Aunque un nódulo tiroideo puede deberse a diversos trastornos tiroideos y extratiroideos, en general la etiología benigna más frecuente suele ser un nódulo coloide, mientras que el hallazgo de malignidad corresponde principalmente a carcinoma papilar.

La naturaleza histológica de los nódulos tiroideos revela en la gran mayoría un patrón quístico o sólido, o bien un nódulo coloide (representan diversas etapas de la formación de los nódulos y la degeneración dentro de una glándula tiroides nodular). El 30% de los nódulos muestran una mezcla de componentes sólidos y quísticos.

La enfermedad de Graves así como la tiroiditis de Hasimoto pueden dar lugar a nódulos, lo cual también puede ocurrir con una tiroiditis subaguda o una infección.

Menos del 5% de los nódulos tiroideos palpables son malignos. La mayoría de los nódulos son benignos.

Factores que pueden ser recogidos en la historia clínica, detectados mediante exploración física o ecografía que aumenta la probabilidad que un nódulo tiroideo sea maligno:

El riesgo de un cáncer de tiroides concomitante dentro de una glándula multinodular de larga evolución es similar a la de un nódulo tiroideo solitario, es decir, menos de 5%.

Más del 80% de los tumores malignos de tiroides son: cáncer papilar, seguido por el cáncer folicular (15%) y entre los más raros el carcinoma anaplásico (<2%) y cáncer de tiroides pobremente diferenciado (<1%), respectivamente. Y, entre los cánceres de tiroides no epiteliales, el carcinoma medular de tiroides ocupa el primer lugar (<5%) con otros tipos de cáncer que son aún menos frecuentes (linfoma de tiroides, cáncer metastásico, cáncer de tiroides de células escamosas).

El nódulo tiroideo es una enfermedad muy frecuente en la práctica clínica diaria. Los estudios epidemiológicos han mostrado que la prevalencia de un nódulo tiroideo palpable es de aproximadamente un 5% en la mujer y 1% en los hombres que residen en áreas suficientes de yodo. Su prevalencia aumenta linealmente con la edad, con la exposición a radiaciones y con el déficit de yodo.  Por palpación un 4-8% de los adultos presentan nódulos, mediante estudios ecográficos se encuentran nódulos en el 20-67% de los pacientes seleccionados aleatoriamente, siendo más frecuente en los adultos mayores, llegando a 50-70% en personas >60 años; y, en necropsias el 50% de los sujetos estudiados tienen nódulos tiroideos.

El 90-95% de los nódulos tiroideos son benignos y asintomáticos (el 95% son nódulos coloides, adenomas, quistes tiroideos, tiroiditis focal). La importancia clínica de estudiar un nódulo radica entonces en la necesidad de excluir el cáncer de tiroides, lo cual ocurre en el 5 a 10%, dependiendo de la edad, género, exposición a la radiación en la infancia, historia familiar y otros factores.

La mayoría de los nódulos tiroideos no causan ningún síntoma. Suelen ser ASINTOMÁTICOS, aunque:

***Nódulos grandes (> 3-4 cm.) pueden producir: 

• Dificultad respiratoria o para deglutir. 
• Disfonía (muy poco frecuente) 
• Paresia/parálisis del nervio recurrente (muy infrecuente)
• Dolor en el cuello: infrecuente, excepto en hemorragia intranodal o en Carcinomas con invasión de tejidos vecinos (anaplásicos, tumores del estroma tiroideo y Metástasis).

Si el nódulo está formado por células tiroideas que producen hormona tiroidea en forma activa sin importar las necesidades del cuerpo, el paciente puede quejarse de síntomas de HIPERTIROIDISMO:  Palpitaciones, piel caliente y sudorosa,↑ apetito ↓peso, rubor, nerviosismo, temblor distal, exoftalmos.

o, si por el contrario la función de la glándula tiroides es insuficiente tendríamos un HIPOTIROIDISMO con los siguientes síntomas:  Piel seca, hinchazón facial, pérdida del cabello, fatiga, intolerancia al frío, ↑ involuntario de peso.

