CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS

Un clasificación debería cumplir las siguientes condiciones:

• Que la entiendan los miembros de todas las disciplinas involucradas en los trastornos de la voz (médicos, investigadores,  logopedas, foniatras, profesores de canto, etc).
• Que informe de la presencia o ausencia de lesiones.
• Que la usen congruentemente los profesionales del cuidado de la voz.
• Que sea objetiva.

En la actualidad no existe una clasificación ni una nomenclatura estándar y consensuada para los trastornos de la voz. Sin embargo en la práctica clínica  se manejas principalmente dos clasificaciones: una etiológica-terapeútica y otra anatomo-fisiológica.

La clasificación etiológico-terapeútica divides las disfonías en:

• Disfonía de casa orgánica:
  • Congénitas (quiste epidérmico, sulcus, puente mucoso, microsinequia).
  • Adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, neurológicas , post-quirúrgicas).
• Disfonía de causa funcional (Disfonías funcionales simples):
  • Disfonía funcional hipotónica.
  • Disfonía funcional Hipertónica.
• Disfonías orgánico-funcionales (Disfonías Funcionales Complicadas):
  • Lesiones nodulares.
  • Pólipo vocal.
  • Edema de Reinke.
  • Quiste mucoso de retención. 
  • Hemorragia/hematoma de Cuerda vocal.
  • Granuloma/íulcera de aritenoides.

La Clasificación anatomo-fisiológica, es la que nosotros proponemos y es la que vamos a desarrollar. Fue propuesta por la Sociedad Europea de Laringología (E.L.S.) y es la que actualmente tiene mayor aceptación. 

Divide las disfonías en dos grandes grupos fisopatológicos:

• Disfonías por trastorno de la Vibración de las cuerdas vocales
• Disfonias por trastorno del movimiento de las cuerdas vocales

TRASTORNOS DE VIBRACIÓN 

Se clasifican según la localización anatómica de la lesión:

• Epitelio:
  • Papilomatosis
  • Laringitis crónica hipertrófica
    • Hiperplasia
    • Displasia
    • Carcinoma in situ
  • Carcinoma
• Aritenoides:
  • Granuloma/úlcera
• Comisura anterior:
  • Microsinequias
• Lámina propia:
  • Lesiones exudativas del espacio de Reinke
    • Lesiones nodulares
    • Pólipo
    • Edema de Reinke
  • Quistes:
    • Quiste mucoso de retención (submucoso o subepitelial)
    • Quiste epidérmico
  • Sulcus (quiste abierto)
  • Puente mucoso
  • Atrofia/cicatriz
    • Congénita (vergeture)
    • Adquirida
    • Presbifonía
  • Lesión vascular
    • Ectasias
    • Varices
    • Hematoma

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 

• Inmovilidad de Cuerda Vocal:
  • Parálisis/paresia
  • Trast. Articulación CA
• Neurológicos:
  • Disfonía espasmódica/ tremor
• Trastorno Disfuncional:
  • DF Hipertónico/ DF hipotónica
  • Disfonía bandas ventriculares

Para completar este apartado y el de la clínica vamos a desarrollar brevemente las principales lesiones laríngeas siguiendo la clasificación anatomo-fisiológica.

PAPILOMATOSIS LARÍNGEA

• Infección de vía respiratorio por Virus del Papiloma Humano
• Dos picos de incidencia: < 5 años (75%); 20-40 años
• Vía de transmisión: canal del parto; sexual (contacto buco-genital)
• Clínica: Estridor respiratorio ; disfonía.
• Diagnóstico: Rinofibrolaringoscopia (“coliflor”, “cresta  de gallo”) y biopsia con estudio Anatomo-patológico
• Tratamiento: laser CO2 +Cidofovir; microdebridador, ....
• Alto riesgo de recidiva.

LARINGITIS CRÓNICA HIPERTRÓFICA

• Proceso infamatorio crónico del estroma de la glotis
• Se asocia al consumo de tabaco y alcohol
• Se clasifica según los hallazgos anatomo-patológicos en:
  • Hiperplasia escamosa (hiperplasia, queratosis)
  • Displasia o Neoplasia Intraepitelial Escamosa (atipias)
  • Carcinoma in situ o microinvasor (traspasa la membrana basal)
• Tratamiento: cirugía (fría o con láser) o Radioterapia

GRANULOMA DE ARITENOIDES

• Se relaciona con el abuso vocal, la intubación previa y el reflujo faringo-laríngeo
• Tratamiento médico (antibiotico, anti-RGE,   corticoides) + logopedia.
• Si no responde:tratamiento quirúrgico
• Riesgo de recidiva

