La epífora puede ser debida a una sobreproducción de la lágrima o una deficiencia del drenaje. Las causas de sobreproducción se asocian a alteraciones de la superficie ocular y, en escasas ocasiones, a alteraciones hipersecretoras por aberración nerviosa que sobreestimula la glándula lagrimal conocido como “lagrima de cocodrilo”. La alteración del drenaje suele deberse a una obstrucción de la vía de drenaje y, menos frecuentemente, a una anomalía de la relación párpado-globo (como las malposiciones palpebrales).  La obstrucción del sistema lacrimonasal puede ser congénita (desde el nacimiento), o adquirida, de evolución más lenta a lo largo de los años. A su vez, puede dividirse en obstrucción anatómica o funcional:

• La obstrucción anatómica (70%) puede variar en función de la edad:
  • Edad pediátrica: la más frecuente es debida a una obstrucción congénita del conducto lacrimonasal, a menudo por imperforación membranosa de la válvula de Hasner. Puede resolverse mediante tratamiento conservador (masaje) o canalización.
  • Jóvenes: la causa más frecuente es la obstrucción a nivel de los canalículos.
  • Adultos: debido a dacriolitos o dacriocistitis susceptibles de dacriocistorrinostomía.
  • Ancianos: obstrucción del conducto lacrimonasal.
• Fracaso funcional (30%): debido a estrechamientos o fracaso del sistema de bombeo proximal.

Desde un punto de vista fisiopatológico, las causas de obstrucción pueden ser debidas a:

• Inflamación de la parte final del saco lagrimal y/o del conducto lacrimonasal, con aparición de un tejido fibroso que ocluye la luz del conducto.
• Infección a nivel nasal o del saco lagrimal (dacriocistitis)
• Cuerpos extraños: lo más frecuente es que entren a través de los puntos lagrimales (cosméticos).
• Traumatismos nasosinusales.
• Neoplasias que afecten el saco o conducto lagrimal.
• Anomalías óseas.
• Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis o enfermedad de Wegener.
• Iatrogénicas: tras una cirugía (rinoplastia, cirugía endoscópica nasosinusal o una descompresión orbitaria).

La patología de la vía lagrimal puede presentarse en todos los grupos de edad. Tradicionalmente, se considera a las mujeres menores de 50 años como grupo de riesgo, aumentando la incidencia en caso de hábito tabáquico activo, historia de traumatismo facial y episodios de dacriocistitis previos. Aún así, la patología de vía lagrimal también puede observarse en pacientes varones, siendo en este caso más frecuente en grupos de edad por encima de los 50 años.

En la infancia, la obstrucción congénita más frecuente es debida a la imperforación de la válvula de Hasner, siendo la causa principal de epífora en el recién nacido. El 30% de los recién nacidos a término presentan dicha anomalía, dentro de los cuales el 20% se resolverá de forma espontánea.

Como se ha comentado previamente, el síntoma principal de la patología de vía lagrimal es la epífora o caída de lágrima continua, ya sea por aumento de su producción o por obstrucción de sus vías. La epífora puede ser unilateral o bilateral y presentarse con síntomas asociados en función de la etiología, como inflamación y eritema de la piel del canto interno ocular o salida de material purulento a través del punto lagrimal. Así, los pacientes con obstrucción anatómica pueden presentar epífora y asociar episodios de infección aguda o crónica de la vía lagrimal (dacriocistitis); sin embargo, la obstrucción funcional suele cursar con epífora pero sin síntomas infecciosos. La etiología también puede determinar el grado de intensidad de la epífora, siendo leve en los casos de ausencia congénita de punto lagrimal. La intensidad puede ser medida mediante las escalas de Sahlin y Munk:

El diagnóstico debe ser principalmente clínico. Debe describirse:

• Tipo de epífora: descarga acuosa, mucosa o mucopurulenta.
• Frecuencia y tiempo de evolución.
• Unilateral o bilateral.
• Síntomas asociados (picor, escozor, sensación de cuerpo extraño).
• Factores desencadenantes (ambientes, humo, viento…).
• Tratamiento médico previo (sobre todo en el caso del paciente pediátrico).
• Cirugías previas a nivel de la vía lagrimal, conjuntiva, glándulas accesorias o a nivel nasal.
• Traumatismos previos.
• Síndromes asociados (en epífora infantil).

