Se han descrito 2 mecanismos posibles para la extensión de los procesos infecciosos de los senos paranasales hacia el cráneo y la órbita. Estos son: 1) la extensión directa a través de alguna dehiscencia natural en las paredes de los senos paranasales o adquiridas por otros procesos como traumatismo, osteomielitis o cirugías 2) tromboflebitis retrógrada a través de las venas diplóicas.

El pico de incidencia de las complicaciones orbitarias es de los 5 a 10 años de edad. Cerca del 3% de los pacientes que presentan sinusitis aguda pueden presentar algún tipo de compromiso orbitario. Las complicaciones intracraneales son menos frecuentes que las intraorbitarias. Aparecen con mayor frecuencia en la adolescencia, siendo mayor la taza en varones.

Complicaciones Intraorbitarias

La celulitis preseptal es afortunadamente la complicación más común (70-80%), ya que es la menos severa y muy rara vez presenta complicaciones importantes añadidas. Se debe a la inflamación del tejido anterior al septum orbitario. Cursa con edema, eritema y dolor leve del párpado. No hay alteración de la agudeza visual, oftalmoplejia ni quemosis. También puede ser causada por traumatismos locales como cuerpos extraños, picaduras de insecto o cirugía del párpado. 

La celulitis orbitaria se asocia en el 85-98% de los casos con una rinosinusitis. Se presenta con edema e inflamación del contenido orbitario, sin formación de absceso. Además de los signos que se presentan en la celulitis preseptal, suele haber proptosis y dolor con los movimientos oculares. Puede haber fiebre, oftalmoplejia y quemosis. La complicación más habitual de este problema es el desarrollo de un absceso oribitario o un absceso subperióstico. Un porcentaje muy pequeño puede presentar pérdida de la visión en el lado afecto. 

El absceso subperióstico es la colección de pus entre la pared ósea de la órbita y su periósteo. El sitio de aparición más común es en la porción medial de la órbita a la altura de la lámina papirácea. La sintomatología depende del tamaño del absceso. Con un crecimiento suficiente, causan proptosis y alteraciones de la movilidad ocular. 

El absceso orbitario es una colección de pus en la órbita. La colección puede ser extraconal (lo más frecuente) o intraconal. Esta complicación puede aparecer con la progresión de una celulitis orbitaria o si se rompe un absceso subperióstico hacia la órbita. Característicamente presentan proptosis severa y oftalmoplejia, además del riesgo de la pérdida de la agudeza visual. 

La trombosis del seno cavernoso se considera una complicación orbitaria e intracraneal. Aparece con el paso de bacterias desde la órbita. Su característica es la afectación ocular bilateral. Se presenta con ptosis, proptosis, quemosis, oftalmoplejia y déficit de los pares craneales que cursan por el seno cavernoso, disminución de la agudeza visual e incluso ceguera. Habitualmente se presenta fiebre y cefalea. Puede complicarse con una meningitis y muerte. 

Complicaciones Intracraneales

La presentación clínica puede ser aguda y fulminante en los casos de meningitis bacteriana, empiema subdural y trombosis del seno cavernoso. Entre los síntomas y signos más comunes se encuentra la cefalea severa, fotofobia, focalidad neurológica y las alteraciones del estado de conciencia. Los abscesos epidurales y los cerebrales pueden presentarse de forma más indolente, aunque la rotura de su cápsula suele precipitar un deterioro súbito. 

La meningitis es una de las complicaciones intracraneales más comunes tanto en adultos como en niños. Cuando se debe a una sinusitis, los senos etmoidales y esfenoidales son los que se encuentran afectados con mayor frecuencia. Clínicamente cursa con fiebre, rigidez de nuca y cefalea. También se acompaña con alteraciones del estado de conciencia, desde la confusión y somnolencia hasta el coma. En niños la clínica puede ser más inespecífica, con fiebre, irritabilidad y disminución de la ingesta oral. 

El empiema subdural es una complicación que representa una urgencia neuroquirúrgica. Su foco más común es el seno frontal. Clínicamente son difíciles de distinguir de una meningitis, ya que cursan con los mismos síntomas, pero con un deterioro más abrupto. Frecuentemente se presentan convulsiones. Tiene una alta mortalidad, era fulminante en el 100% de los casos en la era pre-antibióticos. Con tratamiento medicoquirúrgico se ha descrito una mortalidad entre 6-35%. 

