La rinosinusitis hace referencia a un proceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasosinusal, entendiendo esta como un continuo. Un aspecto clave de la patología inflamatoria sinusal es la obstrucción de la vía de drenaje del seno, que conduce a la hipoxemia y proliferación de ácido láctico en el interior del seno, favoreciendo el crecimiento bacteriano. En el desarrollo del proceso inflamatorio se produce vasodilatación con edema de la mucosa nasosinusal, alteración glandular y disfunción ciliar con retención de secreciones y aumento de la viscosidad de las mismas. La falta de resolución de dicho proceso, espontánea o con tratamiento, puede conducir a la cronificación.

Se considera que la RSA comienza con una infección viral (rinovirus, influenza, parainfluenza) que altera la función mucociliar, favoreciendo la sobreinfección bacteriana. Entre un 0,5 y un 2,5% de todas las infecciones respiratorias altas en adultos desarrollará una RSA bacteriana. Las bacterias aisladas de forma más habitual son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis (esta última con mayor freciuencia en población pediátrica). También pueden ser agentes causales otros estreptococos, Staphilococcus aureus y anaerobios. Las sinusitis odontógenes suelen ser de naturaleza polimicrobiana. La RSA intrahospitalaria es con mayor frecuencia bacteriana, destacando Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis y Enterobacter como patógenos. En pacientes inmunodeprimidos hay que valorar la posibilidad de una infección fúngica. 

La incidencia de la RSA es difícil de estimar por falta de unanimidad en los criterios para su definición en los estudios correspondientes, la escasez de dichos estudios, y que muchos pacientes con RSA no llegan a requerir asistencia médica. Se estima una prevalencia entre el 6 y el 15% en población general, siendo en la mayoría de las ocasiones viral y autolimitada.

Categorías clínicas

Se reconocen 3 categorías clínicas: la RSA viral (RSAV), la RSA postviral (RSAPV) y la RSA bacteriana (RSAB).

• Rinosinusitis aguda viral (RSAV) o resfriado común: duración menor de 10 días.
• Rinosinusitis aguda postviral (RSAPV): RSA con aumento de los síntomas tras 5 días de evolución o con persistencia sintomática 10 días o más, pero menor de 12 semanas.
• Rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB): es una rinosinusitis aguda, de afectación habitualmente unilateral, que presenta tres de los siguientes signos o síntomas:
  • Rinorrea purulenta.
  • Dolor local severo (facial).
  • Fiebre de más de 38°C.
  • Elevación de reactantes de fase aguda.
  • Patrón de doble enfermedad (evolución bifásica en el que hay un empeoramiento después de un período de mejoría).
• Rinosinusitis aguda recurrente (RSAR): cuatro o más episodios anuales de RSA que cumplen criterios de RSAPV o RSAB, con intervalos libres de síntomas. Al menos uno de los episodios debería estar diagnosticado con endoscopia y/o tomografía computarizada (TC).

El consenso actual establece que el diagnóstico de la RSA no complicada es clínico, sin necesidad de estudios complementarios instrumentales (endoscopia) o de imagen. El principal criterio para diferenciar la RSA bacteriana o viral es el tiempo de evolución (mayor de 7-10 días para la RSAB).

La rinoscopia anterior es una herramienta útil en el diagnóstico en caso de nos estar disponible la endoscopia nasal, pudiendo observarse inflamación de la mucosa o rinorrea purulenta, siendo este último el hallazgo más sugestivo de RSA. En los niños puede utilizarse el otoscopio en vez del rinoscopio.

La endoscopia, rígida o flexible, es la técnica rutinaria en la actualidad para el ORL y de elección siempre que esté disponible. El edema, la secreción purulenta o la presencia de pólipos permiten confirmar el diagnóstico de RSA. Además, mediante endoscopia puede recogerse material para estudio microbiológico del meato medio y para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Endoscopia nasal flexible mostrando rinorrea purulenta procedente del meato medio izquierdo.

Endoscopia nasal flexible mostrando rinorrea purulenta procedente del receso esfeno-etmoidal izquierdo.

