La etiología de los papilomas invertidos es desconocida, aunque desde 1980 se propone un potencial rol etiológico del VPH y de la exposición ambiental a algún compuesto desconocido. Recientes estudios han encontrado más frecuentemente la presencia de VPH (serotipos 16 y 18) en los tumores con displasia y con degeneración maligna. Interesantemente, se han encontrado mutaciones en el gen EGFR en la mayoría de los papilomas invertidos (72-90%) y en una proporción significativa de carcinomas escamosos originados de un papiloma invertido (30-88%). Por lo tanto, se sugiere que tanto la infección por VPH como las mutaciones en el gen EGFR pueden causar la transformación maligna de un papiloma invertido a un carcinoma escamoso.

Los papilomas invertidos tienen una incidencia de 0,2 a 1,5 casos por 100.000 habitantes/año y son tres veces más frecuente en varones que en mujeres. La edad media al diagnóstico es de 55 años.

Los papilomas invertidos suponen un reto diagnóstico dado que se presentan con síntomas similares a un proceso inflamatorio y pueden ser erróneamente diagnosticados como pólipos benignos. La forma de presentación suele ser una masa polipoidea unilateral intranasal. Los pacientes suelen presentar una obstrucción nasal unilateral con o sin sinusitis, rinorrea y/o epistaxis. No obstante, la presencia de síntomas obstructivos bilaterales no debe ser usada para descartar un papiloma invertido siendo esta la forma de presentación en el 2% de los casos.

La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de masa intranasal comienza con una historia clínica detallada y una exploración física, incluyendo una endoscopia nasal. Se debe documentar la historia previa de pólipos nasales o cirugías previas nasales, el consumo de tabaco, la exposición a contaminantes ambientales y los síntomas relacionados con el efecto masa (obstrucción nasolacrimal, cambios en la visión y cefalea). Los síntomas unilaterales, los estudios de alergia negativos y el fracaso en la respuesta a un tratamiento médico por un proceso inflamatorio nos tienen que hacer sospechar una masa intranasal, pero no son específicos.

Se recomienda realizar una exploración completa de la cabeza y el cuello, evaluando la función de los pares craneales. Una exploración endoscópica con ópticas de 0º o de 30º puede resultar de interés para evaluar la extensión y localización intranasal de la masa. Los papilomas invertidos se diferencian de los pólipos inflamatorios por ser firmes, por no ser traslucientes y por tener una apariencia polilobulada.

Se debe de tomar una biopsia en la consulta o en el quirófano antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico. El diagnóstico debe ser sospechado incluso en caso de una biopsia previa negativa ya que se han publicado ratios del 17% de falsos positivos y pueden estar asociados a la poliposis nasal alérgica, por lo que es recomendable tomar siempre una biopsia en esta patología.  Los papilomas invertidos se caracterizan por una hiperplasia epitelial mucosa del epitelio respiratorio de las fosas nasales y senos paranasales, con crecimiento endofítico al estroma subyacente del epitelio neoplásico. A pesar de la benignidad histológica presenta gran agresividad local.

La tomografía axial computerizada (TAC) con cortes < de 1 mm permite evaluar las áreas de erosión ósea, aunque los hallazgos típicos son una masa de densidad de partes blandas con erosión ósea (Imagen 1) y microcalcificaciones en el 20% de los casos. La TAC es particularmente sensible en detectar áreas de hiperostosis, que se emplea para predecir el sitio del pedículo de implantación del papiloma invertido, aunque debe ser corroborado durante la endoscopia nasal. La resonancia magnética nuclear (RMN) ayuda a evaluar la extensión de la masa de tejido blando y puede distinguir entre secreciones densas y tumor. Los papilomas invertidos son hipointensos en T1, iso- o hipointensos en T2, realzan con contraste y tiene un patrón cerebriforme contorneado. La RMN es superior a la TAC para delimitar el tamaño tumoral. Las imágenes deben ser revisadas en un plano sagital, coronal y axial.

Imagen 1: Imagen de un TAC coronal (A) y axial (B) con una ocupación de fosa nasal izquierda por una masa de partes blandas con erosión ósea asociada.

Ha habido varios sistemas de estadificación propuestos, pero quizás, el más utilizado es el propuesto por Krouse. Es importante señalar que este sistema de evaluación se desarrolló en la era pre-endoscópica y se basó en la experiencia quirúrgica previa y en otros sistemas de estadificación de tumores malignos. Este sistema de estadificación no se estratificó en función de los resultados de los pacientes.

Sistema de estadificación de Krouse.

• T1: Tumor confinado a la cavidad nasal sin extensión a senos paranasales. No malignidad concurrente.
• T2: El tumor afecta a la unidad osteomeatal, seno etmoidal y/o seno maxilar. Puede o no afectar a la fosa nasal. No malignidad concurrente.
• T3: El tumor afecta a la pared lateral, inferior, superior, anterior o posterior del seno maxilar; al seno esfenoidal y/o seno frontal. No malignidad concurrente.
• T4: Tumor con afectación extranasal/extrasinusal (orbita, intracraneal o espacio pterigomaxilar). Carcinoma escamoso concurrente.

