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Autor/a:
Dra. Izaskun Thomas Arrizabalaga
Hospital:
Hospital Universitario de Donostia
Colaboradores:
Ariadna Valldeperes Vilanova
Leire García Iza
Elisabeth Ninchritz Becerra
ISBN:
978-84-09-19121-5

El sentido del olfato, encargado de detectar y procesar los olores, es fundamental para proporcionar información crítica sobre el entorno. Su implicación en mecanismos de defensa mediante el reconocimiento de olores asociados a situaciones potencialmente peligrosas (ej. alimentos en mal estado, fugas de gas o humo…) y el reconocimiento del gusto de los alimentos. 

La repercusión más importante para las personas con trastornos del olfato es la interferencia en el sentido del gusto. Entre el gusto y el olfato existe una acción sinérgica que nos permite identificar el sabor. Cualquier alteración en el gusto o en la olfacción tendrá como consecuencia una alteración en la percepción de los sabores que tendrá implicaciones en la calidad de vida de las personas. 

La olfacción normal depende de la culminación de importantes pasos fisiológicos, empezando por el contacto de los odorantes externos con el epitelio localizado en la zona postero-superior del tabique nasal, la hendidura olfatoria y las zonas superiores de los cornetes medio y superior. Las moléculas odoríferas se unen a los receptores neuronales bipolares y comienza una cascada compleja de neuroseñalización a través del bulbo olfatorio que finaliza en la estimulación del córtex olfatorio. La disrupción en algún punto de esta vía puede resultar en una deficiencia en el olfato. La pérdida del olfato se divide en diferentes categorías dependiendo del grado de pérdida, disfunción o alteración de la percepción. 

  • Normosmia: percepción del sentido del olfato intacta 
  • Hiposmia: reducción de la habilidad para percibir un olor. 
  • Anosmia: ausencia de habilidad olfativa útil. 
  • Parosmia: percepción distorsionada de un olor tras un estímulo olfatorio. 
  • Fantosmia: percepción de un olor en ausencia de un estímulo olfatorio. 

En la literatura se describen más de 200 condiciones que se han asociado a cambios en la olfacción. Las afecciones de la olfacción se pueden dividir en aquellas debidas a un componente obstructivo (bloqueo anatómico de la hendidura olfatoria o estructuras de alrededor) y aquellas debidas a un componente neurosensorial (pérdida neural o daño de los receptores o a nivel cortical). Esta distinción es importante para dirigir el tratamiento y sus pronósticos serán diferentes. 

Pérdidas olfatorias OBSTRUCTIVAS:

Es la disminución (hiposmia) o anulación (anosmia) de la olfacción secundaria a cualquier proceso que impida que las moléculas olorosas lleguen al epitelio olfativo. Tanto el órgano receptor periférico como la vía olfativa en todo su trayecto se encuentran indemnes. Causas: 

  1. Enfermedad inflamatoria nasal: implica una variedad de trastornos nasales desde la rinosinusitis crónica, poliposis o rinitis alérgica. En este grupo el flujo aéreo hacia la fisura olfatoria se encuentra alterado. 
Pérdidas olfatorias NEUROSENSORIALES:

Se habla de anosmia de percepción cuando la lesión se localiza en cualquier punto de la vía nerviosa entre el epitelio olfativo y el córtex cerebral correspondiente, ambos inclusive. Causas: 

