La traqueotomía presenta una alteración de la fisiología respiratoria que presenta algunas ventajas. La primera es reducción del espacio muerto respiratorio en alrededor de 150ml. Esto resulta en un esfuerzo respiratorio reducido comparado con la respiración oral o nasal. Consecuentemente se mejora la resistencia de la vía aérea y la ventilación alveolar. Además, las cánulas de traqueotomía son mejor toleradas por los pacientes que los tubos orotraqueales, lo que permite progresar en el ‘destete’ o weaning del respirador al no precisarse sedación.

Por último, las cánulas de traqueotomía permiten iniciar la deglución y permiten la fonación del paciente.

Como desventajas se pierde la función de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que realizan las vías aéreas superiores. Esto produce una alteración de la función bronquial por un aumento de la producción de moco y alteración de la función del epitelio ciliado. La consecuencia es la formación de tapones de moco viscoso o seco que pueden llegar a obstruir la vía aérea del paciente.

La traqueotomía también interfiere con el mecanismo de la deglución mediante dos mecanismos. Por una parte, la presencia de la cánula produce una fijación mecánica de la tráquea y la laringe, que ven dificultado su movimiento ascendente asociado al reflejo deglutorio. Por otra parte, el balón de la cánula produce una cierta compresión de la pared anterior del esófago que puede obstruir el paso del bolo e, incluso, dificultar la colocación de una sonda nasogástrica.

La aspiración de secreciones faríngeas y su acúmulo por encima del balón de la cánula pueden resultar problemáticos dado que ningún balón puede considerarse completamente estanco al paso de estas secreciones. Además, el reflejo de la tos queda afectado al no poderse incrementar la presión intralaríngea. Esto afecta a la eficiencia de la tos, que frecuentemente resulta insuficiente para aclarar las secreciones bronquiales, produciendo su acumulación.

El paciente no puede hablar con la cánula colocada, a no ser que ésta presente fenestraciones o permita la suficiente fuga aérea a su alrededor para que se genere una presión subglótica suficiente en las cuerdas vocales.

Pese a estas limitaciones, el uso de la traqueotomía presenta evidentes ventajas en el manejo de los pacientes críticos. La primera es que la mejoría de la mecánica ventilatoria suele traducirse en una menor duración de la ventilación mecánica en estos pacientes. La traqueotomía presenta un menor índice de lesiones laringotraqueales que la intubación orotraqueal. Además, la aspiración de secreciones es más sencilla e incluso existen cánulas con sondas de aspiración subglótica que ayudan a evitar la permeación de secreciones faríngeas en la vía respiratoria. La tolerancia de la cánula de traqueotomía es mayor que la del tubo endotraqueal, lo que implica una menor necesidad de sedación del paciente, que puede estar completamente consciente y colaborar en su ‘destete’ de la ventilación mecánica. La capacidad de comunicarse o de iniciar dieta oral también son mayores con la traqueotomía que con otros dispositivos de ventilación.

No existen protocolos específicos de pruebas diagnósticas a realizar antes de una traqueotomía. En función de la técnica empleada, se observarán las siguientes recomendaciones.

La traqueotomía percutánea requiere sedación y bloqueo neuromuscular en un paciente que se encuentra intubado por vía orotraqueal. La verificación de la normal coagulación sanguínea o la corrección de sus alteraciones es primordial antes de iniciar el procedimiento.

La presencia de obstáculos importantes en el trayecto de la traqueotomía puede llegar a impedir la correcta realización de la técnica, por lo que se recomienda explorar el cuello del paciente y revisar las pruebas de diagnóstico por la imagen disponibles. La presencia de grandes bocios, edema cervical u obesidad, tumores cervicales o cicatrices de cirugías previas hacen preferible optar por una técnica quirúrgica.

Técnica de la traqueostomía quirúrgica.

El paciente debe colocarse en decúbito supino con el cuello en moderada hiperextensión. En ocasiones, si el paciente no tolera el decúbito, puede realizarse la técnica bajo anestesia local con el paciente semisentado.