Debe realizarse una exploración física:

• Superficie ocular (descartar erosiones, conjuntivitis, ojo seco…).
• Párpados y relación párpado/ojo (valorar malposiciones palpebrales que afectan la bomba lagrimal).
• Puntos lagrimales.
• Canto medio nasal (existencia de cicatrices, fístula, mucocele o dacriocistitis aguda).

El estudio de la vía lagrimal se hace por medio de:

• Irrigación y sondaje de las vías lagrimales: se realiza de forma rutinaria. Bajo anestesia tópica. Utilizaremos una jeringuilla de 5 ml con suero fisiológico y una cánula de irrigación lagrimal de 25 a 27 G. Se canaliza el canalículo inferior con la cánula en sentido vertical 2 mm girando entonces la cánula 90º para recorrer el trayecto horizontal del canalículo en dirección al ala nasal. En condiciones normales llegaremos a ella al notar un tope duro (óseo), procediendo entonces a la irrigación de la vía. Cuando ésta es permeable el paciente notará la llegada del líquido a la fosa nasal (1). A veces en el trayecto de la canalización encontramos un tope blando, antes de llegar al ala nasal, que nos indica una obstrucción alta de la vía, pudiendo ser del canalículo inferior o del canalículo común. La inyección de suero nos orientará sobre el lugar de la obstrucción ya que si refluye por el canalículo superior indicará una obstrucción del canalículo común (2), y en la idéntica exploración por el canalículo superior resultará también con el mismo tope blando y reflujo de suero por el canalículo inferior. Por el contrario, cuando la obstrucción está en el canalículo inferior, el reflujo de suero se producirá por el mismo canalículo, en cambio la exploración del canalículo superior será normal (3). La mayoría de las obstrucciones se producen en la unión del saco con el conducto lacrimonasal, así la tutorización hasta el tope duro será normal, pero en la irrigación se producirá un reflujo por el canalículo superior (4). A veces el reflujo no será acuoso sino de material mucoso o mucopurulento que se encontraba acumulado en el saco lagrimal, confirmando que la obstrucción era inferior al saco (baja).

• Test de aclaramiento de fluoresceína: test fiable para valoración de la permeabilidad. El test de Jones I consiste en la instilación de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival y comprobar su paso a la fosa lagrimal mediante un bastoncillo colocado en el meato inferior (positivo). Cuando este test es negativo (no recogemos fluoresceína en el meato inferior) no podremos saber si la obstrucción es alta o baja, para ello realizaremos el test de Jones II. En el test de Jones II inyectaremos suero limpio en el saco lagrimal con una cánula de 25-27 G y recogeremos el mismo en el meato inferior con una torunda igual que en el test de Jones I.  Si recogemos la fluoresceína que instilamos en el test de Jones I (positivo) orientará hacia una obstrucción funcional del ducto nasolagrimal mientras que, si lo que recogemos es suero (negativo), nos orientará hacia una estenosis superior.
• Test de regurgitación: será positivo al presionar el saco y producirse secreción mucopurulenta, pudiendo establecer el diagnóstico de obstrucción del conducto lacrimonasal.
• Dacriocistografía: es una prueba radiológica dinámica en la que se inyecta sustancia radiopaca en la vía lagrimal. Destaca los detalles anatómicos de la misma en caso de anomalías o sospecha de tumores. A su vez, nos orienta hacia una obstrucción funcional si la vía es permeable, aunque en estos casos el contraste permanecerá hasta 10 minutos tras su inyección.
• TC: indicado tras traumatismos o ante sospecha de patología nasosinusal asociada. Permite una mejor planificación quirúrgica. Puede realizarse con la dacriocistografía.
• Dacrioescintigrafía o gammagrafía lagrimal: tras irrigar una gota de trazador (Tc 99m), valora el recorrido de la vía lagrimal mediante secuencia gammagráfica. Detecta de forma más fiable los trastornos funcionales en caso de bloqueos funcionales o parciales.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): aporta imágenes transversales de alta resolución de la vía lagrimal superior (canalículos proximales). La ausencia de puntos lagrimales, pero presencia de canalículos en la OCT orienta hacia una puntoplastia con buenos resultados.
• Endoscopia nasal: debe realizarse antes de la cirugía para valorar la anatomía de drenaje de la vía lagrimal y descartar patología nasal asociada susceptible de tratamiento.
• RM: puede realizarse con instilación de gotas de gadolinio en el saco conjuntival permitiendo la evaluación funcional del drenaje. Proporciona detalles de los tejidos blandos adyacentes y no utiliza radiación ionizante.