Los abscesos epidurales son infrecuentes. Su foco más habitual es el seno frontal. Suelen tener un diagnóstico tardío al presentar síntomas leves como cefalea y febrícula; en ocasiones edema de la región frontal. No suele acompañarse de alteraciones neurológicas importantes, a menos que se extienda intracranealmente o se rompa la cápsula del absceso. 

Cuando se atribuye a una sinusitis, el foco más común del absceso cerebral es el seno frontal. El proceso inicia como una cerebritis focal que se termina encapsulando tras 10 a 14 días. Presenta signos de focalidad neurológica de acuerdo al sitio donde se encuentre.

Complicaciones Orbitarias 

El diagnóstico se sospecha con el cuadro clínico y se confirma con estudios de imagen. El TAC con contraste sirve además para estadificar la patología según la clasificación de Chandler. El seguimiento habitual del paciente es clínico, pero se puede solicitar un nuevo estudio en caso de no haber mejoría tras el tratamiento o si se presenta un empeoramiento del cuadro. En los casos en que no haya mejoría y el TAC es normal, se recomienda realizar una resonancia magnética. 

Complicaciones Intracraneales 

La evaluación de imagen más habitual es la tomografía de senos paranasales y cráneo con contraste. El TAC sin contraste tiene poca sensibilidad para detectar complicaciones intracraneales e intraorbitarias. En comparación con la resonancia magnética, la tomografía tiene un menor costo y delimita mejor las estructuras óseas. Al ser rápido, es más fácil de realizar que una resonancia magnética en niños. La resonancia magnética con gadolinio delimita mejor las complicaciones intracraneales, se recomendaría en caso de sospecha de complicaciones intracraneales que no se hayan detectado con el TAC o en caso de que este estudio no fuera concluyente. La meningitis bacteriana se diagnostica con punción lumbar, en el estudio se solicita bioquímica, cultivo, tinción de Gram y antibiograma. La meningitis bacteriana presenta una bioquímica del líquido cefalorraquídeo con pleocitosis, aumento de proteínas, disminución de la glucosa. Es recomendable descartar primero con un estudio de imagen la ausencia de patología que pueda condicionar un aumento de la presión intracraneal, en estos casos, la punción suele estar contraindicada. El cultivo de secreciones de los senos paranasales es útil para dirigir la antibioticoterapia aunque se considera un procedimiento diagnóstico opcional.

Complicaciones orbitarias 

La celulitis preseptal se trata con antibióticos orales por 7-10 días; pueden instaurarse algunas dosis iniciales de tratamiento endovenoso antes de pasar a tratamiento oral. Las bacterias más comunes son el Staphyloccocus aureus y el Streptococo pnuemoniae. 

Clasificación de Chandler: 

Estadío I. Celulitis periorbitaria o preseptal, 

Estadío II. Celulitis orbitaria o postseptal, 

Estadío III. Absceso subperióstico, 

Estadio IV Absceso orbitario, 

Estadio V. Trombosis del seno cavernoso. 

Los estadíos II – V de la clasificación de Chandler requieren ingreso y tratamiento endovenoso. Los estadíos III – V requieren además drenaje quirúrgico, aunque algunos abscesos subperiósticos pequeños responden a tratamiento médico exclusivo. El tratamiento antibiótico en estos casos se recomienda de 7 a 14 días, pero se puede prolongar de acuerdo a la evolución. De ser posible se ha de dirigir en base a un antibiograma obteniendo muestras del meato medio, o en los casos posibles, del mismo absceso. Algunos ejemplos de tratamiento empírico son: 

• Amoxicilina/ácido clavulánico 1 gr IV cada 8 horas (adultos) o 25mg/kg IV cada 6 horas (niños) 
• Cefotaxima 1 gr IV cada 8 horas (adultos) o 50mg/kg IV cada 8 horas (niños) 
• Ceftriaxona 1-2 gr IV cada 24 horas (adultos) o 50mg/kg IV cada 24 horas (niños)

El tratamiento médico complementario incluye corticoides sistémicos, lavados nasales, descongestionantes nasales, analgésicos y antipiréticos. 