MICROSINEQUIAS

Membrana en comisura anterior de la glotis

• Es raro que aparezcan aisladas ( se asocian a sulcus y a nódulos)
• Puede ser congénita o adquirida(yatrogénica)

NÓDULOS VOCALES

• Lesiones de pequeño tamaño bilaterales situadas en la unión del tercio anterior con tercio medio de la cuerda vocal
• Pueden ser edematosos o fibrosos
• Muy frecuente (17-24%)
• Predomina en mujeres, entre 20-30 años
• En niños es mas frecuente en varones
• Etiología traumática-fonatoria
• Características estroboscópicas:
  • Onda mucosa intacta
  • Onda simétrica
  • Onda periódica
  • Amplitud puede estar disminuida (fibrosos y antiguos)
  • Hiato glótico en reloj de arena (“hourglass”)
• Tratamiento:
  • De eleción logopedia (3-6meses)
  • Cirugía (presión-estiramiento y sección) si:
    • Lesión antigua, hiperqueratósica, fibrosa
    • Rigidez( amplitud dsiminuida) en la estroboscopia
    • Gran repercusión vocal
  • Reposo vocal 4-5 días
  • Resultados excelentes

PÓLIPO VOCAL

• Lesión unilateral en el centro vibrátil de la CV
• Afectación de lámina propia superficial
• Pueden ser: angiomatosos o serosos y  pediculados o sesiles
• Predominan en varones (30-50 años)
• Etología:Abuso vocal +/- tabaco
• ¡¡Pólipo centinela¡¡: un pólipo en una mujer; nos puede indicar la existencia de una lesión congénita asociada (quiste).
• Características estrobóscópicas
• Onda mucosa intacta o ausente(según tamaño)
• Onda asimétrica
• Onda periódica
• Amplitud disminuida
• Hiato glótico incompleto (“asymmetric hourglass”)
• Tratamiento:
  • Logopedia precirugía
  • De elección: Cirugía (Presión-estiramiento +Sección)
  • Reposo vocal 5 días
  • Logopedia postcirugía

EDEMA DE REINKE

• Tumefacción gelatinosa bilateral en la lámina propia superficial.
• Grados (I,II,III de Yonekawa)
• Más frecuente mujeres (40-60 años)
• Etiología:Tabaco + abuso de voz
• Características estroboscópicas:
  • Onda mucosa intacta
  • Onda asimétrica
  • Onda aperiódica
  • Amplitud aumentada
  • Cierre glótico completo
• Tratamiento:
  • Dejar de fumar
  • Cirugía (Cordotomía lateral)
  • Reposo vocal (7-8 días)
  • Logopedia postcirugía

QUISTE MUCOSO DE RETENCIÓN O SUBEPITELIAL

• Obstrucción ductal de glándula mucosa
• Localización: Cara superior o subglótica, lámina propia capa superficial
• Adultos (5%)
• Características estroboscópica:
  • Onda asimétrica
  • Onda periódica
  • Amplitud disminuida
  • Hiato glótico incompleto
• Tratamiento:
  • De elección:  Cirugía (Cordotomía medial)
  • Reposo vocal (6-8 días)
  • Logopedia postcirugía

QUISTE EPIDÉRMICO

• Lesión blanquecina submucosa (intracordal)
• Lateralmente contacta con el ligamento vocal y medialmente,con la mucosa
• Ectasia vascular (flecha)  suele localizar el quiste
• Características estroboscópicas:
  • Onda asimétrica
  • Onda periódica
  • Amplitud disminuida
  • Hiato glótico completo.
• Tratamiento:
  • Cirugía (cordotomia medial)

SULCUS VOCALES (QUISTE ABIERTO)

• Lesión congénita que consiste en la desaparición de la lámina propia normal , que es reemplazado por tejido cicatricial
• Tipo I o fisológico o pseudosulcus (lamina propia normal)
• Tipo 2 o vergeture o sulcus en estría
• Tipo 3 o quiste abierto
• Características estroboscópicas:
  • Onda mucosa disminuida
  • Onda asimétrica
  • Onda periódica
  • Hiato glótico fusiforme (oval), en el vergeture
• Tratamiento:
  • Cirugía (doble cordotomía)
  • Resultados inciertos

PUENTE MUCOSO

Lesión congénita que se produce al abrirse un quiste por la cara superior e inferior.

Al igual que el sulcus es una lesión que se sospecha en la estroboscopia (por la ausencia de onda  mucosa en un punto de la cuerda vocal) y se diagnostica al palpar la cuerda vocal.

