Las causas más frecuentes de las perforaciones son: la cirugía nasal (septoplàstia, cirugía endoscópica nasal y de base de cráneo anterior), los traumatismos nasales, piercings y la inhalación de cocaína.

1. TRAUMATISMOS / IATROGENIA 

• a. Cirugía nasal y de base de cráneo anterior 
• b. Traumatismo facial y nasal, Autotraumatismo digital
• c. Taponamiento nasal, Cauterización nasal 
• d. Hematoma septal, Absceso septal 
• e. Cuerpos extraños intranasales, Piercing 
•  f. Radioterapia, Criocirugía 
•  g. Sonda nasogástrica, Intubación nasogástrica o nasotraqueal 

2. QUIMICOS INHALADOS

• a. Cocaína, Heroína 
• b. Vasoconstrictores locales 
• c. Corticoides nasales tópicos 
• d. Capsaicina 
• e. Partículas de polvo de vidrio, cemento, cal, sal o jabón
• f. Vapores de ácidos (crómico, sulfúrico, clorhídrico, fluorhídrico)
• g. Alquitranes, Compuestos orgánicos de mercúrio, Cianida
• h. Arsénico, Vanadio, Fósforo Sales de cobre, sodio o calcio 
• i. Pilas eléctricas

3. INFECCIONES

• a. Tuberculosis, Sífilis, Lepra lepromatosa 
• b. Rinoscleroma 
• c. Leishmania 
• d. Tifoide, Difteria 
• e. Micosis nasal (candidasis, mucormicosis) 

4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

• a. Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) +/- eosinofilia (Churg-Strauss)
• b. Sarcoidosis
• c. Policondritis 
• d. Lupus eritematoso sistémico
• e. Amiloidosis
• f. Dermatomiositis 
• g. Artritis reumatoide
• h. Enfermedad de Crohn 

5. NEOPLASIAS NASALES 

• a. Carcinoma escamoso septal 
• b. Linfoma centrofacial 

6. PERFORACIONES TRÓFICAS 

• a. Ulcus rodens de Hajek 
• b. Rinitis crónica atrófica 

La incidencia real de la perforación septal es desconocida . Un estudio realizado en Suecia en una muestra de 1.900 personas de más de 20 años de edad en el año 2.000 obtuvo una prevalencia de perforación septal del 0,9%, sin relación con edad, sexo, diabetes ni hábito tabáquico.

En cuanto a las enfermedades granulomatosas con afectación nasal su incidencia, incluso en las más frecuentes como la sarcoidosis o la enfermedad de Wegener, está por debajo de los 3 casos por 100.000 habitantes en España.

La mayoría de las perforaciones septales se encuentran en el septum anterior (hasta el 85%), son bien definidas y hasta un 77% son menores de 2 cm de diámetro.

Algunas son asintomáticas y se diagnostican de manera incidental. Cuanto más anterior y más grande es la perforación más síntomas presenta y es más incapacitante.

Los síntomas más frecuentes son la obstrucción respiratoria nasal y las epistaxis. La obstrucción es debida al flujo turbulento del aire al pasar a través del orificio de la perforación y da lugar a la formación de costras. El desprendimiento de estas costras comporta la aparición de epistaxis, a menudo poco abundantes pero reiteradas. En ocasiones se presentan otros síntomas como dolor nasal, alteración del olfato, cacosmia o cefaleas.

En perforaciones pequeñas, a veces puntiformes, el único síntoma puede consistir en un silbido respiratorio nocturno. En el otro extremo, una perforación total del tabique puede provocar alteraciones en la deglución y cambios en la resonancia de la voz.

En el niño una perforación septal ancha puede retrasar el desarrollo a la vez de la pirámide nasal y del tercio medio de la cara, dado que a esta edad el septum nasal juega un papel importante en el crecimiento facial. 

En la siguiente imagen se observa una perforación septal idiopática (probable úlcera de Hajek) con grandes costras:

La siguiente imagen corresponde a una perforación septal secundaria a granulomatosis con poliangeitis (enfermedad de Wegener):

La siguiente imagen corresponde a una perforación septal secundaria a amiloidosis:

La exploración inical debe incluir la rinoscopia anterior y endoscopia nasal para evaluar el tamaño y localización de la perforación.

