La etiología del carcinoma de paratiroides es desconocida.

Se ha descrito un aumento del riesgo de padecer una neoplasia de paratiroides en pacientes que recibieron tratamiento con radioterapia cervical, especialmente en su juventud.

La mayor parte de los cánceres de paratiroides suelen ser espontáneos, pero hay una pequeña proporción asociados a síndromes genéticos. Éstos síndromes son la hiperplasia de paratiroides familiar de herencia autosómica dominante, el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN 1) y el 2A (MEN 2A).

También se ha relacionado con el síndrome del hiperparatiroidismo-tumor mandibular (HPT-TM). Es un trastorno raro autosómico dominante que consiste en fibromas osificantes de mandíbula o maxilar y tumores renales y/o uterinos. Un 15% de estos pacientes desarrollan un carcinoma de paratiroides. La mutación responsable es conocida como HRPT2/CDC73. Esta mutación fue encontrada aproximadamente en el 25% de los carcinomas de paratiroides diagnosticados como espontáneos. Por lo tanto se recomienda un estudio genético de la mutación HRPT2/CDC73 en todos los pacientes con carcinoma de paratiroides.

El carcinoma de paratiroides es un tumor raro.

Su incidencia varía entre el 0,5% al 5%. Según las diferentes series publicadas puede existir una variabilidad geográfica. La incidencia descrita en Europa y Estados Unidos es aproximadamente del 1%, mientras que en Italia y Japón es del 5%.

A diferencia del adenoma de paratiroides, que es más frecuente en mujeres, el carcinoma de paratiroides tiene una distribución igual entre hombres y mujeres. Su presentación suele ser entre los 45 a los 59 años, una década antes que el adenoma de paratiroides.

El carcinoma de paratiroides no tiene una clínica específica que permita diferenciarlo de las patologías benignas de esta glándula.

La gran mayoría de carcinomas de paratiroides son tumores funcionantes, produciendo un aumento de la hormona paratiroidea (PTH) e hipercalcemia.

Los síntomas clínicos son como los del hiperparatiroidismo primario: fatiga, debilidad muscular, depresión, pérdida de peso, dolor abdominal, poliuria, afectaciones óseas, nefrolitiasis, úlcera péptica y pancreatitis. Estos síntomas suelen presentarse antes de la extensión local o regional del tumor. 

La afectación tanto renal como ósea es una característica del carcinoma de paratiroides; de hecho hasta un 50% de los enfermos presentan este tipo de manifestaciones. 

En el 90% de los casos se observa osteopenia, osteoporosis, osteofibrosis y fracturas patológicas y un 80% de los pacientes padece insuficiencia renal y nefrolitiasis. 

Los antecedentes familiares de hiperparatiroidismo o síndromes genéticos asociados al cáncer de paratiroides (HPT-TM, MEN1, MEN 2A) deberían tenerse en cuenta en el momento de realizar la historia clínica. 

En pacientes con carcinoma de paratiroides la hipercalcemia es mucho más elevada (>14mg/dL) que en pacientes con adenomas paratiroideos . 

Schaapveld y cols observaron que un incremento de PTH 10 veces o más respecto a la normalidad tiene un nivel predictivo positivo del 81% de padecer un carcinoma de paratiroides. Por este motivo entre un 8% y 12% de los pacientes con carcinoma de esta glándula sufren una crisis de hipercalcemia. 

Sin ser específicas, hay varias características que se asocian a tener una mayor riesgo de padecer cáncer de paratiroides. Estas son: hipercalcemia severa, varón joven, crisis previa de hipercalcemia, afectación concomitante ósea y renal, y la presencia de masas cervicales (>3cm). Se ha observado que más de un 70% de los pacientes con carcinoma de paratiroides presentan adenopatías cervicales en el momento de su diagnóstico. 

Los carcinomas no funcionantes, aunque son poco frecuentes, hacen más complicado su diagnóstico. Su presentación clínica es debida al crecimiento de invasión locorregional del tumor, produciendo disfagia, disfonía y adenopatías cervicales. 

Tabla 1. Diferencias clínicas entre el hiperparatiroidismo primario y el carcinoma de paratiroides. Mohebati y cols.