Tratamiento: cirugía en casos seleccionados dado la posibilidad de malos resultados fonatorios

CICATRICES VOCALES

Sustitución del tejido normal de una cuerda vocal por tejido fibroso, lo que produce poca flexibilidad de la mucosa, deficiente modulación del flujo aéreo, vibración vocal alterada y voz ronca o aérea.

Las causas pueden ser : traumáticas, neoplásicas, iatrogénicas, inflamatorias.

Reglas para evitar producirlas en la fonocirugía:

• Evitar la técnica de 'stripping'
• Limitar la escisión de la mucosa a lo imprescindible
• Evitar manipular capa profunda de la cuerda vocal

Características estroboscópicas: 

• Onda mucosa asimétrica y aperiódica
• Amplitud disminuida
• Hiato glótico incompleto (longitudinal)

Su tratamiento es un reto actualmente. Se están ensayando inyección intracordal de múltiples sustancias

LESIONES VASCULARES

• Se dividen en: variz, ectasia capilar y telangiectasias(en araña)
• Se localizan en la cara superior de la cuerda vocal
• Se relacionan con abuso vocal intenso. Tambien infecciones, coagulopatías; trastornos hormonales.
• Tratamiento:
  • Abstención y vigilancia
  • Cirugía (sólo en casos sintomáticos)
    • Microcauterización
    • Láser
  • Reposo de voz (4-5 días)
  • Logopedia postcirugía 

PARÁLISIS DE CUERDA VOCAL

• Etiología: la mas frecuente Idiopática; 
• La posición de la cuerda vocal es paramediana intermedia.
• Se aprecia acortamiento de las CVs, aritenoides adelantado.
• Clínica: Voz aérea, menor intensidad; menor Tiempo Máximo de Fonación, diplofonía
• Mejor Fibrolaringoscopia para el diagnóstico.
  • Características estroboscópicas:
    • Onda mucosa errática (disminuida)
    • Onda asimétrica 
    • Onda aperiódica 
    • Hiato glótico longitudinal
• Tratamiento:
  • Cirugía. En función del tamaño del hiato glótico:
    • Medialización cordal mediante inyección
    • Tiroplastia tipo I

DISFONÍA ESPASMÓDICA

• Es una distonía local  laríngea.
• Contracción muscular involuntaria en acción
• Hay dos formas clínicas; en aproximación ( más frecuente) y en separación.
• Clínica: voz entrecortada, con tensión y esfuerzo al fonar
• Razonable buen tratamiento (infiltración con toxina botulínica (botox)

DISFONÍA FUNCIONAL

• Sinonimia
  • Trastorno vocal por uso muscular inadecuado
  • Disfonía disfuncional 
  • DF hipercinéticas/hipocinéticas
• Clasificación
  • DF hipotónica
  • DF hipertónica(disfonía por Tensión Muscular)
    • Tipo I (No aducción lateral ni anteroposterior de supraglotis)
    • Tipo II (bandas ventriculares en hiperaducción; voz de bandas)
    • Tipo III (hipertonicidad antero-posterior del plano glótico)      
    • Tipo IV Hipertonicidad intensa responsable de un cierre supraglótico completo, (laringe esfinteriana)
• Epidemiología
  • 3:1mujeres, 3ª-5ª decada ; profesional de la voz
• Etiopatogenia
  • Factores desencadenantes
  • Factores favorecedores
  • Círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal
• Diagnóstico
  • Laringoscopia
• Tratamiento
  • Logopedia

En diagnóstico de una disfonía se realiza en la consulta utilizando todas las herramientas con las que el clínico cuenta para explorar de una manera objetiva e integral la voz. 

Para la elaboración de un protocolo básico de exploración clínica de la voz la Sociedad Europea de Laringología nos dicta unas sugerencias:

• La función vocal es multidimensional.
• Para la presentación-publicación de resultados de tratamiento de trastornos de la voz es necesario unas exploraciones básicas o mínimas en el objeto de poder realizar comparaciones y posibles meta-análisis.
• Aunque continuamente están apareciendo nuevos procedimientos diagnósticos, un set básico de exploraciones se tiene que realizar en todos los casos.
• Este protocolo básico debe ser utilizado para el estudio de las disfonías más comunes, pero existe un pequeño grupo de patologías específicas que requerirá su propio protocolo como la disfonía espasmódica o las voces de sustitución (no generada por las cuerdas vocales).

El protocolo que nosotros aconsejamos de Exploración Clínica de la Voz  contiene estas exploraciones o estudios

1. Valoración subjetiva por el propio paciente (Voice Handicap Index)
2. Exploración perceptual de la voz
3. Exploración videolaringoestroboscópica. 
   1. eBook Laringoestroboscopia
4. Exploración aerodinámica
5. Análisis acústico y  espectrográfico

Remitimos a los lectores a un capítulo  especifico  de exploración de la voz así como a la bibliografía recomendada.

