Las principales causas de fracturas faciales son debidas a  accidentes automovilísticos, agresiones, caídas, accidentes deportivos y de trabajo. 

Las fracturas faciales que resultan de los accidentes de tráfico son mucho más frecuentes en las personas que no llevaban el cinturón de seguridad en el momento del accidente y en pacientes jóvenes. 

Debido a la posición anatómica de la nariz ocupa el traumatismo de esta estructura y de sus huesos es frecuente en el traumatismo múltiple con la variable de sintomatología, la dependencia de la intensidad de la agresión. 

Los huesos de la nariz se fracturan con más frecuencia que los otros huesos de la cara provocando hemorragias nasales significativas, un  edema importante y en el algunos casos la obstrucción de las vías respiratorias que puede complicar el diagnóstico.

Palma et al. llevaron a cabo un estudio epidemiológico de fracturas faciales en el Hospital Municipal Dr. Arthur Savoy en São Paulo, con 296 pacientes. Se observó el género masculino fue el más afectado con 78% ( con una incidencia máxima entre las edades comprendidas de 21 a 30 años). 

Las caídas fueron el principal agente etiológico, que representan el 34%, seguido de la agresión (26%).

La distribución de las zonas fracturadas fueron: hueso nasal (36%) seguido del  complejo cigomático (22,3%).

Ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara ha de sospecharse la posibilidad de una fractura nasal. Al margen de las connotaciones legales, una buena anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico, indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo o no epistaxis en el momento del trauma y si el paciente se nota alguna deformidad. También es importante interrogar a cerca de la existencia de obstrucción nasal previa o fractura para evitar confusiones con deformidades preexistentes a la hora de realizar una buena exploración.

Las fotografías de la lesión deberían ser consideradas como una parte esencial de la evaluación. Se deberían conseguir también fotografías en las que se pudiese apreciar la anatomía facial del paciente previo al trauma (hasta un 30% de pacientes con fractura nasal presentan deformidades nasales previas).

Los signos de una fractura incluyen palpación dolorosa, deformidad con escalones o hundimientos de las superficies óseas, movilidad anormal, crepitación ósea, equimosis y hematoma. Otros signos que indicarían más severidad incluyen la quemosis escleral, equimosis periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutáneo.

La rinoscopia anterior debería realizarse para valorar el estado de la mucosa y del septum (luxación, fracturas y/o hematoma septal).

La Radiografía simple de huesos propios es ineficiente e innecesaria; varios estudios han demostrado su fracaso en la demostración de hasta un 50% de fracturas nasales clínicamente evidentes y además se producen falsos positivos por suturas óseas, marcas vasculares o fracturas antiguas.

Ante la sospecha otras fracturas faciales asociadas, se debería pedir una Tomografía Computarizada con cortes axiales y coronales. Clínicamente lo podemos sospechar si por ejemplo el paciente presenta parestesias faciales (lesión maxilar u orbitaria con compromiso del nervio infraorbitario), visión doble (lesión orbitaria) , mala oclusión dental (fractura maxilar o mandibular) o rinorrea (lesión de base de cráneo o del seno frontal con posible fístula LCR).

El tratamiento de los traumatismos nasales depende de el tipo y del tiempo de presentación; su tratamiento puede ser una actitud conservadora, una reducción cerrada o una abierta. 

Clasificación fracturas nasales: 

• Tipo I: fractura no desplazada 
• Tipo II: fractura desplazada pero no conminuta con mínima desviación septal y muy poco desplazamiento de la línea media 
• Tipo III: fractura conminuta sin obstrucción por dismorfia septal y desplazamiento lateral dorsal en menos de la mitad del grosor del dorso.
• Tipo IV: fractura conminuta con obstrucción por desviación septal y desplazamiento importante del dorso. Aquí también se encuentran las fracturas conminutas con depresión del dorso asociado a fractura del septum y pérdida de soporte en la punta.
• Tipo V: Fracturas abiertas; severa conminución e impactación de huesos propios.

Tratamiento:

• Tipo I: actitud conservadora, frío local.
• Tipo II y III: reducción cerrada 
• Tipo IV y V: Reducción abierta ; aquí también se incluyen: la persistencia de deformidad después de una reducción cerrada y fracturas naso-septales vistas tres o más semanas después del traumatismo.