Así mismo, es recomendable un estudio oftalmológico: valoración de la agudeza visual, presión intraocular y fondo de ojo.

El tratamiento en la patología de la vía lagrimal puede ser conservador o precisar un manejo quirúrgico y se elegirá en función de la etiología de la misma. En obstrucciones funcionales se deberá plantear tratamiento con anticongestivos nasales. En caso de inflamación visible en la piel del canto interno ocular, se recomiendan masajes de la zona, sobre todo en caso de salida de mucosidad, para evitar la evolución a dacriocistitis, recomendando en estos casos 10 días de gotas oftálmicas antibióticas junto con toma de cultivo y antibiograma. Los antibióticos sistémicos están indicados en caso de presencia de signos de dacriocistitis aguda o subaguda. Ante el fallo terapéutico, está indicado el sondaje de la vía lagrimal (en población infantil, se debe esperar a los 6 meses de vida), pudiendo realizarse bajo sedación o anestesia general. Cuando el tratamiento anterior fracasa, se recomienda tratamiento quirúrgico. Por norma general, para las obstrucciones proximales del canalículo común y canaliculares la técnica de elección más utilizada es la conjuntivo-dacriocistorrinostomía (C-DCR) con implante de tubo de Jones. Para las obstrucciones distales, que son las más frecuentes, la dacriocistorrinostomía (DCR) es la técnica quirúrgica de elección.

Esta intervención se puede realizar tanto por vía externa como transnasal. Las ventajas de la técnica transnasal es la ausencia de cicatriz tras su realización, la posibilidad de corrección de alteraciones nasales que puedan favorecer la patología de la glándula lagrimal en el mismo acto quirúrgico, y que permite el acceso directo al 80% de la vía lagrimal al estar ésta dentro de la anatomía nasal. A pesar de estas ventajas, se debe saber que tiene la misma tasa de éxito que el abordaje externo o clásico. Entre sus indicaciones se encuentran: epífora crónica, dacriocistitis, dacriocele y dacriolitiasis. La infección activa de la vía lagrimal no supone una contraindicación al drenar el material purulento en la fosa nasal (área contaminada), disminuyendo a su vez el riesgo de trombosis de la vena angular y la diseminación intracraneal a través de la vena oftálmica al seno cavernoso. El abordaje transnasal puede realizarse bajo visión directa, microscópica o, la más frecuente, la endoscópica, y puede usarse tanto material frío como láser. La intervención se realiza bajo anestesia general, debiendo tratar primero la patología nasal concomitante (septoplastia, turbinoplastia, resección de pólipos nasosinusales, etc). Una vez localizado el hueso maxilar y lagrimal, el acceso al saco lagrimal se puede realizar mediante fresado y pinza de Kerrison, o mediante láser, ayudándose de la sonda de Bowman para la localización del saco en el caso de uso de material frío, o de una sonda con señal de luz en el caso del láser. Posteriormente, se realiza la apertura del saco lacrimal y sondaje de los canalículos superior e inferior mediante tubo de silicona y fijación de ambos extremos en la fosa nasal. Puede colocarse un taponamiento nasal durante 5-7 días en la fosa intervenida. En el postoperatorio, se deben pautar gotas oftálmicas durante unos días a dosis bajas y corticoides nasales en caso de patología nasal concomitante. En las revisiones, se deberá realizar limpieza de la fosa nasal retirando costras o fibrina cada 7 días durante las primeras 3 semanas del postoperatorio, junto con lavados nasales en domicilio 1-2 veces al día a la segunda semana. Es fundamental no sonarse la nariz los 10 días posteriores, para evitar el Valsalva y sus posibles complicaciones. Además, se deberán realizar masajes sobre el canto interno ocular (sobre el saco lagrimal). La sonda se debe retirar en 2-3 semanas. En caso de extrusión prematura de la misma, se debe tener en cuenta que no se alterará el resultado funcional. Tras cicatrización, el seguimiento deberá ser anual.