Las tres formas básicas de tratar las disfonías son el tratamiento médico, el tratamiento rehabilitador o logopédico y el tratamiento quirúrgico. 

También existe una forma higiénica o preventiva de una disfonía así como el uso del reposo, relativo o absoluto de la voz.

I. REPOSO VOCAL

El reposo vocal fue durante mucho tiempo el elemento esencial en el tratamiento de las disfonías. Ya en 1900 Botey, celebre laringólogo proponía un reposo vocal en el caso de nódulos vocales de hasta 10 meses. Es evidente que actualmente nadie prescribiría una reposo de voz tan prolongado. Es lógico pensar que mediante el reposo los músculos fatigados recuperarán su tono y la mucosa congestiva laríngea sanará. Pero no hay que olvidar que tras el reposo el sujeto tiende a recuperar sus hábitos y automatismos vocales defectuosos previos, lo cual provocará la recidiva más o menos rápida de la disfonía. Además existe una disfonía por “acinesia terapeútica”, que resulta de la prescripción inoportuna demasiado severa de una cura de silencio; esta prescripción puede generar en el paciente un temor a la emisión vocal de tal magnitud que desorganize el comportamiento vocal siendo susceptible de terminar en una disfonía o incluso una afonía duradera. 

Nosotros en nuestra práctica diaria no prescribimos un reposo vocal absoluto, salvo en los 4 días después de una fonocirugía; sí prescribimos el reposo vocal moderado en caso de inflamación o hemorragia de las cuerdas vocales. En ocasiones puede ser muy útil recomendar no la voz susurrada, que resulta demasiado fatigosa, sino de la voz de murmullo, también denominada voz de pasillo de hotel, que es una voz suave, grave y muy poco intensa que se debe utilizar con una articulación lenta y precisa. 

De cualquier forma le reposo vocal no debe exceder de 8 días, puesto que más allá de este periodo puede producirse una atrofia muscular. 

II.- MEDIDAS DE HIGIENE VOCAL:

Corresponde a una serie de consejos o principios que son necesarios cumplir para conservar al máximo nuestras posibilidades vocales. A juzgar por la importancia que se le atribuía en los tratados antiguos, la higiene vocal recibía en el pasado una mayor atención que en la actualidad. Son aplicables a cualquier persona, haya tenido o no algún problema vocal y son de obligado cumplimento para los profesionales de la voz. 

Si se quiere conservar un buen estado vocal se deberán respetar ciertos principios como:

• Moderar el uso de la voz desde la aparición de una disfonía; es decir aplicar de forma instintiva un comportamiento de moderación vocal, lo cual conlleva un reducción del uso vocal a lo imprescindible durante dos o tres días, atenuar la intensidad de su voz y adoptando la voz de murmullo (voz de pasillo de hotel). La voz murmurada resulta mucho más cómoda que la voz susurrada, que contrariamente a lo que podría creerse, fatiga a la laringe. La moderación vocal espontánea es, ciertamente, el medio más seguro de evitar la trampa del círculo vicioso del esfuerzo vocal.
• No admitir una recesión de la función vocal; una ronquera persistente no debe tomarse a la ligera. Algunas personas aceptan que la alteración de su voz y la disminución de sus posibilidades vocales “no tiene importancia” o “nada se puede hacer” o “esto viene de familia”. No cabe duda que esta actitud supone una desaparición progresiva de la voz cantada y después de su voz de llamada 
• No alarmarse inútilmente; parece que contradice el principio anterior pero no es así. Conviene aclarar que las cuerdas vocales no son tales cuerdas, no pueden romperse ni desgastarse por el uso, al contrario mientras más se emplean más se refuerzan si se usan adecuadamente, es decir su utilización no debe causar temor. No es la fuerza de la voz ni su uso prolongado lo que perjudica la voz, sino el esfuerzo para emitirla, el esfuerzo vocal. No debemos olvidar que estamos equipados con un instrumento vocal cuyas posibilidades superan con mucho nuestras necesidades corrientes, ya que la voz está adaptada a las condiciones de vida de hace varios miles de años cuando era realmente vital hacerse entender a muchos centenares de metros. 
• Evitar la conducta de control excesiva, una atención constante de la voz no produce beneficio alguno; escucharse al hablar no sirve de nada, al igual que mirarse los pies al andar.
• Evitar el consumo de productos tóxicos tales como tabaco y alcohol; el primero por ser factor de riesgo de patologías benignas (pólipos, edema de Reinke) y malignas (cáncer) de la laringe y el segundo por provocar inestabilidad vocal, disminución de la potencia de la voz así como atrofia de la mucosa de los pliegues vocal. 

