Las celulitis y erisipelas son el resultado de la penetración bacteriana a través de soluciones de continuidad de la piel.

Microbiología: la mayoría de las erisipelas están causadas por el streptococo beta hemolítico (grupos A,B,C, G Y F), grupo B en neonatos y pacientes jóvenes. En las celulitis los patógenos más habituales son los streptococos anteriormente mencionados, el S. aureus (celulitis palpebral) , incluyendo cepas meticilin--resistentes, y en menor proporción bacilos aerobios gram negativos, H.influenzae (celulitis de la  cavidad oral), clostridios, neumococos(celulitis orbitaria) y meningococos. En mordeduras de perros y gatos Pasteurella multicocida El espectro microbiológico es aún más amplio en pacientes inmunodeprimidos. En aproximadamente el 27% de los casos, no se identifica el agente causal.

La incidencia de celulitis y erisipelas es de unos 200 casos por 100.000 habitantes y año. La celulitis es más frecuente en individuos de mediana y  avanzada edad, mientras que las erisipelas son más habituales en niños e individuos jóvenes. Entre los factores predisponentes destacan:

1. La disrupción de la piel como consecuencia de traumatismo de cualquier naturaleza (picaduras de insectos, abrasiones, heridas penetrantes, etc.). 
2. Inflamación (eccema de la piel, radioterapia). 
3. Infecciones cutáneas pre-existentes (impétigo o  tiña pedis). 
4. Varicela. 
5. Edema debido a insuficiencia venosa. 
6. Alteración del drenaje linfático como consecuencia de un procedimiento quirúrgico.

La celulitis y la erisipela se manifiestan con áreas de eritema, edema y de calor, diferenciándose en la profundidad de afectación. 

En la erisipela la piel se sobreeleva existiendo una clara demarcación entre la superficie afectada y la no afectada. En la cara es común la afectación de la piel en forma de mariposa. La afectación del pabellón auricular (signo de Milian) sirve para distinguir entre ambas al no existir en el mismo dermis profunda. Los pacientes con erisipela describen una aparición súbita de los síntomas junto con manifestaciones sistémicas como fiebre y escalofríos.

En los pacientes con celulitis el curso es más indolente con el desarrollo de síntomas localizados al cabo de unos días. La celulitis se puede presentar con o sin drenaje purulento y exudado. Es frecuente el dolor, la  hipersensibilidad y el prurito en el área afecta. Las áreas de común aparición son extremidades inferiores y superiores, en torno al ojo y en la pared abdominal.

Otras manifestaciones clínicas incluyen: la aparición de linfangitis y de adenopatías regionales. La afectación de folículos pilosos puede llevar a una piel con aspecto abollonado o en piel de naranja.  Pueden observarse también vesículas, bullas y petequias. La presencia de crepitación nos debe hacer pensar en una celulitis gangrenosa provocada por clostridios u otros anaerobios.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, generalmente no son necesarios, salvo en los procesos graves,  los hemocutivos, la punción aspiración o las tomas de biopsia. Los hemocultivos resultan positivos en menos del  5% de los casos, el cultivo de muestras de piel o de exudados son positivos entre el 5 y el 40% de los casos. La radiología puede ser útil a la hora de mostrar abscesos ocultos y de distinguir entre celulitis y osteomielitis.

Los hemocultivos y el cultivo de material procedente de la lesión  mediante biopsia o toma de muestras con hisopo, es recomendable en pacientes con quimioterapia, neutropenia, alteración de la inmunidad celular, heridas por inmersión o mordeduras de animales.

Factores predisponentes:

1. Rotura de la integridad de la piel (en ocasiones inadvertida), picaduras, heridas, quemaduras, etc.
2. Enfermedades crónicas de la piel, eccema.
3. Infecciones cutáneas pre-existentes, tiña pedis, impétigo, varicela.
4. Linfoedema. Alteraciones post-quirúrgica del drenaje linfático y/o venoso.
5. Vasculopatías periféricas.
6. Insuficiencia venosa crónica.
7. Obesidad.

Ante todo tratamiento de los factores predisponentes que pudieran existir.

El tratamiento tópico, se recomienda exclusivamente en los casos de impétigo o foliculitis leve. El empleo de ácido fucsídico tópico se ha asociado a un incremento de cepas de S. aureus resistentes al mismo 

Antibióticos. La antibioterapia empírica puede verse modificada por circunstancias especiales como diabetes, mordedura de animales, inmunosupresión, etc. La duración del tratamiento antibiótico es de 5 días, sujeto a extensión en función de la evolución del paciente.

En las formas severas inspección y desbridamiento quirúrgico urgente, junto con vancomicina y piperacilina/tazobactam intravenoso.

Es recomendable, en pacientes no diabéticos, el uso de corticoides sistémicos (por ejemplo, prednisona 40 mg/día durante 7 días).

Erisipelas

En los casos leves/moderados, sin manifestaciones sistémicas se recomienda el uso de penicilinina o amoxicilina oral. La eritromicina puede ser útil siempre y cuando no nos encontremos en un área/país con elevadas tasas de streptococos betahemolíticos resistentes. En el caso de alergias a beta lactámicos, se puede emplear cefalexima (si el paciente tolera cefalosporinas), clindamicina o linezolid. La duración del tratamiento varía en función de la respuesta, generalmente entre 5 y 10 días.

