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La rinosinusitis (RS) es una patología común en la edad pediátrica. Los niños desarrollan una media de 6-8 infecciones respiratorias altas (IRA) por año, a diferencia de los adultos, los cuales presentan de 2 a 3 episodios. En esta franja de edad, el 90% de las infecciones tiene una etiología viral (rinovirus, influenza y parainfluenza), complicándose con una sobreinfección bacteriana el 0,5-2%.
Los síntomas y signos más comunes son la tos, rinorrea purulenta, cefalea, dolor facial y fiebre. La entrada del virus en la vía aérea superior da lugar a una inflamación y obstrucción de los orificios de drenaje (ostia) sinusales. La obstrucción produce una disminución de la presión parcial de oxígeno, acidificación del pH y retención de las secreciones sinusales, con progresión de la inflamación y establecimiento de un círculo vicioso obstrucción-inflamación que sólo se rompe al reabrir la ventilación de la cavidad.
La rinosinusitis bacteriana se subdivide en 5 categorías: aguda (RSA), subaguda (RSSA), aguda recurrente (RSAR), crónica reagudizada (RSCR) y crónica (RSC). LA RSA comienza como una infección respiratoria alta, que se extiende más allá de 7 a 10 días pudiendo alcanzar el mes de duración. La RSSA tiene una duración entre 30 a 90 días, seguida de una resolución completa de la sintomatología. La RSAR comprende episodios de infección aguda que duran menos de 30 días, con intervalos de 10 días como mínimo, durante los cuales el paciente se encuentra asintomático. Las sinusitis aguda crónica reagudizada presenta síntomas crónicos subagudos, y de forma intermitente, nuevas reagudizaciones con síntomas agudos. La RSC se prolonga por más de 90 días, y los pacientes presentan habitualmente síntomas residuales persistentes, como tos, rinorrea u obstrucción nasal.
Las infecciones respiratorias altas son las precursoras más frecuentes de la RSA en la población pediátrica. Las bacterias que causan este tipo de infecciones son las mismas que causan las OMA, dentro de las cuales se incluyen S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarralis (ésta última muy infrecuente en España).
Las RSC están causadas por un espectro distinto de bacterias, siendo las más comunes el S. viridans, S. neumoniae, S. aureus y anaerobios, aunque las reagudizaciones de la inflamación suelen ser producidas por las mismas bacterias que en las RSA. Una causa importante de RSC en niños es la alergia. Un 80% de los niños con RSC tienen un historia familiar de alergias, a diferencia de lo que ocurre en la población general (15 – 20%).
La fibrosis quística (FQ) y el reflujo gastroesofágico (RGE) también se serían una causa de RSC. Otros factores menos comunes serian algunas inmunodeficiencias, discinesia ciliar, alteraciones anatómicas nasosinusales y rinitis no alérgica. La RSC tiene un efecto muy severo en la salud de los niños.
Debe descartarse cualquier tipo de patología médica previo a la cirugía. El origen alérgico de la patología debe ser considerado en niños con historia de síntomas estacionales, ambientales, alergias alimentarias, rinitis alérgica, asma o eczema. En caso de estar presentes es necesario que sean tratados por álergólogos pediátricos.
Según estadísticas estadounidenses, la rinosinusitis aguda afecta aproximadamente a 31 millones de pacientes (adultos y niños) por año, con implicaciones en la calidad de vida y la utilización de recursos sanitarios, y es motivo de una alta prescripción de fármacos. Se calcula que un 1% de los niños padecerá sinusitis cada año, y que ello ocasionará tanto un gasto importante en salud como en consumo de antibióticos.Puesto que la neumatización de algunos senos está presente desde el nacimiento, puede producirse sinusitis desde la época de lactante, pero es un diagnóstico que con frecuencia no consideran los pediatras en los niños menores de un año.
En España no contamos con estadísticas reales relativas a la incidencia de rinosinusitis, pero si inferimos que la situación es similar a la de otros países industrializados, y teniendo en cuenta que los niños presentarán unas 3 a 8 infecciones respiratorias al año, podemos prever que su impacto en salud y en prescripción antibiótica no es desdeñable.