Nosotros hemos creado un decálogo de Higiene vocal que sintetiza de una forma clara y didáctica todos estos principios: 

1. Emplear un volumen moderado en todas las situaciones del día. 
2. No hablar en situaciones ruidosas (en presencia de música, automóviles, trenes, etc.). 
3. No competir con la conversación en voz alta en fiestas, reuniones o charlas. 
4. No gritar en ninguna situación como en partidos de fútbol, en la escuela, en cualquier actividad de entretenimiento. 
5. No cantar con otra persona. 
6. Tratar de evitar o reducir al mínimo toda perturbación violenta de los repliegues vocales (toser, carraspear, estornudar, llantos, risas fuertes, etc.). 
7. Evitar todo ejercicio intenso. 
8. Restringir el hábito de beber y fumar. 
9. Evitar el reposo vocal, a menos que haya sido indicado específicamente por su otorrinolaringólogo o logopeda. 
10. Mantener un nivel tonal óptimo con volumen moderado, aún cuando se sufra una infección de vías respiratorias altas. 

III.- TRATAMIENTO MÉDICO

Abordaremos los principales fármacos que se utilizan en el tratamiento de las disfonías 

1. Corticoides

Son los antiinfamatorios más potentes que existen. A partir del cortisol se han obtenido numerosos derivados sintéticos que se utilizan en la clínica diaria. Debido a su frecuencia de uso es conveniente conocer las características farmacológicas de los glucorticoides sintéticos con respecto al cortisol.

Los efectos antiinflamatorios sobre la laringe son notables. Los que más se usan en las disfonías son prednisona y metilprednisolona, en dosis única intramuscular. Esta dosis se debe tomar entre 2-6 horas antes de una actuación, en caso de profesionales de la voz, siempre que no haya hiperemia de cuerda vocal ni hemorragia de la misma. Los principales efectos secundarios de estos fármacos son metabólicos (aumenta la glucosa en sangre y favorece al glucogénesis), musculoesqueléticos (atrofia muscular y osteoporosis), hormonales (usados de forma crónica provocan retraso del crecimiento), sobre el Sistema Nervioso Central (euforizantes), sobre el aparato digestivo (aumenta la secreción gástrica).

2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):

Estos fármacos cumplen una triple acción: antiinflamatoria, analgésica y antitérmica. Se suelen usar como tratamiento postquirúrgico de la microcirugía de laringe y para laringitis leves si disponemos de suficiente tiempo para hacer el tratamiento. Los fármacos disponibles son variados, destacamos paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y piroxicam. El principal efecto secundario son al alteraciones gastrointestinales, por lo que se aconseja asociarlo con protectores gástricos.

3. Antibióticos: 

Las infecciones de las vías respiratorias altas modifican el timbre vocal; la dificultad para hablar y, sobre todo, para cantar es tanto mayor, cuanto la infección esté más cerca de las cuerdas vocales; de manera que cuando existe una laringitis estas estas dos funciones son nulas. En caso de infección se suele empezar con un tratamiento empírico en función de la localización del proceso: Faringitis Eritematolutácea- Estreptococo betahemolítico -Amoxic+clavul 500mgrs/8horas 10 días (alternativa Eritromicina 500mgrs/8horas 10 días);  Rinosinusitis aguda- S.Pneumoniae H.Influenzae- Amoxic+clavul 500mgrs/8horas 10 días (Claritromicina 500mgrs/12 hor. 10 días); Otitis media aguda- S.Pnuemoniae H.Influenzae- Amox+Clavul 500mgrs/8horas 10 días (Claritromicina 500mgrs/12 ho. 10 días); Laringitis aguda- Virus- Corticoides-ATB 

4. Mucolíticos:

La viscosidad lubricante de la mucosa respiratoria y la tensión superficial en las cuerdas vocales son esenciales para una fonación normal. Debe recordarse al paciente que esta viscosidad de las secreciones respiratorias guarda relación directa con el agua corporal disponible. No hay medicamentos que sustituyan una hidratación adecuada. La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo agua por encima de los tres litros al día. Los mucolíticos que se usan habitualmente (acetilcisteína, carbocisteína, ambroxol) pueden ser útiles para contrarrestar los efectos de otros fármacos como antihistamínicos y para mejorar con rapidez las consecuencias de deshidratación en la mucosa respiratoria. 

