La etiología y patogénesis de los ANJ no están claras aunque diversos factores genéticos y hormonales han sido implicados y podrían explicar el porqué la prevalencia de estos tumores es mayor en varones.

La influencia hormonal en la etiología de los AJ sigue siendo controvertida. Estos tumores expresan receptores de estrógenos, progesterona y andrógenos a diferentes niveles. El papel de la testosterona en la patogénesis de los AJ ha sido estudiada, observándose que la testosterona exógena puede causar el crecimiento del tumor en cualquier momento, incluso décadas después del tratamiento. Sin embargo, algunos datos argumentan en contra del papel de los receptores de andrógenos en el crecimiento de los AJ. No se ha demostrado una correlación entre el índice de proliferación, la expresión de receptores hormonales, la edad al momento del diagnóstico y el estadio tumoral o sangrado. Esto sugiere que la teoría de que el crecimiento tumoral en la pubertad debido al aumento de la testosterona, no es válida por completo.

Diversos eventos genéticos han sido involucrados en la patogénesis de los AJ. La mayoría de los estudios son, sin embargo, basados en un pequeño número de pacientes y su integración en la clínica es insuficiente. Se han observado ganancias y pérdidas cromosómicas tanto en el endotelio como en el estroma tumoral. Los AJ sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR). Este marcador parece jugar un papel importante en la patogénesis de los AJ, y la terapia dirigida con anticuerpos monoclonales contra VEGFR podría ser utilizada como una estrategia de tratamiento de estos tumores y sus recidivas.

Se ha encontrado la presencia del virus del Papiloma Humano (VPH), tanto a nivel de ADN como de proteínas en muestras de AJ, lo que sugiere su posible papel como factor etiológico causante o un agente agravante. El VPH es probable que aumente la tasa de proliferación de los AJ. 

Aparte de la predilección de género y preferencia de edad, la ubicación característica de los AJ es intrigante. Esto se podría explicar si los AJ son considerados como una malformación vascular debida a la regresión incompleta de la arteria del primer arco braquial; estos restos podrían ser preservados en la zona del foramen esfenopalatino, el sitio típico de origen de los AJ, los cuales podrían ser susceptibles de estimulación para su crecimiento en el momento de la adolescencia para dar lugar a un AJ.

Los AJ son tumores con una escasa incidencia (1 caso por cada 150.000 habitantes) y suponen menos del 0,5% de los tumores originados en cabeza y cuello. Aparecen casi exclusivamente en varones y suelen ser diagnosticados durante la adolescencia (entre los 14 y 25 años). No obstante, se han descrito casos aislados en varones mayores de 25 años. Aunque existen casos descritos en mujeres dada su excepcional incidencia se recomienda la exhaustiva revisión del estudio anatomopatológico y la realización de un test genético.

Clínicamente los AJ se suelen manifestar por insuficiencia respiratoria nasal (80%) y epistaxis  (60%) uni o bilateral, recurrente y que puede llegar a ser severa. Por tanto, sería recomendable la realización de una exploración nasal a todo varón adolescente con epistaxis unilateral recurrente con el fin de descartar un AJ. A veces, estos tumores pueden tener una presentación clínica insidiosa, con hipoacusia conductiva unilateral secundaria a otitis media serosa debido a una obstrucción de la trompa de Eustaquio. Los dolores de cabeza (25%) pueden ocurrir secundariamente a la obstrucción de los senos paranasales. La extensión progresiva del tumor puede ocasionar síntomas nasosinusales y deformidad facial (10-40%). Cuando se afecta la órbita y la base del cráneo pueden aparecer déficits visuales y neurológicos (afectación de pares craneales). Los síntomas están generalmente presentes durante 6 meses a un año antes de que la enfermedad sea diagnosticada.

El diagnóstico del ANJ se basa en la historia clínica, la exploración física (endoscopia) y la radiología.

