Las causas de insuficiencia respiratoria nasal pueden ser múltiples, por lo que es difícil establecer una  clasificación, pues existen múltiples, desde el punto de vista de  su etiopatogenia.

Enumeramos las principales:

• Mecánicas; (cornetes. conchas bullosas, tabique nasal, atresia de coanas, cuerpos extraños)
• Alérgicas (Persistente- Intermitente)
• Hiperreactivas. Rinitis vasomotoras (Emocional, fármacos,químicas,hormonal)
• Inflamatorias (poliposis, sarcoidosis, Wegener)
• Alteraciones del flujo (perforaciones septales, ocena)
• Alteraciones del ciclo nasal.
• Traumáticas.
• Infecciosa Bacteriana,viral, fúngica.
• Rinofaríngeas, adenoides.
• Bucofaríngeas Amígdalas Hipertrófias, Apnea del sueño, base de lengua.
• Tumoral; benignos y malignos.
• IRN bajas; asma,EPOC.

Grados de Hipertrofia de adenoides

Hipertrofia de cornete inferior

Carcinoma Epidermoide de ala nasal derecha

Imagen de rinoscopia anterior de fosa nasal con rinitis alérgica, observese la rinorrea acuosa, el color azulado o pálido del cornete inferior y el engrosamiento de la mucosa.

La epidemiología es variable de acuerdo a la patología, pero existe un porcentaje importante no desdeñable de pacientes que acuden a la consulta del especialista en ORL consultando como síntoma principal la obstrucción nasal tanto en la edad infantil, adolescencia y adultos.

El 50% de los pacientes con rinitis alérgica presenta obstrucción nasal y  el 70% de los pacientes con rinosinusitis crónica.

Cabe mencionar por su importancia la atresia coanal que tiene una incidencia de 1 / 5000 – 10000 nacimientos y es más frecuente unilateral que bilateral. La atresia es óseo-membranosa en un 90% de los casos .

El síntoma principal es la insuficiencia respiratoria nasal(IRN), debe de valorarse si esta es unilateral o bilateral si es aguda o crónica.  y si esta está asociada a otros o no como:

• Rinorrea.
• Anosmia
• Rinolalia cerrada.
• Sangrado

Sintomas sinusales:

• Cefalea, congestión facial. sensación de presión facial.
• Óticos. hipoacusia, taponamiento ótico
• Faringea. Sequedad, sensación de bolo faríngeo.
• Traqueobronquiales Goteo postnasal, tos, expectoración.
• Oculares Epífora.

Clasificación de alteraciones Anatómicas y  procesos inflamatorios que pueden ser origen de obstrucción nasal según edad: 

1: Niños: 

2: Adolescentes:   

3: Adultos: 

Sinequia nasal

Luxación caudal de cartílago cuadrangular.

Imagen normal de fosa nasal derecha: LNW: Pared nasal lateral, U: Apófisis unciforme., B: Bulla etmoidal, MT: Cornete medio, S: Tabique o septum. Obsérvese los espacios permeables y sin obstrucción de ningún tipo.

La exploración física de la nariz debe de entenderse cono la exploración completa de la pirámide nasal y las fosas nasales de forma meticulosa. 

Debe de tenerse en cuenta todos estos aspectos a la hora de tener un buen resultado funcional, La piel, la proporcionalidad de la pirámide nasal, la simetría, la mucosa nasal, la anatomía interior de la fosa son aspectos a tener en cuenta de cara a los resultados tras la cirugía. 

Debemos ser metódicos para no olvidar ningún paso. Es importante mencionar las 5 áreas de Cottle: 

Área I: Vestíbulo nasal 

Área II: Válvula nasal 

Área III: Atico nasal. 

Área IV: Turbinal 

Área V: Coana

1 Inspección Externa: 

Exploración de la pirámide nasal de frente y de perfil.

Palpación del dorso nasal. Inspección de la piel. 

Exploración de la puna nasal: De Frente y de Perfil.

Analizando el ángulo nasolabial. Según los rasgos caucásicos En Hombres 90-95ª y Mujeres 95-115. Este ángulo es muy importante pues un ángulo nasal disminuido provoca alteración en los flujos inspiratorios nasales.

Angulo nasolabial mujer correcto.

2 Exploración de vestíbulo nasal:

Exploración de la válvula nasal con el paciente en hiperextensión cervical y realizando inspiración forzada. Se valorará la válvula nasal de forma externa e interna para valorar asimetrías, angulación de válvula interna con septum, simetría de narinas, desviación septal, columela, grosor de cruras mediales. 

3 Maniobra de Cottle: 

Valora la válvula nasal, al traccionar lateralmente de la mejilla a la altura de la válvula nasal se produce una apertura del ángulo de la válvula nasal. En este momento se pregunta al paciente si ha mejorado su respiración con esta maniobra y en caso afirmativo nos debe llevar a pensar que existe un problema en este nivel. 

4 Inspección interna de las fosas nasales: 

Métodos de Exploración:

Rinoscopia anterior: Material necesario: Fuente de luz (Espejo frontal o fotóforo), rinoscopio, Anestesia tópica. Técnica: Con el paciente sentado en frente recto, se introduce el espéculo nasal o rinoscopio y se observa las fosa nasales moviendo la cabeza del paciente si es necesario para valorar zonas más altas  de la fosa nasal, como imitación presenta que solo vale para valorar  los primeros 2-3 cm de la fosa nasal

Endoscopia nasal: es necesario una fuente de luz y un endoscopio nasal, anestesia, es el método ideal para la exploración de la fosa nasal, se puede explorar meato medio e inferior, tomándose imágenes si fuera necesario y con una mano libre para poder usar material dentro de la fosa nasal, como desventaja presenta que necesita tiempo para poder anestesiar la fosa nasal del paciente.