5. Medicación digestiva:

Actualmente al Reflujo Gastroesofágico (RGE) se reconoce un importante papel etiopatogénico en la génesis de diversas patologías laríngeas; hasta tal punto que algunos autores de reconocido prestigio afirman que detrás de cualquier disfonía existe cierto componente de RGE El tratamiento farmacológico del RGE incluye los antiácidos, los antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), siendo estos últimos el tratamiento de elección. También pueden usar procinéticos, que además de facilitar el vaciamiento gástrico aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, de estos destaca la cisaprida y la metoclopramida.

6. Otros:

Debido a su frecuente uso sobre todo en profesionales de la voz es incesante comentar algunos productos que se usan tanto para una disfonía como para mantener una voz normal. 

• Vitaminas: La vitamina A favorece la síntesis de mucopolisacáridos y de la secreción de mucosidad, lo cual es indispensable para la integridad del epitelio respiratorio. La vitamina C tiene efecto estimulante general y protector de mucosas; las vitaminas del grupo B reconstituyen el estado general, etc. 
• Aplicaciones locales: Bien en forma de aerosoles, pulverizaciones laríngeas, inhalaciones o instilaciones se pueden usar corticoides y plantas aromáticas como tomillo, eucalipto, de orégano, de canela, de limón, etc. 
• Medicina natural: son productos tradicionales cuya acción sobre la inflamación laríngea y su irritación es conocida desde hace tiempo, por ejemplo: Erysimum, cólquico, acónito,etc; con estas sustancias junto con hierbas aromáticas se puede realizar “milagrosas” pociones alguna de ellas con evocadores nombres como “hierba de los directores de coro”,” poción mágica del cantante”,” buena voz”. 

IV.- TRATAMIENTO LOGOPÉDICO:

El protocolo básico de rehablitación de una disfonía se divide en cuatro fases:

1ª. Evaluación

• Exploración de aspectos fisiológicos: entre los aspectos fisiológicos más importantes para la evaluación del logopeda se encuentran: la postura corporal, la respiración, la eficacia fono-respiratoria y la tensión muscular.
• Exploración de aspectos psicológicos:  Consideramos que es necesario valorar el nivel de stress al que está expuesto el paciente.
• Exploración y valoración de aspectos ambientales y uso de la voz: Se valora la profesión y cantidad de uso de la voz, el  entorno de trabajo.

2ª. Tratamiento-rehabilitación 

Actualmente las técnicas que se aplican a la terapia de voz provienen de cinco filosofías principales: 

1. Terapia de higiene vocal
2. Terapia sobre la sintomatología vocal, en la que se describen distintas modalidades de trabajo:
   • Amplificación de la voz mediante sistemas artificiales. 
   • Trabajo con resonancia de fonemas nasales.
   • Trabajo de resonancia con otros fonemas.
   • Trabajo sobre la intensidad de la voz. 
   • Trabajo sobre vocalización y control de la velocidad de emisión. 
   • Trabajo sobre impostación vocal. 
3. Terapia de voz sobre aspectos fisiológicos, que incluye:
   • Trabajo sobre el control postural.
   • Trabajo para favorecer la respiración nasal frente a la bucal.
   • Trabajo sobre la respiración diafragmática.
   • Trabajo sobre la relajación. 
4. Terapia sobre aspectos psicológicos,es decir, aspectos generalmente relacionados con el estrés, la ansiedad, la forma de afrontar a ambas y las expectativas negativas ante la terapia de voz han de ser modificados. En este caso o ideal sería contar en el grupo multidisciplinar de trabajo con un psicólogo
5. Terapia de voz ecléctica o adaptable (opción mixta que incluye a las anteriores). 

Desde nuestro punto de vista la opción 5 es la que presenta mayores posibilidades de éxito. Son escasos los pacientes que presentan su problemática desde una perspectiva única y aislada. Más bien lo que se produce es una convergencia de circunstancias y funcionamientos que operan conjuntamente y que ante una cierta predisposición biológica derivan en la disfonía. El logopeda por tanto, no puede limitarse a una sola opción terapéutica. Debe disponer de suficientes recursos para corregir aspectos disfuncionales de muy distinta índole.

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3ª. Valoración de la efectividad

El marco de evaluación e intervención vocal presenta una gran heterogeneidad. Los profesionales utilizan protocolos, metodologías, instrumentos, técnicas y criterios diversos que dificultan valorar el nivel de efectividad de los tratamientos, fiabilizar criterios e intercambiar datos. Por este motivo surgen propuestas acertadas de evaluación multidimensional que intentan estandarizar, dar uniformidad diagnóstica y objetivar la alteración fonatoria; todo ello redunda en la calidad asistencial. 

Dos ejemplos de evaluación global de la capacidad vocal combinando parámetros objetivos y subjetivos son The Dysphonic Severity Index (DSI) y The Voice Evualuation Protocol of the European Laryngological Society. 