El tratamiento con radioterapia no es eficaz y puede aumentar el riesgo de transformación maligna.

El tratamiento definitivo requiere cirugía y una inadecuada exéresis puede favorecer la recurrencia. El manejo quirúrgico debe cumplir los siguientes objetivos: 1) adecuada exposición para una exéresis completa; 2) adecuada visualización de la cavidad para el seguimiento postoperatorio; y 3) resultados cosméticos y funcionales aceptables.

Se utilizan principalmente dos abordajes: un abordaje abierto vía rinotomía paralateronasal y un abordaje endoscópico para realizar una maxilectomía medial. La mayoría de los cirujanos considera que el abordaje empleado debe ser individualizado al tamaño y localización del tumor, y en casos apropiados el abordaje endoscópico no tiene una mayor tasa de recurrencia. En caso de tumores localizados inferiormente (área de la premaxila, septum nasal o concha nasal) puede ser necesario un degloving del tercio medio facial. Independientemente del abordaje, se recomienda realizar biopsias intraoperatorias para asegurar unos márgenes quirúrgicos libres de tumor.

Maxilectomía medial abierta: se realiza una incisión de rinotomía paralateronasal. Se despega el periostio. Se intentan preservar las arterias etmoidales anterior y posterior como límites de la extensión de la disección superior. Se realiza una antrostomía anterior evitando lesionar el nervio infraorbitario. Se realizan las osteotomías a lo largo del hueso nasal, a lo largo del suelo de la fosa nasal, debajo de la sutura frontoetmoidal y justo en la unión de la lámina papirácea y el suelo de la órbita. Se liberan los anclajes posteriores con tijeras y se extrae en bloque el tejido de la pared lateral nasal. Puede ser necesario realizar una hemostasia de las ramas de la arteria maxilar. Se despega la mucosa de los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales, que están abiertos. Se abre el saco lacrimal y se sutura al tejido circundante. Se rellena la cavidad con material hemostático reabsorbible y con un taponamiento no reabsorbible impregnado en pomada antibiótica. Por último, se cierra la herida quirúrgica.

Resección endoscópica del tumor: el uso de navegación intraoperatoria asistida por ordenador resulta de ayuda. Se emplean las técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía endoscópica de senos paranasales con el objetivo de lograr una resección completa del tumor. Se realiza una descongestión nasal con vasoconstrictores locales y se puede infiltrar lidocaína al 1% con epinefrina al 1:1000.000 en la región de la arteria esfenopalatina, inserciones del cornete medio y en el tumor. La resección se lleva a cabo con instrumentos de corte minuciosos y puede resultar de utilidad el microdebrider. El hueso próximo a la zona del implante del pedículo debe ser fresado. Si la zona de implante del pedículo afecta la concha, se puede resecar una porción. De forma similar, en caso necesario se puede eliminar una parte de la pared medial del seno maxilar y también realizar una maxilectomía medial endoscópica. Sino se logra abordar endoscópicamente la pared lateral del seno, se puede realizar una antrostomia anterior de tipo Cadwell-Luc. Se coloca un taponamiento estándar, antibióticos y se llevan a cabo cuidados postoperatorios habituales de una cirugía endoscópica nasal. Una ventaja de la cirugía endoscópica es que se logra identificar la zona del implante del pedículo y se puede vigilar endoscópicamente de forma ambulatoria durante el seguimiento.

Se recomienda el uso de antibioterapia postoperatoria hasta que se retire el taponamiento, normalmente en el cuarto o quinto día y posteriormente se realizarán lavados nasales dos veces al día. También se recomienda realizar limpiezas periódicas de costras nasales.

Las tasas de recurrencia son del 20% aproximadamente, aunque menos frecuentes si se logran márgenes libres de tumor. De forma global, la incidencia de diagnosticar un carcinoma escamoso en el momento de la resección inicial es del 5 al 11% y del 3,6% al 18% en casos de recurrencia del papiloma invertido.

Las principales complicaciones quirúrgicas son el sangrado y un posible daño de la órbita, del nervio óptico y de la base de cráneo ocasionando una fístula de líquido cefalorraquídeo.

Eide JG, Welch KC, Adappa ND, Palmer JN, Tong CCL. Sinonasal Inverted Papilloma and Squamous Cell Carcinoma: Contemporary Management and Patient Outcomes. Cancers (Basel). 2022;14(9):2195.

Goldstein BJ. Inverted Papillomas. En: Goldenberg D, Goldstein BJ, editors. Handbook of Otolaryngology: head and neck surgery.  Second edition. New York: Thieme; 2018. p. 256-259.

Kamel RH, Khaled A, Abdelfattah AF, Awad AG. Surgical treatment of sinonasal inverted papilloma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;30(1):26-32.

Lisan Q, Laccourreye O, Bonfils P. Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016;133(5):337-341.