Respecto al tiempo de presentación; si el paciente se presenta en las primeras 3-6 horas, cuando aún no se han instalado edema y hematoma, la reducción debe llevarse a cabo inmediatamente. Pasado este periodo de tiempo, la mayoría de los autores prefieren retrasar la reducción 3-7 días, hasta que desaparezca el edema, y se pueda realizar una adecuada alineación de los fragmentos. La mayoría de los pacientes no cicatrizan de forma significativa antes de las tres semanas, por lo que una reducción cerrada solo tendría lugar en las 2-3 primeras semanas. Después de la 3 semanas la fractura ha consolidado por lo que es necesaria la reducción abierta.

Reducción cerrada: La técnica consiste en infiltración con anestesia local de la glabela, base de la columnela y el territorio de los infraorbitarios y anestesia tópica endonasal con adrenalina. Después de unos minutos se procede a la reducción de la fractura. Casi todas las fracturas nasales son producidas por fuerzas laterales y oblicuas y pueden ser reducidas mediante movimientos hacia fuera y adelante utilizando un fórceps de Walshamn o un mango de bisturí que se introduce en la nariz, bajo los huesos propios nasales, a 1 cm del ángulo nasofrontal. Las fracturas producidas por una gran fuerza anteroposterior mostrarán un hundimiento de la pirámide ósea. Dependiendo del punto en el que se ejerza la fuerza y de la morfología de la pirámide ocurrirá: una fractura en libro abierto (los fragmentos hundidos se apoyan en la cara externa del maxilar) o una fractura telescópica (los fragmentos penetran en la fosa nasal). La reducción en estos casos, se logra ejerciendo una fuerza posteroanterior desde el interior de las fosas. Recuperada la pirámide de su hundimiento, en la fractura en libro abierto se reducirá el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos propios por presión bimanual; en la fractura telescópica ensanchará este eje hasta lograr que los fragmentos óseos se vuelvan a apoyar sobre las apófisis ascendentes del maxilar superior. Si la fractura es conminuta o inestable se coloca un packing nasal que servirá como soporte y control de la epistaxis y , para mantener la posición y evitar nuevos daños, se colocara férula rígida de protección. El taponamiento nasal se retirara a los 2-3 días y la férula en 10 días; si persistiese inestable la fractura se dejará la férula 1 semana mas.

Reducción abierta: El acceso al septum se hace a través de una incisión hemitransfixiante en el lado dislocado. Los segmentos del cartílago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse también un segmento del cartílago adyacente al foco de fractura. La resección radical del cartílago o hueso ha de evitarse para preservar el soporte y minimizar la fibrosis y el riesgo de perforación. Un despegamiento demasiado agresivo del periostio puede causar desvitalización del hueso con la subsiguiente necrosis y/o mala consolidación.

Fracturas nasales en niños:

La nariz de un niño difiere de la de un adulto en varios aspectos: tiene una menor proyección frontal, está compuesta principalmente por cartílago y posee varios núcleos osteocartilaginosos de crecimiento. La nariz es más flexible y las fracturas que se producen son subperiósticas o en “tallo verde” y en el septum se producen luxaciones y formación de hematoma septal. El manejo de las fracturas nasales en niños difiere de la de los adultos en que suelen requerir casi siempre anestesia general y que el principal método de reducción que se lleva a cabo es la reducción cerrada.

Hematoma septal:

Podría desarrollarse tanto como resultado del trauma o de su reparación y éste suele ser bilateral. Es un acumulo de sangre a nivel mucopericondrio que deriva en fibrosis u organizarse formándose un secuestro dentro del cartílago septal. Si el hematoma ejerce una presión excesiva, el resultado es la necrosis y finalmente la perforación. La pérdida del soporte del septum causará el colapso de los cartílagos del dorso resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. El tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del septum a través de la cual se producirá su drenaje y la introducción de un penrose que se mantendrá unos 7 días para evitar su cierre y nueva formación. Además se debe colocar un taponamiento nasal en ambas fosas nasales por 2-3 días para prevenir su reacumulación.

Rinorrea de LCR: 

Está asociada con traumatismos más severos y es indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la lámina cribiforme.

Deformidad nasal después de una reducción cerrada: 

Suele ser frecuente, la exacta posición anatómica de los fragmentos puede ser difícil de detectar sólo por palpación, especialmente si hay edema. Si esto presenta un problema para el paciente, estético o funcional, una rinoplastia reconstructiva sería la solución.  

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