Los síntomas de sospecha de rinosinusitis infantil son la fiebre, rinorrea purulenta, tos y halitosis. Los hallazgos en una RSC difieren de la aguda e incluyen: cefalea, dolor facial, irritabilidad, además de los síntomas más típicos de la RSA y la duración de los síntomas más allá de tres meses.
Poder diferenciar una RSA de una IRA no siempre es fácil, y debemos apoyarnos en el examen físico para llegar a un diagnóstico más preciso. La rinorrea purulenta es patognomónica de rinosinusitis bacteriana aguda, pero puede es muy difícil de evaluar en la población pediátrica. Si existe clínica sugestiva de RGE es aconsejable instaurar medicación antirreflujo. En todo paciente pediátrico con RSC o RSAR es necesario descartar fibrosis quística, disquinesia ciliar o alteraciones inmunológicas.
Las pruebas radiológicas, especialmente la radiología simple, se desaconsejan en el manejo diagnóstico de la rinosinusitis aguda a no ser que se sospeche una complicación orbitaria o intracraneal.
En la rinosinusitis crónica es imprescindible la realización de un TAC del tracto nasosinusal para establecer el diagnóstico. Pruebas complementarias: No está indicada la realización sistemática de analítica para el diagnóstico de RSA no complicada. Si se sospecha un componente alérgico se solicitará analítica específica (phadiatop) y en el caso de rinosinusitis crónica se pedirán pruebas inmunológicas.
Los senos paranasales en niños se dividen en 5 grupos según su localización y vía de drenaje:
Los senos etmoidales anterior y posterior, que drenan en los meatos medio y superior, respectivamente; los dos senos maxilares, que drenan en el meato medio, y el seno frontal.
Los senos etmoidales son visibles al nacimiento, crecen rápidamente hasta los 7 años y completan su crecimiento a los 15-16 años.
Los senos maxilares están neumatizados al nacer, con un volumen de 2 ml a los dos años de edad, alcanzan unos 10 ml a los 9 años y finalizan su crecimiento a los 15 años.
Los senos frontales son indistinguibles de las celdas etmoidales anteriores y crecen tan lentamente que no pueden ser identificados anatómicamente antes del año de edad. Después del cuarto año de edad, comienzan a agrandarse y a la edad de 6 años pueden identificarse radiológicamente en un 20-30% de los niños. Continúan creciendo en la adolescencia y a los 12 años más del 85% de los niños los muestran neumatizados en la tomografía computarizada (TC).
El seno esfenoidal es apenas una evaginación del receso esfenoetmoidal. A los 7 años de edad, se ha extendido posteriormente hasta la silla turca y en un 85% de los pacientes está neumatizado en la TC a los 8 años de edad, completando su crecimiento a los 15 años.
El diagnóstico de confirmación de una rinosinusitis bacteriana es el aislamiento de ≥104 unidades formadoras de colonias en una muestra obtenida mediante punción del seno, pero este procedimiento no se realiza, ni debe realizarse, de rutina en la práctica clínica. El diagnóstico de sinusitis bacteriana debe realizarse según criterios clínicos, y reservar la realización de pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento, procesos recurrentes o situaciones clínicas especiales como inmunodepresión o enfermedad grave de base.
Para el diagnóstico se definen 3 formas de presentación:
Sintomatología catarral prolongada: congestión o rinorrea, tos o ambos, que persisten sin mejoría más de 10 y menos de 30 días (IIB). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta y la tos seca o productiva, y es frecuente que empeore por la noche. Esta sería la forma de presentación de la mayoría de sinusitis agudas bacterianas.
Inicio brusco de síntomas más graves, fundamentalmente fiebre alta (≥39 °C) que dura más de 3-4 días y rinorrea purulenta (IIB).
Empeoramiento de los síntomas en la evolución de un catarro común, con aumento de la rinorrea, tos diaria o aparición o reaparición de fiebre, especialmente si este empeoramiento se produce a partir de los 6-7 días de evolución (IIB).
Las RSA virales requieren únicamente un tratamiento sintomático con analgésicos/antiinflamatorios y lavados nasales.