Antes de comenzar el procedimiento debe comprobarse que se cuenta con cánulas de traqueotomía adecuadas para el paciente y que éstas se encuentran en buen estado. Es recomendable contar con alguna cánula de diámetro menor al que estimemos necesario para el paciente por si encontrásemos alguna dificultad no esperada.

La intervención comienza con la infiltración del área quirúrgica con anestesia local y vasoconstrictor, especialmente en el caso de traqueostomías con paciente despierto.

Se prefiere un entallado en forma de cuadrado, con base por debajo del manubrio esternal, laterales por detrás del borde posterior de ambos músculos esternocleidomastoideos y borde superior a la altura del hioides o a lo largo del borde mandibular si se prefiere.

Se practicará una incisión horizontal de unos 5 cm en la base del cuello, a unos 3-4 cm del borde superior del manubrio esternal, aproximadamente a medio camino entre éste y el cartílago cricoides.

Se procede a seccionar la fascia superficial del cuello, bajo la cual pueden encontrarse las venas yugulares anteriores. Debe procederse a su ligado o cauterización si obstruyen la disección de los planos más profundos. Se prosigue mediante la separación de la musculatura prelaríngea por la línea media. Esta disección es relativamente avascular, por lo que puede realizarse rápidamente. Se procede a lateralizar esta musculatura mediante dos retractores tipo Farabeuf, exponiendo el istmo tiroideo.

En función de su relación con el istmo tiroideo, las traqueotomías pueden clasificarse en supra-, trans- o infra-ístmicas. En la mayoría de los casos, la ligadura del istmo tiroideo permite un acceso más directo a la tráquea y facilita el manejo postoperatorio del estoma.

Para proceder a la ligadura del istmo tiroideo, localizaremos su borde superior y practicaremos una incisión horizontal en la fascia que lo contiene para alcanzar el plano de la tráquea en este punto. Se continua la disección de un túnel por debajo del istmo, en la dirección de la tráquea con un instrumento romo (disector de Kelly) hasta conseguir despegar todo el istmo. Se colocan dos hemostatos con las puntas enfrentadas y se divide el istmo entre ellos con electrobisturí. Se practica una sutura transfixiante continua en cada lado del istmo antes de soltar el hemostato. En función del grado de exposición de la tráquea conseguido, se diseca lateralmente la tráquea, despegándola del ligamento tiroideo lateral en ambos lados. Debe evitarse una disección muy profunda en este punto, para evitar daños a los nervios recurrentes y para no producir sangrado de las ramas nutricias de la tráquea, que provienen de la glándula.

Una vez expuesta la cara anterior de la tráquea debe advertirse al equipo de anestesia de la inminente apertura de la vía aérea. El anestesiólogo desinflará el balón del tubo endotraqueal y procederá a introducirlo unos centímetros más para evitar en lo posible que se dañe el tubo al incidir la tráquea. Siempre que la condición respiratoria del paciente lo permita, debe detenerse el respirador cuando se practica la incisión traqueal, para evitar la formación de aerosoles y salpicaduras con las secreciones del paciente. Una vez abierta la tráquea, debe evitarse la cauterización con bisturí eléctrico, por el riesgo de inflamación del aire espirado, alto en oxígeno.

En caso de traqueotomías con el paciente despierto, en este punto debe procederse a la anestesia de la pared y la luz traqueales mediante una nueva infiltración de anestésico local.

La incisión traqueal se practica idealmente entre el tercer y cuarto anillo traqueal. Si la duración prevista de la traqueotomía es breve, una incisión horizontal en el espacio intercatilaginoso favorecerá la rápida cicatrización de la herida una vez producida la decanulación y resultará en el menor índice de estenosis traqueales cicatriciales.

En los casos de duración más larga o cuando queremos facilitar el manejo postoperatorio del estoma, preferiremos un estoma de mayor diámetro. Esto puede conseguirse de dos maneras, bien mediante la realización de un colgajo de pared traqueal de base inferior (colgajo de Bjork) que se sutura al tejido subcutáneo, o bien mediante la realización de un estoma de diámetro suficiente con un perforador o punch de traqueotomía.