El diagnóstico preoperatorio del cáncer de paratiroides es difícil ya que las características clínicas de estos pacientes son similares a aquellos con patología benigna paratiroidea. Su diagnóstico es una combinación entre los hallazgos intraoperatorios y el estudio histopatológico definitivo.

Okamoto y cols describen como criterios preoperatorios de sospecha clínica de padecer un carcinoma de paratiroides: un aumento muy elevado de PTH, la presencia de osteítis fibrosa quística, la hipercalcemia severa con síntomas clínicos, una masa cervical palpable, y una elevada profundidad y extensión tumoral en la ecografía cervical.

Las principales pruebas de imagen utilizadas para el diagnóstico del carcinoma de paratiroides son: la ecografía, la gammagrafía con 99mTc-sestamibi, la TC, la RM y el PET. La ecografía es una técnica útil y no invasiva para localizar el tumor de paratiroides. Sidhu y cols realizaron un estudio retrospectivo en 69 pacientes con lesiones mayores de 15mm en las glándulas paratiroides observadas por ecografía. Detectaron un alto valor predictivo positivo (VPP) para padecer cáncer de paratiroides para aquellos pacientes que en la ecografía se observaron infiltración y calcificaciones (VPP 100%) y un alto valor predictivo negativo (VPN) para aquellos con ausencia de vascularización (VPN 97,6%), cápsula fina (VPN 96,7%) y con lesiones homogéneas (VPN 100%).

La gammagrafía con 99mTc-sestamibi es la prueba más usada para la detección de patología paratiroidea. Es útil tanto para la detección de un tumor primario de paratiroides como para el diagnóstico de una recurrencia tumoral. El principal inconveniente de esta técnica es que no existen características específicas para diferenciar entre patología benigna y maligna. La TC y la RM tienen una sensibilidad es inferior a la ecografía y la gammagrafía con 99mTc-sestamibi en el diagnóstico de tumoraciones de paratiroides. Se utilizan principalmente para el estudio de extensión, tanto regional como a distancia y para valorar la invasión de las tumoraciones localmente avanzadas.

Diferentes autores no recomiendan la realización de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) cuando se sospecha el diagnóstico de carcinoma de paratiroides, ya que no es posible distinguir una lesión benigna de una maligna. Además, la realización de la PAAF se ha asociado con casos de diseminación tumoral por el trayecto de la punción.

El diagnóstico definitivo del carcinoma de paratiroides es histopatológico, aunque no existe ningún criterio patognomónico y muchas veces se confunde con la patología benigna. La OMS define como criterios diagnósticos histopatológicos menores la infiltración capsular o de tejido blando y como criterios mayores la presencia de invasión vascular, con o sin invasión de órganos vitales o la presencia de metástasis locoregional o a distancia.

Debido a las dificultades diagnósticas se han desarrollado otros métodos diagnósticos, como los inmunohistoquímicos y de ADN (39, 40). El estudio inmunohistoquímico para la detección de parafibromina se utiliza para diferenciar las lesiones malignas de las benignas. En los carcinomas de paratiroides la tinción de parafibromina es negativa, mientras que en los adenomas es positiva.

Actualmente no existe una clasificación TNM para el carcinoma de paratiroides. Los sistemas más utilizados son los de Shaha y Shah que clasifican en función del tamaño y los de Talat y Schulte que principalmente utilizan la extensión y el tipo de invasión tumoral (figura 1).

La cirugía es el tratamiento de elección del carcinoma de paratiroides. La técnica quirúrgica consiste en la resección en bloque de todo el tumor con las estructuras adyacentes afectadas, incluyendo el lóbulo tiroideo ipsilateral. Es muy importante el control médico de la hipercalcemia antes de la cirugía. En los casos con afectación regional tumoral se realiza también vaciamiento cervical. En los pacientes sin ganglios cervicales afectados no se recomienda realizar el vaciamiento cervical profiláctico debido a que no mejora la supervivencia de estos pacientes y les añade morbilidad. En el estudio de revisión realizado por Koea y cols se observó un 8% de recurrencia local y una supervivencia del 98% a los 69 meses en aquellos pacientes que se les realizó una resección en bloque tumoral. En cambio en los casos que solamente se llevó a cabo una paratiroidectomía simple la recurrencia local fue del 51% y la supervivencia a los 62 meses del 53%.