En la exploración física (endoscopia nasal) se aprecia una masa, que ocupa la rinofaringe y la fosa nasal, de color rosado, polilobulada, de consistencia elástica-dura, recubierta de mucosa normal con múltiples vasos en profundidad y tendente al sangrado. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras tumoraciones benignas como los pólipos de Killiam, el meningoencefalocele o el papiloma invertido y con tumores malignos como los sarcomas, los cordomas y los carcinomas epidermoides. Siempre que se sospeche un AJ, está contraindicada la toma de biopsia (se tomará siempre en quirófano) por el riesgo de sangrado incoercible. 

A todos los pacientes deben realizarse estudios de imagen (TC y RM) para orientar el diagnóstico y, sobretodo, para estadificar la tumoración, ver la extensión tumoral y planificar el tratamiento, así como posteriormente para evaluar persistencia y recidivas tumorales.

El TC es útil para determinar la erosión ósea y la invasión del esfenoides, un importante predictor de recurrencia. En el TC se pueden describir los puntos de referencia óseos para la cirugía. A menudo se observa una masa de partes blandas originada en las proximidades del agujero esfenopalatino, con extensión a la nasofaringe y a la fosa pterigopalatina, y con presencia bien de remodelación o de destrucción ósea. Tras administrar contraste se observa una captación ávida y difusa. El signo de Holman-Miller (abombamiento de la pared posterior del seno maxilar) se aprecia en el 80% de los AJ, aunque  también puede observarse con otros tumores benignos o malignos. El signo patognomónico de los AJ es la erosión de la región superior de la lámina medial de las apófisis pterigoides, que se aprecia en el 98% de los casos. 

La RM es más útil para la evaluación de la afectación de tejidos blandos, la invasión de la médula ósea y la extensión intracraneal; también es la modalidad preferida para el seguimiento post-tratamiento, ya que podría ser capaz de diferenciar el tejido de granulación postoperatorio, de una recurrencia. En la RM, los AJ son hipointensos en T1 e iso o hiperintensos en T2, observándose áreas de vacíos de señal intratumoral debido a la presencia de vasos sanguíneos. Tras la inyección de gadolinio, se observa una masa hiperintensa. El AJ muestra una restricción de la difusión en las imágenes DW, y los valores medios coeficiente de difusión aparente (ADC) son altos, como se espera en los tumores benignos hipocelulares. El uso  secuencias de supresión grasa facilita la detección del edema en el hueso medular, lo que que se relaciona negativamente con el éxito de la cirugía. La RM juega un papel esencial en la detección de la extensión intracraneal, dural e intracavernosa del tumor y muestra la relación del tumor con las arterias carótidas internas y la hipófisis. Asimismo, las secuencias FLAIR son útiles para valorar la afectación leptomeníngea. La RM permite distinguir la acumulación de líquido y el engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales de la masa tumoral. 

La angiografía carotídea bilateral se aconseja antes de la cirugía para determinar el patrón de aporte vascular al tumor y, si es posible, proceder a la embolización de los vasos aferentes al tumor. La oclusión de las ramas nutricias del tumor reduce el sangrado intraoperatorio (proporciona una reducción del 70% de la pérdida de sangre intraoperatoria y la necesidad de transfusiones de sangre), una fuente importante de morbilidad, y puede favorecer una retracción tumoral, lo que permite una mejor visualización del campo quirúrgico, sobre todo en los abordajes endoscópicos, favoreciendo su exéresis completa. 

En la mayor parte de los casos la vascularización proviene del sistema carotídeo externo a través de la arteria maxilar interna, la faríngea ascendente y/o la pterigopalatina. En ocasiones la vascularización es bilateral. Estas ramas arteriales son susceptibles de ser embolizadas preoperatoriamente. Dependiendo del material empleado (habitualmente coils, Onix, PVA), la embolización se debe realizar de 24-48 horas antes de la cirugía mediante un cateterismo arterial femoral. Cuando se usa material absorbible, el intervalo entre la embolización y la cirugía no debe exceder de 48 horas debido a que la arteria puede recanalizarse. En el caso de tumores extensos, éstos pueden tener aportes vasculares del sistema de la carótida interna en las proximidades del seno cavernoso; estas ramas no se pueden embolizar, por el riesgo de complicaciones, y su sangrado dificulta la cirugía, dificultando la exéresis completa. Si el tumor es irrigado por ramas vasculares que no pueden ser embolizadas con seguridad, la embolización intratumoral directa con control radiológico podría llevarse a cabo.