La prueba de imagen de elección sería la tomografía computarizada (TC), pero no está indicada de rutina en los procesos agudos, reservándose para rinosinusitis refractarias a tratamiento, cuando se sospechan complicaciones, y en aquellos casos que cumplen los criterios de rinosinusitis crónica. La radiología simple no se recomienda en la actualidad por su alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.

Paciente con RSAB. Tomografía computarizada (reconstrucción coronal) con ocupación completa del seno maxilar derecho y afectación asociada del complejo osteomeatal.

En el diagnóstico diferencial de la RSA deben considerarse las siguientes patologías:

• Rinitis alérgica
• Patología dental
• Síndromes que cursan con dolor facial
• Vasculitis
• Rinosinusitis fúngica invasiva

Manejo y tratamiento

En la RSAV el tratamiento será sintomático. En caso de una RSAPV (empeoramiento a partir del quinto día o persistencia más de 10 días) habrá que tener en cuenta la posibilidad de infección bacteriana, estando indicada la terapia antibiótica ante la aparición de los signos/síntomas previamente descritos para la RSAB. Las pruebas de imagen y la toma de muestras del meato medio para estudio microbiológico tienen bajo rendimiento diagnóstico y no son necesarias para establecer el tratamiento.

Tratamiento sintomático

En la RSAPV el tratamiento se centrará en la inflamación nasosinusal y la secreción, mientras que en la RSAB habrá que añadir el tratamiento antimicrobiano.

• Corticoides intranasales: la aplicación tópica de corticoides disminuye la duración de la obstrucción nasal y el dolor en RSAPV y RSAB. No obstante, el beneficio de su uso en RSA no tiene el mismo nivel de evidencia que en las rinosinusitis crónicas.
• Lavados nasales: los lavados nasales o irrigaciones con suero salino o agua de mar mejoran el aclaramiento mucociliar y la sensación de congestión.
• Corticoides orales: no están indicados en la RSAB no complicada.
• Descongestionantes nasales: tienen utilidad en la mejora del drenaje sinusal y de los síntomas en tandas cortas (hasta 5 días).
• Antihistamínicos orales: sólo aportan beneficios significativos en los pacientes con RSA y alergia concomitante.
• Otros tratamientos como mucolíticos, descongestionantes orales, etc. no han demostrado beneficio en RSA.

Tratamiento antibiótico

A la hora de pautar terapia antibiótica en RSA hay que tener en cuenta las características de los patógenos responsables, así como los posibles efectos adversos de algunos de estos fármacos. Teniendo en cuenta las resistencias a la amoxicilina de Streptococcus pneumoniae y que Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son productoras de betalactamasas, es más apropiado el tratamiento inicial con amoxicilina/ácido clavulánico (podría utilizarse amoxicilina a dosis altas, de 1 g cada 8 h). También hay que tener presente la alta tasa de resistencias (40 – 50%) de Streptococcus pneumoniae a macrólidos y a trimetoprima-sulfametoxazol. Respecto al uso de quinolonas, debe considerarse el riesgo de efectos adversos graves, especialmente en niños y ancianos.

Tratamiento antibiótico para la RSA

Primera línea

• Amoxicilina/ácido clavulánico
  • 500/125 mg cada 8 horas durante 5-10 días.
  • 875/125 mg cada 8 horas durante 5-10 días.
• Cefuroxima
  • 500 mg cada 12 horas durante 5-10 días.
• Cefditoreno
  • 400 mg cada 12 horas durante 5-10 días.

Alergia a Betalactámicos

• Doxiciclina
  • 100 mg cada 12 horas durante 5-10 días.
  • 200 mg cada 24 horas durante 5-10 días.
• Cefuroxima (si no tiene alergia cruzada)
  • 500 mg cada 12 horas durante 5-10 días.
• Cefditoreno (si no tiene alergia cruzada)
  • 400 mg cada 12 horas durante 5-10 días.
• Cefixima
  • 400 mg cada 24 horas durante 10 días.
• Cefpodoxima + Clindamicina
  • Cefpodoxima: 200 mg cada 12 horas.
  • Clindamicina: 300 mg cada 6 horas.
  • Durante 10 días.
• Levofloxacino 
  • 500/750 mg cada 24 horas durante 5-10 días.
• Moxifloxacino
  • 400 mg cada 24 horas durante 5-10 días.