Una vez que detectemos la presencia de un nódulo tiroideo, independientemente haya sido por palpación o pruebas de imagen se debe obtener su nivel de TSH en suero:

Si la TSH es baja:

Se debe realizar una gammagrafía tiroidea para estudiar qué funcionalidad tiene el nódulo.

Es importante reseñar que un nódulo hiperfuncionante muy raramente será maligno, por lo que en ese caso la PAAF no está indicada y se deberá documentar la causa de la hiperfuncionalidad.

Si la TSH es normal o alta:

Se asociará a un mayor riesgo de malignidad, por lo que se debe realizar ecografía a todos los pacientes con un nódulo sospechoso, nódulo de gran tamaño, o anormalidad radiográfica, como por ejemplo un nódulo que se encuentre incidentalmente en TAC, RMN o PET.

El principal método de diagnóstico radiológico para el estudio de la glándula tiroides en la actualidad es la ecografía que permite  evidenciar una gran variedad de nódulos tiroideos palpables y no palpables y su objetivo es detectar aquellos nódulos que pudieran ser malignos:

¿CUÁNDO HACER PAAF ANTE UN NÓDULO TIROIDEO?

1. En nódulos sólidos ≥ 1,5 cm.

2. En nódulos sólidos < 1,5 cm si:

• Características ecográficas sospechosas. 

• Adenopatías laterocervicales sospechosas/malignas.
• Historia de alto riesgo:
• Al menos un familiar de primer grado con cáncer de tiroides.
  • Antecedentes de radioterapia externa en la infancia.
  • Antecedentes de exposición en radiaciones ionizantes.
  • Hemitiroidectomía previa por cáncer de tiroides.
  • Antecedente de MEN 2/ MTC familiar, calcitonina > 100 pg/ml.
  • Crecimiento del nódulo mayor de un 50% en volumen o mayor de un 20% al menos dos diámetro con un aumento mínimo de 2 mm.
• En nódulos mixtos o predominantemente quísticos (>50%) >2cm salvo que haya características ecográficas sospechosas de malignidad.

3. No hace falta PAAF a los nódulos espongiformes o puramente quísticos, salvo que sea para fines terapéuticos.

4. En BMN con nódulos coalescentes, ecográficamente similares y no sospechosos, sin parénquima intercalado (el riesgo de malignidad es muy bajo) sólo debe hacerse PAAF a los más grandes o dominantes.

¿CÓMO ACTUAR EN FUNCIÓN DEL RESULTADO CITOLÓGICO DE LA PAAF?

La actitud a seguir ante el nódulo en estudio tras la punción dependerá del resultado citológico en la clasificación de Bethesda:

TIPO I: NO DIAGNÓSTICA O INSATISFACTORIA

• Se repetirá PAAF bajo control ecográfico a los 3 meses.
• Se recomendaría cirugía si el paciente presenta un nódulo sólido y al repetir el estudio no se logra obtener un diagnóstico citológico.
• En cambio, si el nódulo es quístico, se puede realizar seguimiento.

TIPO II: BENIGNO

• Se recomienda seguimiento clínico, ecográfico y de TSH cada 6-18 meses.
• Se realizará nuevo PAAF si existen hallazgos ecográficos sospechosos o aumento de volumen del nódulo en >50%.
• Se realizará cirugía (hemitiroidectomía) si hubiese signos de compresión local, irradiación cervical previa o por razones estéticas.

TIPO III: ATIPIA FOLICULAR DE SIGNIFICADO INCIERTO (AUS/FLUS)

• Con este diagnóstico etiológico no se puede excluir la presencia de neoplasia, aunque si se nos puede informar si sugiere un cuadro hiperplásico o neoplásico.
• En este grupo especialmente es fundamental analizar la citología, la clínica y la radiología en conjunto, así como considerar una segunda punción siempre que sea necesario dado que:
  • En el 80-96% de los AUS/FLUS se aclara el diagnóstico después de la segunda punción.
  • El promedio de lesiones malignas de los ASCUS es del 5-10% por lo que inicialmente no está indicada la cirugía.