Celulitis

• No purulentas. No existen infecciones recurrentes debido a factores predisponentes y en la comunidad no existe una alta tasa de estaphilococos meticilín resistentes, emplearemos cloxacilina, cefadroxilo, cefalexima, clindamicina. Si son no purulentas, pero es una infección recurrente y con alta prevalencia de meticilin resistente dentro de la comunidad, clindamicina, amoxicilina junto con trimetropín sulfametoxazol o amoxicilina junto con doxiciclina.
• Celulitis purulenta. Emplearemos el tratamiento antibiótico destinado a meticilín resistentes aunque no se disponga de los resultados de los cultivos. Clindamicina. Trimetropin-sulfametoxazol y tetraciclinas (doxiciclina y minociclina). Linezolid y tedizolid deben reservarse a los casos  en los que no se puedan emplear los anteriormente mencionados.
• Celulitis en neonatos. Habitualmente requiere de hospitalización, salvo en los casos más leves.El tratamiento empírico debe contemplar al Streptococcus grupo B y al S aureus meticilín resistente. Se recomienda, vancomicina junto con cefotaxima o gentamicina. No está indicado el uso de tetraciclinas, TMP-SMX y ceftriaxona (preferible la cefotaxima).

Celulitis no purulenta. (streptococo betahemolítico y staphilococo no meticilin resistente):

Dosificación oral.

• Cloxacilina: 500mg / 6 horas.
• Cefalexima: 500mg/ 6  horas.Puede verse modificada en caso de insuficiencia renal.
• Cefadroxil: 1g/ 24 horas.
• Clindamicina: 300 a 450 mg/ 6-8 horas. Alternativa terapéutica en pacientes con alergia a penicilinas y cefalosporinas.

Dosificación parenteral. 

• Cefazolina: 1-2 g/8 horas. Debe modificarse en caso de insuficiencia renal.
• Oxacilina: 2 g/4 horas
• Naficilina: 2g/4 horas.
• Clindamicina: 600-900 mg/ 8 horas. Alternativa terapéutica en pacientes con alergia a penicilinas y cefalosporinas.

Celulitis purulenta. (Staphilococcus aureus meticilin resistente).

Dosificación oral.

• Clindamicina: 300-450 mg/6-8 horas.
• TMP-SMX: 160-800 mg/12 horas.
• Doxiciclina: 100mg /12 horas. No debe emplearse en niños menores de 8 años.
• Minociclina: 100mg/ 12 horas. No debe emplearse en niños menores de 8 años.
• Linezolid: 600mg/ 12 horas.
• Tedizolid: 200mg/ 24 horas.

Dosificación parenteral.

• Vancomicina:  15-20 mg/ Kg  /  8-12 horas, no exceder de 2 g diarios
• Linezolid: 600 mg/12 horas.
• Tedizolid: 200mg/ 24 horas
• Telavancin: 10mg/Kg una vez al día.

En pacientes con celulitis recurrente hay que identificar y  tratar los factores predisponentes como la obesidad, la insuficiencia venosa, el eccema. Debe considerarse también la administración de antibióticos orales como penicilina o eritromicina durante un periodo de entre 4 y 52 semanas, o penicilina G benzatina cada 4 semanas.

Debe administrase vacunación anti--tetánica, si la puerta de entrada es la mordedura de un animal, y no hay vacunación previa en los últimos 10 años.

En resumen:

1. La celulitis y erisipelas, se manifiestan como lesiones cutáneas con eritema, edema/sobreelevación y calor en la zona afecta.
2. El factor predisponente más común es la rotura de la indemnidad de la piel.
3. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. Los cultivos se reservan a los casos de toxicidad sistémica, gran extensión cutánea, comorbilidad asociada y celulitis recurrente o persistente.
4. Los patógenos más comunes son los Streptococcus (de los grupos A, B, C, g y F) y el Staphilococcus aureus.
5. El tratamiento no antibiótico consiste fundamentalmente en las medidas posturales que favorezcan el drenaje venoso y linfático del área afecta.
6. El tratamiento antibiótico de elección será oral, reservándose la terapia parenteral para aquellos pacientes con una rápida progresión de los síntomas.
7. En pacientes con celulitis purulentas, en ausencia de colección tributaria de drenaje, la antibioterapia de elección será la empleada en caso de S aureus meticiín resistente.
8. La celulitis neonatal requiere de terapia parenteral en la mayoría de los casos.
9. Los pacientes con erisipelas y manifestaciones sistémicas se tratarán con terapia parenteral.
10. La duración del tratamiento será individualizada en función de la respuesta al mismo.
11. Se recomienda la administración de antibioterapia supresiva en aquellos pacientes con celulitis recurrente.
12. El rango de afectación oscilan entre infecciones triviales y localizadas hasta procesos rápidamente progresivos, con afectación sistémica y considerable mortalidad.

La complicación más frecuente es la formación de abscesos, seguida de la bacteriemia. Otras complicaciones son: la endocarditis, la osteomielitis, la infección metastásica, la sepsis y el síndrome de shock tóxico. Se han descrito casos de insuficiencia renal aguda asociada a los fármacos empleados en el tratamiento.

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