En el caso de cirugía mediante láser, éste permite una exéresis más precisa del hueso maxilar y lagrimal con una hemostasia más minuciosa. Presenta una tasa de éxito de entre el 60 y el 80%. Los láseres disponibles para esta técnica son: el láser KTP/532 (potasio titanio fosfato), el diodo y el Ho:YAG (holmiun:yttrium aluminio garnet). Entre sus ventajas destacan un menor tiempo quirúrgico, posibilidad de realizarse bajo anestesia local y en pacientes anticoagulados. En cambio, algunas de sus contraindicaciones son: los tumores del sistema lacrimal, la granulomatosis de Wegener, un hueso anormalmente grueso (antecedente de traumatismo facial) y patología del saco lacrimal. Aun así, la tasa de éxito con material frío es superior (90%) al conseguir un ostium óseo mayor, así como por tener menos riesgo de fibrosis y reestenosis por ausencia del daño térmico del láser (un 10% menos de recidiva que en la técnica con láser).

En las obstrucciones canaliculares de corta longitud podremos realizar una exéresis directa de la misma con reconstrucción término-terminal e intubación canalículo-canalicular o bicanalículo-nasal temporales. Para las obstrucciones distales del canalículo común podemos realizar una canalículo-rinostomía en la que anastomosamos la porción sana del canalículo común con los flaps de mucosa nasal.

En obstrucciones pequeñas intracanaliculares, el abordaje puede realizarse mediante endoscopia transcanalicular y láser. La técnica endóscopica transcanalicular de vía lagrimal ha experimentado un mayor desarrollo en estos últimos años. Se inició como técnica diagnóstica que permitía evaluar el tracto de la vía lacrimal y objetivar de forma certera la localización y la causa de la obstrucción. De forma reciente, con los avances de la endoscopia en otros campos quirúrgicos, se han introducido herramientas terapéuticas dentro de los canales de la endoscopia, como la microfresa o el láser, permitiendo así el tratamiento de la obstrucción intraluminal sin necesidad de DCR externa o transnasal. Aunque con buenas tasas de éxito, es una técnica que precisa mucho entrenamiento y que no se realiza de forma rutinaria aún, siendo su uso por el momento meramente diagnóstico, aunque se espera que sustituya en un futuro a la DCR y delegue esta última a la cirugía de revisión.

Las obstrucciones inferiores son, con mucho, las más frecuentes. Los resultados con la técnica de la dacriocistorrinostomía (DCR) mediante abordaje endoscópico han igualado al abordaje externo en los últimos años debido a los avances en la visualización, instrumentación y técnica. Tanto el abordaje endoscópico como la técnica externa presentan un éxito cercano al 95%, siempre que se realice en manos expertas. Estos resultados son extensibles a la población pediátrica, ofreciendo ambas técnicas similares resultados a pesar de tratarse de una anatomía más compleja. Los resultados de la técnica endoscópica asistida con láser presentan una tasa de éxito ligeramente inferior.