TIPO IV: NEOPLASIA FOLICULAR O DE CÉLULAS DE HÜRTHLE

• No se recomienda repetir PAAF y el siguiente paso recomendado es la cirugía: hemitiroidectomía e itsmectomía.
• No se recomienda realizar biopsia por congelación.

V: SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD

• Se recomienda la cirugía.
• y puede ser útil la biopsia por congelación.

TIPO VI: MALIGNO

• En general, Tiroidectomía total +/- vaciamiento ganglionar.

Bethesda system

Lee et al. (2013) recomiendan que después de tres años en el seguimiento de nódulos tiroideos benignos (estudiados con PAAF positiva para benignidad) se puede abandonar el seguimiento a largo plazo.

La aparición de un nódulo tiroideo se ha convertido en una consulta habitual en la práctica clínica diaria. El adecuado estudio de dicha patología requiere la realización de diversas pruebas diagnósticas y múltiples citas médicas, que originan una demora diagnóstica. Se ha difundido la creación de una consulta de alta resolución de nódulo tiroideo que evita tales inconvenientes y resulta más eficiente y rápida para el diagnóstico en un acto único, condensando en una cita única todas las pruebas necesarias para la correcta evaluación del nódulo tiroideo.

En este tipo de consulta de acto único participan bien:

• 3 endocrinólogos y 2 patólogos, siendo el propio endocrinólogo el que realiza la ecografia tiroidea (mediante sonda de 6-13 MHz) y la PAAF (utilizando agujas de 18-22 G con palometa y jeringas de 10cc) y no se utiliza anestesia local para la punción y se realizan 2-3 punciones por cada nódulo estudiado con/sin comprobación in situ.

o bien, hay también descritas consultas organizadas en las que participan:

• 1 endocrinólogo, 3 radiólogos y 2 patólogos.
• 1 endocrinólogo y 1 radiólogo.
   

El tratamiento quirúrgico del nódulo tiroideo debe ser realizado por cirujanos expertos (otorrinolaringólogos o cirujanos generales especializados en cirugía endocrina) integrados en equipos multidisciplinarios, formados en este tipo de procesos.

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía son: la parálisis recurrencial definitiva, en menos del 2% de los casos si el cirujano fuese experto y más frecuentemente la transitoria y el hipoparatiroidismo transitorio; la hipocalcemia aparece en la tercera parte de los casos, pero persiste más de  3 meses en menos del 2% de los casos intervenidos.

• Dablanca M, Vargas E, Duque J, Ortega J, Ortega P. Nódulo tiroideo: Algoritmos para la toma de decisiones. Patología y cirugía de las gándulas tiroides y paratiroides. Ponencia Oficial de la Sociedad de Otorrinolaringología y patología cérvico-facial. ISBN: 978-84-8198-935-9.
• Díaz-Soto G, Torres B, López Gómez JJ, Gómez Hoyos E, Villar A, Romero E, Roman D. Economic impact of and satisfaction with a high resolution thyroid nodule clinic at the endocrinology department. Endocrinol Nutr 2016 May 25. pii: S1575-0922(16)30049-3. doi: 10.1016/j.endonu.2016.04.005. [Epub ahead of print]
• Gómez Sáez JM. Taking of position in relationship to the protocol of the current treatment of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Endocrinol Nutr 2010;57:370-5. 
• Lee S, Skelton TS, Zheng F, Schwartz KA, Perrier ND, Lee JE, Bassett RL, Ahmed S, Krishnamurthy S, Busaidy NL, Grubbs EG.The biopsy-proven benign thyroid nodule: is long-term follow-up necessary? J Am Coll Surg 2013;21:81-8