Si la embolización preoperatoria del tumor no se puede realizar es aconsejable ligar los vasos nutrientes (principalmente de la arteria maxilar interna) antes de que comience la disección tumoral, utilizar una anestesia general hipotensiva y utilizar instrumentos que favorezcan la hemostasia (coblación, radiofrecuencia, diatermia bipolar) para reducir en lo posible el sangrado intraoperatorio. 

Estadificación. Una vez diagnosticado, es importante establecer el estadio tumoral para determinar el tipo de abordaje que se va a emplear. Existen varios sistemas de estadificación, aunque ninguno es universalmente adoptado. Los más usados son los sistemas propuestos por Andrews-Fisch y Radkowsky. 

La clasificación de Andrews-Fisch clasifica a los AJs en 4 estadios: 

• Estadio I: tumor limitado a la cavidad nasal y cavum sin destrucción ósea.
• Estadio II: invasión de la fosa pterigopalatina o senos paranasales con destrucción ósea. 
• Estadio IIIa: afectación de la fosa infratemporal u órbita sin afección intracraneal. 
• Estadio IIIb: estadio IIIA con afección intracraneal extradural (paraselar).
• Estadio IVa: extensión intradural sin afección de seno cavernoso, hipófisis o quiasma óptico.
• Estadio IVb: afectación del seno cavernoso, hipófisis o quiasma óptico. 

Debido a la generalización del uso de la cirugía endoscópica en el tratamiento de estos tumores, Snydermann et al. han propuesto un sistema de estadificación de los AJ (clasificación de la UPMC). Esta sistema permite, en muchas ocasiones, planificar mejor la cirugía ya que incorpora la ruta de invasión intracraneal y la vascularización residual tras la embolización. Normalmente esta clasificación considera tumores no avanzados a muchos de los que otros sistemas consideran avanzados. Tumores con invasión lateral a la arteria carótida interna requieren abordajes laterales endoscópicos o infratemporales mientras que los mediales pueden ser abordados por abordajes mediales abiertos o endoscópicos. Mientras que en el estadio III es posible un abordaje endoscópico (aunque haya erosión de la base del cráneo, no hay vascularización residual), en los estadios IV y V (vascularización residual) es frecuente que haya tumor residual o recidiva tras la cirugía y pueden ser necesarios abordajes abiertos o una cirugía en 2 tiempos. 

• Estadio I: tumor limitado a la cavidad nasal y fosa pterigopalatina medial. 
• Estadio II: invasión de la fosa pterigopalatina lateral o senos paranasales. Ausencia de vascularización residual tras la embolización.
• Estadio III: erosión de la base del cráneo, afectación de la órbita o de la fosa infratemporal. Ausencia de vascularización residual tras la embolización. 
• Estadio IV: erosión de la base del cráneo, afectación de la órbita o de la fosa infratemporal. Presencia de vascularización residual tras la embolización. 
• Estadio V: invasión intracraneal (M:medial; L:lateral). Presencia de vascularización residual tras la embolización.

El tratamiento de los AJs es la cirugía, tanto para tumores primarios como para recidivas. No obstante, debido a que es un tumor benigno y que se han descrito casos de estabilización e involución espontánea tras la adolescencia, la cirugía, si bien debe perseguir la exéresis completa del tumor, no debe generar una morbilidad y unas secuelas innecesarias. 