Las ventajas de la vía endoscópica nasal son la ausencia de cicatriz externa, un menor tiempo quirúrgico, menor incidencia de complicaciones, conserva el mecanismo de bombeo lagrimal excretor y presenta mejor postoperatorio para el paciente. Además, la DCR endoscópica permite resolver la patología nasal en el mismo acto quirúrgico, que en muchos casos influye en unos mejores resultados. La colocación del stent en estos casos no implica mayor éxito, ni tampoco se han encontrado diferencias con la realización del colgajo mucoso en la zona de la osteotomía nasal. En relación al tipo de obstrucción, la DCR endoscópica consigue un 95% de control de síntomas en las obstrucciones anatómicas y un 81% de control sintomático en obstrucciones funcionales. Por el contrario, las obstrucciones altas tienen peor respuesta a la cirugía que las inferiores. En el caso de las C-DCR, la tasa de éxito es del 90%, pasando al 65% con el paso de los años tras la cirugía.

Durante el procedimiento quirúrgico algunas complicaciones perioperatorias pueden ser:

• Sangrado intraorbitario por lesión de arteria etmoidal anterior.
• Lesión del músculo recto medial pudiendo causar diplopia.
• Exposición de la grasa de la órbita en el caso de la DCR endoscópica.
• Sangrado nasal, menos frecuentes cuando la cirugía se limita al saco lagrimal o mediante la técnica de láser.

En el postoperatorio podremos encontrar las siguientes complicaciones:

• Equimosis o enfisema en el área maxilar, pudiendo tratarse con frío local y pomada de heparina.
• Erosión de los puntos lagrimales.
• Laceraciones intracanaliculares al fijar la sonda con exceso de tensión dentro de la fosa nasal.
• La retracción espontánea del esfínter dilatado, la aparición de quiste en el punto lagrimal o la adhesión de los puntos lagrimales superior e inferior.
• Creación de falsas vías en la vía lagrimal u obstrucción por manipulación excesiva durante el sondaje.
• Aparición de tejido de granulación en la vía lagrimal. Esta puede deberse a una reacción a cuerpo extraño, por lo que se debe retirar el tubo de forma prematura y aplicar lavados nasales con suero y corticoides tópicos.
• Cicatriz hipertrófica en las dacriocistorrinostomías externas.
• Síndrome del reservorio o sumidero, que ocurre cuando se acumulan las secreciones en el saco lagrimal por ser la apertura demasiado pequeña o demasiado alta.
• La extrusión precoz del tubo de silicona, que no tiene ninguna influencia en los resultados funcionales de la cirugía.
• La recidiva de la obstrucción, principalmente por sinequias en el lecho quirúrgico (10% más frecuente con la técnica láser).

Algunas de estas complicaciones son evitables con medidas conservadoras como:

• Taponamiento nasal postquirúrgico en caso de sangrado abundante perioperatorio.
• Evitar maniobras de Valsalva (sonarse la nariz o estornudar con la boca cerrada) durante un periodo de 10 días tras la cirugía para evitar complicaciones intraorbitarias y enfisema de partes blandas.
• No aplicar tensión en el tubo de silicona al fijarla en el interior de la fosa nasal.
• Colocación de láminas de silicona para evitar la formación de sinequias a nivel del cornete medio.
• Resección amplia de hueso maxilar y lagrimal, sobre todo en su tercio superior, para evitar la reestenosis. También se ha descrito el uso de mitomicina C para evitar cicatrización, así como de lágrimas artificiales con corticoides y antibiótico.
• Realización de curas postoperatorias en consulta bajo endoscópica.

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