Nasofibroscopia flexible: Necesitamos fuente de luz, y endoscopio flexible, Es el método más utilizado para la nariz pues es mejor tolerado incluso sin anestesia, te permite ver bien rinofaringe y laringe si es necesario, en niños es de elección, es más fácil llegar a zonas menos accesibles que con otros aparatos y como desventaja presenta que al utilizar las dos manos el explorador no se puede realizar otra actividad simultánea en la fosa nasal.

Pruebas Complementarias.

Rinometría acústica

Es una técnica sencilla y rápida no invasiva que permite la valoración de las fosas nasales sin necesidad de colaboración del paciente. es muy útil para niños, y nos valora la geometría nasal. Puede ser de utiidad para valorar la Hipertrofia de cornetes, desviación septal, poliposis nasosinusal según diferentes estudios. incluso es útil para el control evolutivo de algunas de estas patologías sin tener que acudir a la TAC. para valoración pre y post operatoria y valorar la respuesta a vasoconstrictores nasales.

Rinomanometría computerizada:

La rinomanometría anterior activa es la técnica formalmente recomendada en la actualidad, utilizando una mascarilla y un registro informático.  Nos aporta datos de los flujos nasales. Es útil para establecer relación entre las alteraciones anatómicas y su repercusión funcional, establecer causas no nasales de IRN  su repercusión, evidenciar subjetividad del paciente, determinar el resultado de una intervención quirúrgica y cuantificar la hiperreactividad nasal.

Rinoscopia anterior:

Maniobra de Cottle.

Endoscopia nasal flexible:

Endoscopia nasal rígida:

Rinomanometría:

Rinometría acústica:

El tratamiento a aplicar será diferente dependiendo de la causa que lo origine y la gravedad de la insuficiencia respiratoria nasal (IRN). 

Como tratamientos médicos, de forma genérica, emplearemos( Corticoides tópicos, antihistamínicos tópicos y orales, Vasoconstrictores tópicos y sistémicos, antibióticos, mucolíticos,...) y tratamientos mucho más específicos según la patología del paciente que no es el tema abordarlos en esta guía.

Los tratamientos quirúgicos irán dirigidos a la etiología de la IRN, (Adenoidectomía, Septoplastia, Cirugía Turbinal, Cirugía valvular, Cirugía endoscópica nasal funcional, cierre de perforaciones, extirpación tumores ...)

A continuación enumeramos los tratamientos establecidos para las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria nasal

• Atresia Coanal:

Unilateral: Si es asintomática puede esperar la cirugía hasta la niñez

Bilateral: Urgencia neonatal, el tratamiento es quirúrgico perforando con trocar y microdebridador.

• Hipertrofia adenoidea:

Grado 1 Descongestivos y Antibióticos.

Grado 2 sintomáticos. Según clínica asociada.

Grado 3 cirugía.

• Desviación y perforación septal: Cirugía si es sintomática.

• Hipertrofia de Cornetes, Turbinoplastia con Radiofrecuencia, Ultrasonidos, Láser, Turbinectomía parcial. Turbinectomía total. 

• Insuficiencia Valvular nasal. Es muy frecuente y es díficil su diagnóstico, la Valvuloplastia en conjunto con diferents posibilidades de injertos de tipo Batten, Autobatten, Struts, Septoplastia asociada y correción del angulo nasolabial entre otros son de los más comúnmente empleados.

• Cuerpos extraños: Extracción bajo anestesia local

• Sinequias: Excisión quirúrgica y colocación temporal de lámina de Silicona.

• Alteraciones de la Válvula nasal: Cirugía si es sintomática

• Rinitis alérgica: tratamiento descongestionantes, corticoides tópicos , antihistamínico oral según sintomatología.

• Poliposis nasosinusal: si es leve corticoides tópicos / sistémicos, macrólidos, si es severa y no responde cirugía. Opalizumab y Mepolizumab si asociado a IGE elevada y sintomatología severa asociada a Asma.

Las complicaciones pueden ser muy diversas según la cirugía realizada. Valoramos las complicaciones de las cirugías más frecuentes.

En cirugía Turbinal: Epístaxis sobre todo en Turbinectomías casi en desuso en cirugía funcional. Necrosis de cornetes y sobreinfección local

En Septoplastias:

• Perforación septal
• Hematoma septal (Debe de ser drenado de inmediato para evitar la infección del septum  y la posible perforación del  mismo )
• Hemorragias

Valvuloplastias:

• Sobreinfección o rechazo de injertos .
• Desplazamiento o movilización de injertos.
• Cicatrices hipertróficas.

1. Rhinoplasty. The experts´ reference. Anthony Scalany. 2015
2. Evaluación de la Obstrucción nasal. Joan Bartra. 2011
3. ratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. C Suarez...Tomo I Rinología
4. Manual de Septoplastia Alvaro Sanchez... 2013
5. Cirugía Funcional y estética de la nariz Adolfo Sarandeses.. 2002 Ponencia SEORL
6. Otorrinolaringología y afecciones conexas. Vicente Diamante - Diagnosis in Othorhinolaryngology. T. Metin Onerci 
7. Rhinology. Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base. David W. Kennedy