La radioterapia externa estereotáxica como tratamiento único sólo está indicada en determinados tumores inoperables, con extensión intracraneal y afectación de estructuras tales como el seno cavernoso o el quiasma óptico. Sin embargo, en determinadas ocasiones, la RT estereotáxica, así como la radiocirugía, son utilizadas como tratamiento adyuvante a la cirugía en los casos de persistencia tumoral en lugares próximos a estructuras neurovasculares intracraneales. Normalmente la RT no consigue reducir el tumor, sino detener el crecimiento.

No se recomienda el uso de quimioterapia ni el tratamiento hormonal. Éste último fue aplicado dada la posible implicación de receptores androgénicos en la patogenia de los AJ. Sin embargo, estudios recientes no parecen demostrar ninguna utilidad.

La cirugía, dada región anatómica involucrada y a que, frecuentemente es muy sangrante, debe ser llevada a cabo en centros especializados. La elección del abordaje quirúrgico se basa en el estadio, la vascularización, la localización del tumor y en las estructuras que afecta, así como de la experiencia del equipo quirúrgico. Es necesario dominar todos los abordajes por la posible necesidad de combinarlos o reconvertir un abordaje en otro. Considerando los estadios de Andrews-Fisch, en los estadios I, II y IIIa está indicado el abordaje endoscópico endonasal ampliado; no obstante en algunos casos en estadio IIIa podría ser necesario una translocación facial anterior mediante degloving (tumores voluminosos y si la afectación de la fosa infratemporal medial y ápex orbitario es extensa). En los estadios IIIb y IVa, en función de la extensión tumoral, se puede utilizar un abordaje anterior mediante translocación facial por degloving (grandes tumores y vascularización importante del sistema de la carótida interna) y/o un abordaje lateral mediante un abordaje subtemporal preauricular (si la afectación anterior es limitada o hay afectación nasofaríngea extensa, de la fosa infratemporal lateral o de la fosa cerebral media amplia o intradural); en ocasiones el abordaje endoscópico podría ser utilizado por cirujanos expertos de forma aislada o en combinación con un abordaje lateral. Finalmente en los estadios IVb habría que individualizar los tratamientos y evitar resecciones quirúrgicas agresivas que generen secuelas. Estaría indicado tratar de resecar el mayor volumen tumoral posible y dejar restos tumorales en lugares críticos que podrían ser tratados con radioterapia posteriormente, con lo que se evitarían complicaciones neurológicas y/o vasculares; un abordaje subtemporal preauricular, unas translocación facial o una resección craneofacial anterior (si la afectación de la fosa anterior, planum sphenoidale o quiasma es muy amplia o es intradural) pueden ser necesarios de forma aislada o combinados.

La resección completa es esencial para prevenir la recurrencia. La mayoría, si no todas las recurrencias, son debidas a una resección incompleta del tumor primario. La tasa de la enfermedad residual varía de 13% a 50%. La distinción entre tumor residual y recidiva puede ser complicado. Los estudios mediante TC y/o RM postoperatorios pueden mostrar áreas de captación de contraste que pueden ser consideradas como enfermedad residual, aunque podrían ser parte del proceso de cicatrización.

Chagnaud et al.han presentado un protocolo de seguimiento. 

• Si el paciente está asintomático, la endoscopia es negativa y no se observa masa residual en el examen radiológico hecho a los 3-4 meses de la cirugía, se recomienda sólo seguimiento clínico. 
• Si el paciente presenta clínica y en la endoscopia se visualiza una masa o la TC o RM confirman el diagnóstico de recurrencia, se debe proponer un nuevo tratamiento. 
• Por último, si el paciente es asintomático, la endoscopia es negativa y se observa una lesión mayor de la observada en el estudio de imagen hecho en le postoperatorio inmediato, un nuevo examen radiológico debe realizarse de 3 a 6 meses después. 

Entonces:

1. si la lesión ha disminuido (o capta menos contraste) un tercer examen radiológico se lleva a cabo 6 meses después y si no hay cambios es el seguimiento sería clínico;
2. si la lesión es estable, un seguimiento radiológico cada 6 meses es obligatorio;
3. si la masa ha aumentado de tamaño, está indicada una segunda cirugía o radioterapia. 