  1. Tras infección de vías respiratorias superiores: muchos pacientes refieren pérdida olfatoria temporal durante la IVRS, debido a edema nasal agudo y disminución del flujo aéreo durante la infección viral. Sin embargo, en algunos de ellos esta pérdida se produce de forma permanente debido al daño en las neuronas olfatorias primarias y su pronóstico es pobre, con recuperación en una tercera parte de los casos. 
  2. Traumatismo craneoencefálico: Entre el 5-10 % de los pacientes con traumatismos craneales presenta pérdida olfatoria, frecuentemente por traumas occipitales o frontales. La localización del traumatismo tiene importancia, ya que los traumas frontales se relacionan con pérdidas de la función olfatoria, mientras que los traumas occipitales presentan más frecuentemente anosmia completa. 
  3. Edad: con la edad, especialmente a partir de los 65 años, se produce la reducción de volumen del bulbo olfatorio. 
  4. Congénita: presentan ausencia de receptores olfatorios y células de soporte. La causa es secundaria a la degeneración o fallo en la formación del bulbo olfatorio y/o epitelio durante el desarrollo. El trastorno congénito más conocido es el síndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrópico. 
  5. Toxinas: existe una lista extensa de toxinas que pueden producir un daño neurosensorial entre ellas clases de metales, gases y disolventes. Esta lista de sustancias varía desde la acetona y el tabaco hasta el cadmio y el algodón. Sin embargo, este subgrupo corresponde al 1-5% de las afecciones olfatorias. El diagnóstico se basa en la historia y la exposición ambiental a la toxina. 
  6. Neoplasias: pueden producir hiposmia/anosmia tanto obstructiva como neurosensorial, dependiendo de su localización pueden ser nasales, paranasales, de base de cráneo o tumores intracraneales. Estos tumores habitualmente bloquean el flujo nasal y producen un déficit unilateral; sin embargo, los meningiomas intracraneales, gliomas y otros tumores pueden producir destrucción de las neuronas olfatorias centrales. 
  7. Postquirúrgico: es preciso documentar el déficit olfatorio previo a la cirugía. La hiposmia/anosmia tras la cirugía nasal se produce típicamente por 4 mecanismos: tejido cicatricial, tejido de granulación, edema de la mucosa persistente y debido a la inflamación y daño del neuroepitelio olfatorio. Los siguientes son los procedimientos donde más habitualmente puede darse la complicación de la alteración olfatoria: 
  • a. Resección del cornete medio: La resección de la mitad inferior del cornete medio no suele producir hiposmia/anosmia, sin embargo, el daño al epitelio olfatorio que cubre las zonas superiores del cornete medio puede producirla. 
  • b. Septoplastia: la alteración de la olfacción tras esta cirugía es rara, aunque en el periodo postoperatorio agudo puede darse un déficit transitorio de la olfacción debido al edema de la mucosa y la alteración del flujo aéreo. Para analizar la pérdida del sentido del olfato es indispensable la medición previa. 
  • c. Rinoplastia 
  • d. Cirugía de base de cráneo anterior: la manipulación quirúrgica cercana al tracto olfatorio se ha relacionado con la pérdida completa y permanente del olfato. 
  • e. Laringuectomía total: tras la pérdida de flujo aéreo nasal normal la mayoría de los pacientes desarrolla anosmia. Se puede realizar una rehabilitación dirigida a mejorar este sentido mediante maniobras de flujo aéreo nasal y bucal. 
  • f. Alteraciones neurodegenerativas: en estas enfermedades como pueden ser el Alzheimer o el Parkinson, existe un componente olfatorio que habitualmente precede al diagnóstico clínico de la enfermedad. Se ha estimado que la disminución de la olfacción anuncia el comienzo de los síntomas motores del Parkinson en 4 años. Identificar la hiposmia es una parte útil para formular el diagnóstico.

Existen pocos estudios longitudinales del sentido del olfato en poblaciones europeas. 

En un estudio sueco hablan de un 19,1% de prevalencia de disfunción olfatoria y en otro francés del 5,6% que se incrementa con la edad hasta el 19,4 % en la tercera edad. 

En 1987, el National Geographic Smell Survey estudió una muestra aleatoria de la población mundial (1,2 millones) donde el 1 % de los participantes no podía oler 3 o más de 6 olores utilizando una prueba de “rascar y oler”. 

En un estudio realizado por Mullol et al llamado OLFACAT, describen la prevalencia de la disfunción olfatoria de un 19,4 % para la detección (0,3% anosmia, 19,1% hiposmia) un 43,5 % para el reconocimiento (0,2% anosmia, 43,3% hiposmia) y un 48,8% para la identificación (0,8% anosmia, 48% hiposmia). 

Factores asociados a la pérdida de olfato: edad, género masculino, historia de pérdida olfatoria, historia de traumatismo craneoencefálico y embarazo. 

Historia clínica detallada: severidad, tiempo desde inicio, trauma o infección previa, otros síntomas nasales, impacto en su calidad de vida, tratamientos médicos, alergias, exposición a tóxicos 

Exploración física: exploración general haciendo énfasis en la nariz, la boca y en la exploración neurológica. 

Rinomanometría: es controvertida la necesidad de rinomanometría para el estudio de la olfacción, en la actualidad no se considera una prueba imprescindible, ya que existen casos de obstrucción superior de las fosas nasales demostrados por rinomanometría en los que la olfacción es normal. 

Biopsia del epitelio olfatorio: no es una prueba de uso rutinario, se usa para estudiar la base anatomopatológica y se observan distintos patrones de degeneración de la mucosa en las distintas patologías 

Pruebas de imagen

  • TAC: es la más empleada. Podemos observar líneas de fractura sobre etmoides y tumores (neuroblastoma principalmente) que afecten a dicha región. 
  • RMN: es útil para el estudio de partes blandas, lo cual es importante para delimitar tumores, anomalías congénitas, etc. Actualmente, la RM funcional nos da la posibilidad de estudiar las áreas cerebrales tras la estimulación olfatoria, implicando a distintas regiones centrales. -