La monitorización intraoperatoria de la PTH puede ser útil en algunos casos para determinar la total extirpación del tejido tumoral. Los pacientes con un carcinoma de paratiroides localizado, la disminución de los niveles de PTH (>50%) después de la cirugía puede indicar que el tumor ha sido completamente resecado. Por otro lado, también se ha observado una disminución de los niveles PTH de más del 50% en pacientes con enfermedad residual o metastásica. En consecuencia, la disminución de más del 50% de los niveles de PTH no siempre es indicativa de una completa erradicación tumoral. Durante el postoperatorio inmediato los pacientes pueden presentar el “síndrome del hueso hambriento”, por lo que es muy importante monitorizar los niveles de calcio.

Habitualmente, la recidiva del carcinoma de paratiroides ocurre entre los 2 y los 5 años después de la cirugía . A los 5 años la recidiva local varía entre el 33 al 82%. La afectación cervical ganglionar varía del 17 al 32% . La tasa de metástasis a distancia es difícil de determinar debido a que el carcinoma de paratiroides es muy poco frecuente. El pulmón y el hígado son los órganos donde más frecuentemente se disemina el carcinoma de paratiroides.

La eficacia de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma de paratiroides no ha sido demostrada ya que la casuística es pequeña. A pesar de ello hay algunos autores que recomiendan la radioterapia postoperatoria en los pacientes con una alto riesgo de recidiva locorregional. No hay consenso en la dosis de irradiación postoperatoria. Hay autores que recomiendan el tratamiento adyuvante con radioterapia entre 40 y 50 Gy en pacientes con enfermedad microscópica residual después de la cirugía. Otras series han usado hasta 70 Gy.

No se ha demostrado la eficacia de la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma de paratiroides. Se ha utilizado en casos muy concretos, principalmente en pacientes con metástasis a distancia.

Existe una gran variabilidad respecto a la supervivencia del carcinoma de paratiroides. Dependiendo de las series publicadas en la literatura, la supervivencia varía de menos del 50% al 85% a los 5 años y entre el 35 y el 79% a los 10 años. Un diagnostico precoz y una resección completa del tumor proporcionan el mejor pronóstico. Los factores de mal pronóstico observados son la realización de una paratiroidectomia aislada como maniobra inicial en el tratamiento, la presencia de afectación ganglionar y a distancia al diagnóstico y un carcinoma de paratioroides no funionante. También el número de recidivas, niveles elevados de calcio durante la recidiva y la utilización de múltiples fármacos para mantener el nivel de calcio dentro de los valores normales se han relacionado con una peor supervivencia. Las mayores opciones de curación para los pacientes con un carcinoma de paratiroides se obtienen si se realiza un tratamiento multidisciplinar, una cirugía apropiada inicial, un uso selectivo de la radioterapia y un tratamiento médico para la hipercalcemia.

Las principales complicaciones son las mismas que se pueden dar en una cirugía de tiroides.

Los riesgos poco graves y frecuentes son : Infección, sangrado o alteraciones en la cicatrización de la herida quirúrgica, alteraciones transitorias de la voz, alteraciones transitorias de la deglución, flebitis o inflamación de las venas que pueden obstruirse mediante trombosis, dolor prolongado en la zona de la operación. 

Los riesgos poco frecuentes y graves son: Hematomas importantes del cuello, flebitis de venas profundas con riesgo de tromboembolismo. Durante de la cirugía del cáncer de paratiroides puede lesionarse el nervio laríngeo (parálisis recurrencial) alterando la movilidad de las cuerdas vocales. Excepcionalmente puede lesionarse los 2 nervios recurrentes, la traquea y otros tejidos vecinos a las paratiroides, necesitando una traqueostomía u otras intervenciones sobre la zona. 

El síndrome de hueso hambriento. Después de la intervención la función de las glándulas paratiroides restantes puede alterarse (produciendo una hipocalcemia e hipofosfatemia graves) así como la función tiroidea. Por esto se realizarán determinaciones de los niveles de calcio y hormonas tiroides  en la sangre, y si es necesario se instaurará tratamiento.

Persistencia o recidiva de la enfermedad. La enfermedad de las paratiroides puede persistir después de la intervención, puede volver a aparecer sobre los restos del tejido extirpado o sobre las otras glándulas, o puede sufrir otra enfermedad nueva en dichos restos, incluso meses o años después de la cirugía, lo que obligue a nueva intervención. 

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