agua se consigue utilizando una jeringa de gran capacidad (250 cc), la jeringa metálica anillada de Lombard es la más apropiada. Antes de realizar el lavado puede ser útil "ablandar" el tapón durante 4 a 8 días, instilando gotas de agua oxigenada o productos comerciales al efecto. Si el paciente refiere que tiene una perforación timpánica no se debe emplear este método, el especialista efectuará la extracción con pequeñas espátulas y pinzas bajo control microscópico. Si accidentalmente se realiza la extracción de un tapón con agua en un oído perforado, o si tras la extracción el paciente se queja de dolor, se prescribirán gotas óticas antinflamatorias /antibióticas.
TAPÓN EPIDÉRMICO:
En el caso del tapón epidérmico se aconseja realizar siempre la extracción con pequeñas espátulas y pinzas bajo control microscópico. La extracción es más laboriosa, a veces se necesitan varias sesiones para su eliminación completa. La recidiva es la norma, los sujetos predispuestos se ven abocados a extracciones periódicas.
HERIDAS DEL PABELLÓN AURICULAR:
su tratamiento consistirá en la reparación quirúrgica de la herida. Dependiendo de la extensión de la herida la sutura comprometerá sólo a piel o al condropericóndrio. Debe realizarse una sutura muy minuciosa, idealmente con sutura monofilamento (Prolene) de al menos 4/0. Previa a la sutura hay que realizar lavado de la herida y desbridamiento de fragmentos no viables. Posteriormente se debe de realizar una cura más o menos compresiva dependiendo de la posibilidad de otohematoma.
OTOHEMATOMA:
El tratamiento depende de la entidad del otohematoma. Si es solo incipiente, de pequeño tamaño, se mantiene al paciente en observación. Si la colección de sangre es ya considerable, se extrae mediante punción-aspiración con instrumental bien estéril. Si existe un gran otohematoma deben efectuarse una o varias incisiones arqueadas en su zona más caudal. Cuando se ha evacuado el contenido se dispone un vendaje moderadamente compresivo que se adapte a la forma de la superficie del pabellón. La antibioterapia de protección (ciprofloxacino p.e.) es imprescindible. Debe verse con prudencia la utilización de antinflamatorios, el ácido acetil-salicílico en los momentos iniciales de la hemorragia puede originar un incremento del hematoma. En casos desafortunados o cuando el tratamiento ha sido incorrecto, el otohematoma puede infectarse conformando un absceso que puede originar condritis y destrucción de cartílago. Las recidivas numerosas, típicas de los boxeadores, originan una grave deformidad del pabellón (orejas en coliflor).
Las afecciones del pabellón, si se complican tiene como consecuencia una alteración de su forma e incluso su amputación, que conlleva defectos estéticos de mayor o menor índole.
La pérdida completa del pabellón producirá un defecto no sólo estético sino también funcional desde el punto de vista de la audición. Los repliegues del pabellón auricular contribuyen a la localización de la procedencia del sonido en el plano vertical. En un sujeto con una oreja remodelada quirúrgicamente el error de localización del sonido es de 20º, mientras que en la oreja no operada el error es sólo de 3º.
- El oído externo. Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. Ed. Ergon. Madrid. España 2001. ISBN: 84-8473-043-3.
- Otología 3ª Edición. Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Ed. Médica Panamericana. Madrid. España 2011. ISBN: 978-84-9835-373-0
- Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E, López C. "Patología del oído externo". En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Ortega P, Trinidad J. 2ª Edición Tomo II. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2007: 1341-1372. ISBN 978-84-9835-079-1.
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