Olfatometría

  • Test subjetivos: El método más común de realizar este tipo de olfatometría es el de oler una sustancia contenida en un frasco a diferentes concentraciones. Uno de los ejemplos de olfatometría actual es el comercializado como SIT (Smell Identification Test) contiene 40 fragancias encapsuladas que se liberan al raspar la zona odorante de una hoja sobre la cual están inscritas cuatro respuestas posibles. Ventajas y desventajas de los teste subjetivos:
  • Test objetivos: poco difundidos en la clínica. Se usan cuando se duda de la colaboración del paciente o cuando se intentan estudiar funciones superiores cerebrales. Se basan en la aparición de un reflejo tras la estimulación con un olor en todo sujeto normal (se describen múltiples reflejos como el olfatosensorial, olfatopupilar, olfatoparpadeo, olfatorrespiratorio a la piridina, psicogalvánico y el de parada electroencefalográfica. El estudio de estos reflejos va a dar los seis tipos de olfatometría objetiva que describe Roseburg). También se han utilizado los potenciales olfatorios para analizar la cantidad de olfato y para casos de resultados inciertos en olfatometrías.
     

La pérdida del olfato influye significativamente en la calidad de vida de los pacientes, desde poder disfrutar de una comida, a la seguridad en cuanto a tóxicos químicos. Determinar la causa de la disfunción es primordial para dirigir estos pacientes y determinar su pronóstico. Las pérdidas neurosensoriales tienen peor pronóstico, a diferencia de las pérdidas obstructivas como por ejemplo la producida por una poloposis nasal que podrá ser tratado con más facilidad. 

  • Tratamiento de disfunción olfatoria OBSTRUCTIVA: el tratamiento va encaminado a resolver la causa de la obstrucción nasal para permitir la llegada de las moléculas olorosas al epitelio. Por tanto el tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de la causa desencadenante. Los lavados nasales y los sprays nasales con corticoide disminuyen el edema de la mucosa nasal, aumentan el flujo aéreo nasal y pueden mejorar la olfacción. Asimismo, si existe obstrucción de la fisura olfatoria debido a pólipos o un tumor, la exéresis quirúrgica puede mejorar la función olfatoria. Se ha visto que los antihistamínicos y los corticosteroides orales también pueden tener resultados satisfactorios. El uso de los corticoides nasales o sistémicos no sólo es útil para el tratamiento, sino también para el diagnóstico diferencial, ya que la recuperación de la olfacción tras la aplicación de este tratamiento es diagnóstico de una anosmia de transmisión. Si además existe una sobreinfección bacteriana, el tratamiento antibiótico puede restaurar la olfacción. Son útiles también la inmunoterapia desensibilizante y la evitación del alergeno en los casos de rinitis alérgicas. 
  • Tratamiento de disfunción olfatoria NEUROSENSORIAL: no existen tratamientos que hayan probado su eficacia. Se ha estudiado el uso de minociclina como un agente antiapoptótico en pacientes con anosmia post-infecciosa sin obtener mejoría estadísticamente significativa en comparación con placebo tras 2 semanas de tratamiento. Por otro lado también se han utilizado distintos tratamientos para favorecer la reepitelización de las neuronas receptoras, como el piracetam, corticoides, vitamina A y complejo vitamínico B. El uso de estas vitaminas es un punto controvertido del tratamiento, ya que muchos autores dudan de su utilidad e incluso recientes estudios que han utilizado muestras de pacientes con y sin este tipo de vitaminas en las dietas, no muestran diferencias en la resolución de la anosmia. En los casos de anosmia/hiposmia postraumática se observa una mejoría significativa del olfato en un tercio de los pacientes, aunque el mecanismo es desconocido. 

Se ha visto que las disfunciones olfatorias afectan a la calidad de vida de los pacientes de forma significativa. En este aspecto puede realizarse rehabilitación dirigida a entrenar estos pacientes con anosmia/hiposmia, entrenándoles a apreciar las modalidades sensoriales restantes como la textura de los alimentos, su aspereza y el sabor residual. Además, la permanencia de los alimentos en la cavidad oral durante un tiempo puede resultar beneficioso.

  1. Hummel T, Whitcroft K.L, Andrews P, et al. Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology.2017;54.
    Link: Position paper on olfactory dysfynction. Rhinology 2017.
  2. Mullol J, Alobid I, Mariño F, Quintó L, De Haro J, Bernal-Sprekelsen M, Valero A, Picado C, Marin C. Furthering the understanding of olfaction, prevalence of loss of smell and risk factors: a population-based survey (OLFACAT study). BMJ Open 2012;2:e001256. 
  3. Terah J.A, Donald L. Smell and Taste Disorders. Facial Plast Surg Clin N Am 20. 2012; 93-111 
  4. Kohli P, Naik AN, Farhood Z, et al. Olfactory Outcomes after Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis: A Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Dec; 155(6):936-94    
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