Segunda línea (en caso de fracaso del tratamiento inicial: empeoramiento tras 48-72h o no mejoría a los 7 días).

• Amoxicilina/ácido clavulánico
  • 2000/125 mg cada 12 horas durante 10 días.
• Levofloxacino
  • 500 mg cada 24 horas durante 10 días.
• Moxifloxacino
  • 400 mg cada 24 horas durante 10 días.
• Doxiciclina
  • 100 mg cada 12 horas durante 10 días.
  • 200 mg cada 24 horas durante 10 días.

Tratamiento antibiótico en niños

En mayores de 2 años:

• Amoxicilina
  • 45 mg/kg/día cada 12 horas durante 7-10 días.

Falta de respuesta a tratamiento o menores de 2 años:

• Amoxicilina/ácido clavulánico 
  • 80-90 mg/kg/día cada 12 horas durante 7-10 días.

El tratamiento quirúrgico en la RSA sólo está indicado en caso de complicaciones, aparte del tratamiento causal de las sinusitis odontógenas. En las rinosinusitis micóticas será necesaria la combinación de tratamiento quirúrgico y médico (algunos casos precisarán tratamiento antimicótico según la agresividad del hongo causante y el estado inmunitario del paciente).

Complicaciones de la RSAB

Ante la persistencia de síntomas o empeoramiento tras 7 días de tratamiento de la RSAB, deberá descartarse la presencia de una complicación. La presencia de complicaciones orbitarias o intracraneales hace necesario un seguimiento posterior de 6-12 meses para constatar la resolución de la enfermedad y excluir recurrencia o complicaciones del tratamiento.

1. Complicaciones orbitarias
   • Las más frecuentes (60-80% de las complicaciones).
   • Clasificadas en PRESEPTAL y POSTSEPTALES (Chandler).
     • Celulitis preseptal
       • Antibiótico ± corticoides sistémicos.
       • Tratamiento quirúrgico (drenaje sinusal) si:
         • Presenta alteración de la agudeza visual (AV), del reflejo pupilar o de otras funciones visuales; alteración de la motilidad ocular extrínseca.
         • Ausencia de mejoría tras 24-48 horas de tratamiento.
     • Postseptales
       • Celulitis orbitaria.
       • Absceso orbitario.
       • Absceso subperióstico.
       • Tratamiento quirúrgico
         • Urgente
           • Proptosis >5mm
           • Absceso > 4mm
           • Presión intraocular >20 mmHg
           • Alteración de la AV o de la motilidad ocular
         • Demorable
           • No alteración de la AV
           • Volumen pequeño (0,5-1ml)
           • Localización medial
           • Ausencia de afectación general significativa
           • Mejoría clínica primeras 24-48h
2. Complicaciones intracraneales
   • 15-20% de las complicaciones de la RSAB.
   • Meningitis.
   • Absceso epidural.
   • Empiema subdural.
   • Cerebritis.
   • Absceso cerebral.
   • Trombosis del seno sagital superior.
   • Trombosis del seno cavernoso.
   • Tratamiento
     • Antibióticos IV a dosis altas ± Corticoides sistémicos.
     • Drenaje de los senos afectados mediante Cirugía Endoscópica Nasosinusal.
     • Abordaje neuroquirúrgico cuando proceda.
3. Complicaciones óseas
   • Osteítis - Osteomielitis.
   • Absceso subperióstico
     • Tumor inflamatorio de Pott: absceso subperióstico del frontal, pudiendo producirse una fístula sinocutánea.
   • Tratamiento
     • Antibióticos IV a dosis altas ± Corticosteroides sistémicos.
     • Drenaje de senos afectados (endoscópico y/o externo).
     • Desbridamiento si hay hueso secuestrado.

1. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways.
   • Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways. Rhinology. 2020 Apr 1;58(2):82-111. doi: 10.4193/Rhin20.601. PMID: 32226949.

2. Sarandeses García A, Chao Vieites J, Novoa Ruiz V. Sinusitis aguda. En: Suárez Nieto C. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 2ª ed. Tomo 1. Págs 721 - 732. Editorial Panamericana (Madrid, 2009).

3. Orlandi RR, Kingdom TT, Smith TL, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021;11(3):213-739. doi:10.1002/alr.22741. PMID: 33236525.