La siguiente imagen corresponde a un granuloma nasal por Rhinoscleroma:

En función de la sospecha clínica pueden llevarse a cabo diferentes exploraciones complementarias:

1. Biopsia

2. Cultivo

3. Análisis

• a. VSG, ANCA, peptidil-dipeptidasa, ANA, Factor Reumatoide
• b. Cocaina, Heroina
• c. Serologías aspergilus, leishmania, VDRL/FTA-Abs

4. Pruebas de imagen

• a. Tomografia Computerizada
• b. Resonancia Magnética
• c. Radiografía de tórax

5. PPD, cultivo de esputo 

El tratamiento de las perforaciones septales depende de la clínica y de la afectación de la calidad de vida del paciente. 

Tratamiento Conservador:

Cuidados locales: 

• Lavado de las fosas nasales con suero fisiológico o soluciones salinas.
• plicación de soluciones tensioactivas varias veces por día y de cremas cicatrizantes, hidratantes o emolientes.

Botón septal:

Muy satisfactorios en el plano teórico, su tolerancia es a menudo mediana, su estabilidad incierta y favorecen también la formación de costras. Constituyen un método simple para cerrar casi todas las perforaciones, hasta un tamaño de unos 4 cm de diámetro. Se utilizan a menudo en primera intención, en caso de contraindicación quirúrgica o sobre una perforación residual tras reparación quirúrgica. Los más clásicos son los botones de silastic y los de resina acrílica. Este tipo de prótesis inamovible presenta ventajas de rigidez y de estabilidad pero problemas de higiene difíciles de resolver. 

Tratamiento quirúrgico: 

Se reserva generalmente para las perforaciones sintomáticas después del fracaso de los cuidados locales. 

Las perforaciones de menos de 2 cm de diámetro se intervienen cuando provocan síntomas molestos y tienen un porcentaje de éxitos alto. En cambio, las perforaciones cuyo diámetro sobrepasa 4 cm son muy difíciles de obliterar totalmente.

La cirugía está contraindicada en caso de infección, de causa neoplásica, de granulomatosis o de patología vascular. 

El principio de la intervención se basa en el avance o la rotación de un colgajo de mucosa bien vascularizado procedente del septum restante, del suelo nasal, de la pared externa de la fosa nasal, del cornete inferior o de la mucosa labial. La interposición de un injerto de sostén autólogo tomado en sándwich entre los colgajos es la clave del éxito. Pueden utilizarse numerosos materiales, especialmente: epicráneo, aponeurosis temporal, periostio mastoideo, remanentes óseos o cartilaginosos del septum, vómer, lámina perpendicular del etmoides y cresta ilíaca. El interés de utilizar tejido conjuntivo reside en el hecho de que los colgajos mucosos no tienen necesariamente que cubrir el injerto sobre cada una de sus caras; es posible la reepitelización a partir de los bordes mucosos del lado no recubierto como en las miringoplastias, pero con un grado de fracaso claramente superior.  

Por su parte, el tratamiento específico de las enfermedades granulomatosas nasales depende de cada una de ellas, aunque se basa en el uso de corticoides nasales y orales o incluso, en ocasiones, de inmunosuporesores. 

Cierre quirúrgico:

Los injertos de interposición producen generalmente unas tasas de cierre superiores. Sin embargo los estudios publicados tienen importantes sesgos metodológicos por lo que los resultados ofrecen dudas de significación estadística y es difícil ser categórico sobre la eficacia de un método de tratamiento quirúrgico.

Las complicaciones de las perforaciones nasales están en función principalmente de su tamaño y de su etiología, de forma que cuanto más grande es la perforación y más grave es la causa, peores son las complicaciones y secuelas.

La complicación más habitual son las epistaxis más o menos cuantiosas y recidivantes.

Una complicación estética secundaria en la perforaciones amplias de la parte anterior del tabique nasal es la deformidad del dorso nasal en forma de silla de montar.

1. Pathophysiology and progression of nasal septal perforation. Lanier B1, Kai G, Marple B, Wall GM. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Dec;99(6):473-9 
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3. The investigation of nasal septal perforations and ulcers. Diamantopoulos II1, Jones NS. J Laryngol Otol. 2001 Jul;115(7):541-4. 
4. Different surgical treatments for nasal septal perforation and their outcomes. Goh AY, Hussain SS. J Laryngol Otol. 2007 May;121(5):419-26. 
5. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations. Kridel RW1.Facial Plast Surg Clin North Am. 2004 Nov;12(4):435-50, vi. 
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