En este mismo sentido, en España y fruto de la colaboración entre el Laboratorio de Voz de la Facultad de Psicología de la Universidad de Málaga y  los autores, se desarrolló el Protocolo Teatinos que como ya se comentó en el apartado de evaluación propone una visión multidimensional de la voz. En él se aportan datos decisivos para el diagnóstico de la voz patológica, su pronóstico y la valoración de la efectividad tras un tratamiento, sin necesidad de recurrir a un examen demasiado prolongado o de dar un diagnóstico precipitado.

4ª. Seguimiento

Son los controles realizados sobre el paciente una vez que éste ha asimilado suficientemente el tratamiento rehabilitador de la voz y lo ha puesto en práctica. La patología vocal presenta una cierta tendencia a la recidiva. Desmontar funcionamientos patológicos supone un esfuerzo de meses o incluso años. La asimilación de las técnicas correctas a la vida diaria del paciente suele ser lenta. Los tratamientos han de ser limitados en el tiempo con el fin de evitar dependencias innecesarias. El terapeuta ha de asumir su responsabilidad sobre la evolución del paciente pero igualmente ha de devolver dicha responsabilidad para que éste asuma su participación e implicación en el proceso. Todo esto hace que la fase de seguimiento adquiera un enorme valor ya que pretende una evolución adecuada del paciente a medio y largo plazo. 

IV.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (FONOCIRUGÍA)

Hoy entendemos por fonocirugía al conjunto de procedimientos quirúrgicos que actúan sobre el funcionamiento del ciclo ondulatorio de las cuerdas vocales, con el fin de mejorar la calidad de voz. 

Actualmente podemos clasificar la fonocirugía desde un punto de vista práctico en diferentes grupos : 

1. Fonomicrocirugía

La fonomicrocirugía, denominada en el argot hospitalario Microcirugía de Laringe, es la cirugía sobre las cuerdas vocales que realizamos con la ayuda del microscopio quirúrgico y mediante microinstrumentos específicamente diseñados, que introducimos a través de un tubo o laringoscopio rígido y que permite acceder directamente a las cuerdas vocales y resto de estructuras laríngeas. 

Los principios básicos que debe seguir toda intervención fonomicroquirúrgica deben ser según Hirano: 

1. Respetar el máximo de mucosa sana sobretodo en el borde libre 
2. Evitar lesionar las fibras del ligamento vocal 
3. No dañar la mucosa de la comisura anterior

Podemos decir que existen 2 grupos de intervenciones:                                  

• Fonomicrocirugía para las lesiones superficiales: comprometen el borde libre de la cuerda vocal; se debe realizar prensión con mínima tracción de la lesión mediante microforceps, y continuar con la sección de la lesión con microtijeras, evitando dejar escotaduras del borde mucoso. 
• Fonomicrocirugía para las lesiones más profundas (quistes, edemas, sulcus): Se requiere realizar una cordotomía lateral a la lesión con el bisturí de cuerda vocal, posteriormente separamos la cubierta mucosa del ligamento vocal al objeto de exponer y extraer la lesión o bien aspirar el edema sin sacrificar mucosa sana y manteniendo el recubrimiento de la cuerda vocal.

Anteriormente se ha descrito la técnica quirúrgica para cada patología en concreto.

2. Cirugía del esqueleto laríngeo (tiroplastia)

La cirugía del esqueleto laríngeo, también denominada Fonocirugía Laringosplástica Externa (Kouffman) , son aquellos procedimientos diseñados para alterar la forma y tensión de las cuerdas vocales, al objeto de modificar el cierre glótico y el tono de voz y se realizan mediante un abordaje quirúrgico externo a través de una cervicotomía.

Payr en 1915, fue el primero que describió la técnica de medialización. Pero no fué hasta 1975 (Isshiki) el que perfecciona la técnica con buenos resultados y sistematiza los 4 tipos de tiroplastias. La cirugía del esqueleto laríngeo la podemos clasificar en 4 grupos según Isshiki:

1. Tiroplastia tipo I o de medialización 
2. Tiroplastia tipo II o de lateralización 
3. Tiroplastia tipo III o de acortamiento.
4. Tiroplastia tipo IV o de alargamiento.

3. Técnicas de inyección de cuerdas vocales

El objetivo fundamental de la inyección fonoquirúrgica de las cuerdas vocales es mejorar la calidad de la voz para los defectos del cierre glótico mediante la inyección de un material en su interior provocando el aumento del volumen de la cuerda que previamente está disminuido por parálisis, atrofia o paresia.