La mayor parte de los abscesos subperiósticos se encuentran en la parte medial de la órbita. En estos casos, es posible drenarlos por vía endoscópica. Cuando se encuentren en la región lateral, se recomienda realizar un abordaje combinado; drenando por vía endoscópica los senos paranasales y por vía externa la colección. Si el absceso sobrepasa el espacio subperióstico y se encuentra dentro la órbita, se deberá realizar incisión de la periórbita para proceder a su drenaje. Se puede realizar en estos casos un abordaje endoscópico, externo o combinado de acuerdo a la ubicación. Se recomienda colaboración con oftalmología en el caso de abscesos orbitarios intraconales. 

Las complicaciones intracraneales requieren antibióticos endovenosos que crucen la barrera hematoencefálica e ingreso hospitalario, frecuentemente en unidades de cuidados intensivos. La profilaxis anticonvulsiva es opcional, debido a su elevada incidencia en algunos de estos procesos. Valoración por neurocirugía, otorrinolaringología y oftalmología según el caso. A excepción de la meningitis, la mayor parte de las complicaciones intracraneales requiere algún tipo de intervención quirúrgica, sea por parte de neurocirugía u otorrinolaringología. Las intervenciones conjuntas disminuyen la necesidad de reintervenciones y número de procedimientos. 

La meningitis se trata con antibióticos, inicialmente con tratamiento empírico endovenoso (ceftriaxona+vancomina+-ampicilina), seguidos de tratamiento dirigido tras el antibiograma de la punción lumbar. Se puede tratar exclusivamente con tratamiento médico por 24 a 48 horas, y si no mejora, considerar el drenaje de senos paranasales. Los corticoides sistémicos reducen la incidencia de edema cerebral y de hipoacusia neurosensorial. 

El absceso epidural responde en pocos casos a tratamiento médico exclusivo. Además de antibióticos, se debe drenar el absceso sin abrir la dura para evitar la extensión subdural. El drenaje de los senos paranasales es importante, pero es más urgente el drenaje del absceso epidural. 

El empiema subdural requiere manejo médico y quirúrgico temprano. Idealmente se debe realizar el drenaje del empiema y de los senos paranasales en el mismo acto quirúrgico. 

El tratamiento de los abscesos cerebrales es variable y controversial de acuerdo al sitio donde se encuentre la colección o si hay presencia de múltiples colecciones. Puede ser aceptable el drenaje abierto, el drenaje por punción o el tratamiento médico exclusivo. 

La trombosis del seno cavernoso requiere drenaje de los senos paranasales afectados y antibioticoterapia. Existe controversia en la utilidad de la anticoagulación en esta patología.  

Tras el alta hospitalaria realizar una consulta inicial a los 7-10 días para revisión. Es posible la necesidad de tratamiento y seguimiento más prolongado para atender las secuelas oftalmológicas y/o neurológicas producidas por el cuadro

Las complicaciones mencionadas pueden progresar de estadío en la clasificación de Chandler. Esto es poco frecuente ante un tratamiento temprano y adecuado. Estos procesos orbitarios pueden causar disminución de la agudeza visual o incluso ceguera. 

Las complicaciones intracraneales tienen mayor mortalidad. La meningitis puede producir hidrocefalia y colecciones subdurales. El empiema subdural es la complicación que deja más secuelas neurológicas. La trombosis del seno cavernoso puede causar pérdida de la visión bilateralmente. 

La vigilancia estrecha es clave en el manejo de las complicaciones orbitarias e intracraneales. En el caso de las complicaciones orbitaras, se deben realizar evaluaciones por lo menos 1 vez al día, preferiblemente en conjunto con el oftalmólogo. En ellas se evalúa el edema ocular, alteración del movimiento de los músculos extraoculares, la agudeza visual, el reflejo pupilar, la presión intraocular, discriminación de colores y fondo de ojo. Los pacientes con complicaciones intracraneales requieren un seguimiento frecuente y se recomienda realizar más de 1 vez al día la exploración neurológica y del estado de consciencia. La necesidad de reintervención quirúrgica o la consideración de una nueva prueba de imagen se establece por la clínica, ante el empeoramiento o la no mejoría del cuadro.

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3. Dankbaar JW, van Bemmel AJM, Pameijer FA. Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis. Insights Imaging. 2015;6(5):509-518. doi:10.1007/s13244-015-0424-y.
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