En el 70% de los catarros comunes en los escolares, a los 10 días de evolución, se mantiene algún síntoma, pero se ha producido una mejoría de todos ellos. Las últimas guías (americanas y europeas) coinciden en que son fundamentalmente la persistencia, la gravedad y el empeoramiento de la sintomatología catarral las claves diagnósticas del proceso. Sin embargo, advierten de la imposibilidad de diferenciar con seguridad por criterios clínicos la rinosinusitis viral de la bacteriana, lo que supone una dificultad a la hora de seleccionar pacientes que podrían recibir tratamiento antibiótico y evaluar los resultados del mismo, sobre todo por la falta de criterios unificados a la hora de incluir a los pacientes en los estudios.
El uso de corticoides tópicos u orales no está justificado en estos casos. En el caso de RSA bacteriana el tratamiento antibiótico está indicado, siendo el de elección la amoxicilina a doble dosis (80-90mg/kg/dia cada 8hrs, por 10 días) para vencer las resistencias leves y moderadas del neumococo resistente. En caso de ausencia de mejoría en 48-72 horas se ha de sospechar infección por H.influenzae resistente a penicilina y cambiar a amoxicilina-clavulánico.
En niños menores de 2 años, RS frontal o etmoidal, celulitis preseptal incipiente, inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas puede ser necesario el ingreso y tratamiento antibiótico combinado. Los macrólidos tienen una alta resistencia (30%) y son bacteriostáticos, por lo cual no se recomiendan para el tratamiento de la rinosinusitis aguda.
Las Cefalosporinas de segunda y tercera generación son altamente efectivas para el tratamiento de las rinosinusitis bacterianas, pero suelen reservarse para casos que no responden bien al tratamiento convencional. Las quinolonas en edad infantil, debido a su asociación a artropatía, se reservan para casos moderado-severos en los que no exista ninguna alternativa terapéutica.
En la rinosinusitis crónica está indicado el tratamiento de mantenimiento con corticoides tópicos nasales. Si no aparece mejoría significativa a las 48-72hrs, hay que descartar resistencia bacteriana, complicaciones, etiología no infecciosa o inmunodeficiencias.
Valorar pruebas radiológicas en caso de sospecha de complicaciones y cambio de antibioticoterapia oral empírica, en función de la elección inicial.
Las complicaciones se presentan en el 3,7-11% de las RS bacterianas y se dividen en orbitarias (60-70%), intracraneales (15-20%) y óseas (5-10%).
La afectación orbitaria es más frecuente en niños entre los 3-6 años, y las complicaciones intracraneales son más habituales en la adolescencia.
La complicación más frecuente de la RSA es la celulitis preseptal.
Los síntomas que harían sospechar la aparición de una complicación son: el edema periorbitario, alteración de la motilidad ocular, reaparición de fiebre, cefalea importante, vómitos, alteración del estado mental, focalidad neurológica y síntomas de hipertensión intracraneal.
Complicaciones Orbitarias:
Clasificación de Chandler: Estadío I. Celulitis periorbitaria o preseptal, Estadío II. Celulitis orbitaria o postseptal, Estadío III. Absceso subperióstico, Estadio IV Absceso orbitario, Estadio V. Trombosis del seno cavernoso.
Los estadios I y II responden la mayoría de las veces con antibioticoterapia, en cambio los estadios III y IV requiren tratamiento quirúrgico.
- Complicaciones Intracraneales: Absceso epidural o subdural, absceso cerebral, meningitis, cerebritis y trombosis del seno cavernoso.
- C. Oseas: Osteomelitis maxilar o de huesos frontales.
- Otolaryngology lifelong learning Manual, 3er Edition. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation. Thieme Medical Publishers, April 2015.
- Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012 Mar(23): 1-298.; link: http://ep3os.org/EPOS2012.pdf
- Documento de consenso sobre etiología, diagnostico y tratamiento de la sinusitis. Rev Pediatria atención primaria. 2013;15:203-18. http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPqmzmYUJVNzPQhlzEWjrlEfaknX8pIf5_ME9RWGuxCLSg
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