En otras ocasiones no se busca aumentar el volumen, sino reemplazar la lámina propia que se encuentra dañada por efecto cicatricial, lo que supone una mejora en el movimiento de la onda mucosa y cierre glótico.         

En 1911, Brunnings creó la primera técnica de inyección de cuerdas vocales mediante la inyección de parafina en su interior para el tratamiento de la parálisis recurrencial aunque fue el teflón el primer material moderno usado para las cuerdas vocales.

En el momento actual se disponen de varios materiales como son la grasa autóloga, colágeno e hidroxiapatita. 

Recientemente se están proponiendo para los defectos de la cuerda vocal, el ácido hialurónico y la dermis humana acelular micronizada.

4. Otras técnicas: CELF, cirugía láser, etc 

En 1990 surge el grupo CELF (cirugía endoscópica laríngea funcional) formado por los Drs Borragán, Riancho y Díaz Gómez (Santander). Se trata un grupo de trabajo que aprovechando el avance tecnológico en los equipos de fibroscopia, utilizan un nasofibroscopio de mayor calibre con un canal de trabajo incorporado, lo que va a permitir la introducción a través del canal de microinstrumental como pinzas, microtijeras, y de esta manera realizar maniobras quirúrgicas mediante la visión que nos aporta el fibroscopio a través del monitor. 

El rango de actuación sobre las lesiones laríngeas va a depender de la experiencia y preparación del equipo quirúrgico, siendo común la realización de biopsias, extirpaciones de lesiones superficiales mucosas, inyección de sustancias como toxina botulínica en la disfonía espasmódica y la lipoinyección en los defectos del cierre glótico.

La CELF a diferencia de la fonomicrocirugía es una técnica que se realiza bajo anestesia local, en condiciones de cooperación y colaboración del paciente, en la que podemos utilizar luz estroboscópica y continua según interese y bajo visión en monitor de las imágenes laríngeas. 

Por el contrario los gestos quirúrgicos carecen de la precisión y finura de la fonomicrocirugía por lo que, a priori,  no se aconseja en lesiones que requieran maniobras de disección y largos tiempos de intervención.

Siempre ha existido controversia en la utilización del láser CO2 para realizar cirugía de las lesiones benignas de la laringe debido a sus efectos térmicos y la consiguientes escaras y cicatrización que provoca. Si bien para las lesiones pequeñas de las cuerdas vocales, la fonocirugía clásica es muy eficaz, en aquellos casos con grandes lesiones glóticas y en supraglóticas, el efecto hemostático del láser CO2 puede ser más útil que las técnicas clásicas. No obstante, debido a los avances tecnológicos, los nuevos sistemas Acublade de los últimos láseres han mejorado los resultados relativos a la formación de escaras y menor carbonización. Por lo tanto, en patologías como las parálisis recurrenciales, lesiones angiomatosas, quistes supraglóticos, y por supuesto la papilomatosis hemos de disponer como primera opción de un láser CO2 moderno para poder abordarlas con éxito.

Otros métodos que se están desarrollando al margen del láser son los microdesbridadores laríngeos, que extirpan y aspiran el contenido de grandes lesiones, o la radiofrecuencia laríngea que produce reducción del tamaño de tejido tisular, con buen efecto hemostático y a bajas temperaturas. Ambas son técnicas muy utilizadas en rinología y actualmente se empiezan a aplicar en el campo de la laringología.

1. La evaluación Clínica de la Voz. Fundamentos médicos y logopédicos.
   • Autores: Juan Carlos Casado y José Antonio Adrian.
   • Ediciones Algibe 2002.
   • ISBN: 84-9700-066-8
2. Trastornos de la Voz. Del diagnóstico al tratamiento
   • Autores: Juan Carlos Casado Morente y Agustín Pérez Izquierdo
   • Ediciones Algibe 2009
   • ISBN: 978-84-9700-533-3
3. Friedrich G, Remacle M, Birchall M, Marie JP, Arens C.
   • Defining phonosurgery: a proposal for classification and nomenglatute by Phonosurgery Committe of European Laryngological Society (ELS).
   • Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264;1191-1200
4. Patología de la voz. Ponencia oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-facial 2013. (I Cobeta; S. Fernández; F.Nuñez). Editorial Marge Médica Books, 2013;433-441. ISBN:978-84-15340-86-7
5. Laringoestroboscopia (2013). Maraví Aznar, Enrique. ISBN: 978-84-616-6729-1
   • eBook interactivo
6. Logopedis, ejercicios interactivos de Logopedia (2015). Berasategui, J., Maraví Aznar, Enrique. ISBN: 978-84-608-4804-2
   • eBook interactivo