Una vez listo el estoma se retira el tubo endotraqueal por encima del mismo y se procede a la colocación de la cánula de traqueotomía. Para evitar la aspiración de secreciones y sangre de la herida debe colocarse siempre una cánula no fenestrada con balón durante al menos 24 horas.

Técnica de la traqueotomía percutánea.

La técnica de traqueotomía percutánea puede variar en función del material utilizado, pero se exponen las líneas generales de la mayoría de “kits” comercializados.

Inicialmente se realiza una broncoscopia a través del tubo endotraqueal, que permite recolocar el tubo por encima del lugar previsto de punción y localizar el mismo por transiluminación desde la tráquea.

Bajo control endoscópico se practica una punción en la tráquea a la altura deseada con una aguja hueca.  En algunas técnicas se requiere una incisión cutánea previa. A través de la aguja se introduce una guía flexible que se dirige hacia la carina. Mediante esta guía se dirige un sistema de dilatadores que van ampliando el estoma hasta que resulta suficiente para introducir una cánula.

Técnica de la coniotomía o cricotiroidotomía

La coniotomía o cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia para conseguir la ventilación en los casos de pacientes adultos  no ventilables y no intubables. Dada la delicada anatomía de la laringe infantil debe evitarse en niños de menos de 10-12 años.

Sus indicaciones se han reducido notablemente con el desarrollo de los métodos de intubación videoasistidos y de los dispositivos de ayuda a ventilación como las  mascarillas laríngeas. Pese a ello, debe formar parte del armamentario de todos los otorrinolaringólogos.

Existen algunos kits comerciales para coniotomía, basados en la técnica de Seldinger de acceso vascular. En la mayoría se requiere ventilación mediante sistemas de Jet o conversión rápida a técnicas mas definitivas. La necesidad de material específico y entrenamiento del personal hacen que no sean ampliamente utilizados.

La técnica quirúrgica puede realizarse con material estándar, fácilmente asequible a cualquier entorno de atención de urgencias, siendo la más empleada.

El paciente debe ser colocado en decúbito supino, y el área quirúrgica desinfectada.

Se procede a la palpación del cuello para determinar la localización de la membrana cricotiroidea. Posteriormente se fija el eje laringotraqueal con la mano no dominante, sujetándola fuertemente entre el dedo pulgar y el corazón a la vez que se tensa la piel donde se practicará la incisión. El lugar de la misma se confirma con el dedo índice, que se usa como guía durante todo el procedimiento.

Con un bisturí frío se practica una incisión vertical de 2-3 centimetros en la zona donde se ha localizado la membrana. La propia presión de la mano que sujeta la laringe servirá para dilatar esta incisión y mantener cierta hemostasia. Posteriormente se incide la membrana cricotiroidea de forma horizontal en su borde más inferior.

Se introduce el mango del bisturí, girándolo 90 grados para dilatar la apertura traqueal y se coloca el tubo de traqueotomía.

Una vez asegurada la ventilación puede procederse a la hemostasia si es necesario.

Las complicaciones de la traqueotomía varían mucho según las series consultadas y las técnicas empleadas. La mayoría pueden evitarse o reducirse con una técnica quirúrgica cuidadosa y buenos cuidados postoperatorios.

En las traqueotomías quirúrgicas las más frecuentes son la hemorragia, la extubación accidental y la formación de tapones de moco.

En la traqueotomía percutánea aparecen hemorragias, falsas vías y malposiciones de la cánula traqueal y enfisema subcutáneo.

Russel C, Matta B (Eds): Tracheostomy – a multiprofessional handbook. San Francisco, CA: Greenwich Medical Media Limited. 1st edition. 2004. 392pp. ISBN 1-84110-152-4.

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Recomendaciones de la SEORL-CCC para la realización de traqueotomía en pacientes con covid-19. (2a versión. actualizada 3 de abril, 2020) https://seorl.net/wp-content/uploads/2020/04/RECOMENDACIONES-DE-LA-SEORL-CCC-PARA-LA-REALIZACIÓN-DE-TRAQUEOTOMÍA-EN-PACIENTES-COVID-19-version-2.pdf

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