Langdon et al. señalan que no hay ninguna indicación para realizar una cirugía de revisión para los restos intracraneales al menos que haya un crecimiento tumoral medible o nuevos síntomas.

Por lo general, las recurrencias se observan entre los 6 a 36 meses después del tratamiento. Por tanto es importante un seguimiento de un mínimo de 3 años, La mayoría de los investigadores utilizan una combinación de endoscopia nasal y la RM durante al menos 5 años después de la operación para detectar recurrencias.

La alta incidencia de enfermedad residual (hasta 40%) hace que la detección temprana de la misma conlleve mejores resultados. Algunos autores abogan por el uso de CT o RM dentro del primer mes después de la cirugía (incluso inmediatamente después de retirar el taponamiento) para detectar enfermedad residual. Este estudio de imagen actúa como línea de base para diferenciar mejor la recurrencia postoperatoria de la formación de tejido cicatrizal. La detección temprana de la enfermedad residual puede ser tratada con cirugía mínimamente invasiva. 

Las recurrencias se observan en aproximadamente el 18-45% de los pacientes, dependiendo del tamaño, la extensión del tumor, y el abordaje quirúrgico. La probabilidad de recurrencia es particularmente elevada en los pacientes con extension intracraneal. Las tasas de recurrencia tras cirugía endoscópica parecen inferiores a las tasas de recurrencia tras cirugía abierta; no obstante esto puede ser atribuible al sesgo de que los tumores en estadios iniciales son más propensos a ser tratados por vía endoscópica. Sin embargo, no hay diferencias en la tasa de recurrencia cuando se controla el estadio tumoral, y el abordaje utilizado no parece influir en las probabilidades de recurrencia.

Las tasas de recurrencia parecen estar relacionados con la invasión de localizaciones específicas. Cuantos más subsitios  anatómicas estén involucrados, mayor será la probabilidad de persistencia y/o recurrencia. La afectación de la base del cráneo, la extensión a la fosa pterigoidea y el basiesfenoides, la erosión del clivus, la extensión intracraneal medial al seno cavernoso, la invasión del diploe esfenoidal a través del conducto pterigoideo, las aferencias vasculares desde la arteria carótida interna, la edad joven y la presencia de tumor residual después de la cirugía son factores de riesgo que se asocian con un mayor riesgo de recurrencia. El fresado del conducto pterigoideo o vidiano es fundamental para prevenir recurrencias.

En el caso de tumores recurrentes o en pacientes con enfermedad residual, una segunda cirugía debe ser considerada como la mejor opción, si las posibilidades de extirpación del tumor son razonablemente altas (ya sea mediante cirugía abierta o endoscópica). Sin embargo, la cirugía no se debe considerar de forma rutinaria para conseguir una exéresis completa del tumor, si éste afecta áreas críticas (seno cavernoso, la arteria carótida interna) ya que se causaría una morbilidad significativa que no puede justificarse ante el crecimiento de un tumor benigno tumor. Las recurrencias o las persistencias que afecten áreas cuya resección generaría una morbilidad elevada con radioterapia estereotáxica o radiocirugía, con una morbilidad aceptable. La opción de "esperar y ver" también podría ser empleada si el paciente está asintomático.

El progresivo crecimiento de los AJ hace que, si no se tratan, se sucedan diversos síntomas en función de su vía de progresión. A la insuficiencia respiratoria nasal y las epistaxis recurrentes y cuantiosas se puede unir sintomatología deficitaria de pares craneales (diplopia, hipoestesias) y clínica orbitaria, incluso con amaurosis. 

La embolización no está exenta de complicaciones, y se han observado pérdidas de visión secundaria a la oclusión de la arteria central de la retina.

La cirugía puede generar secuelas a modo clínica nasosinusal como la presencia de costras, sequedad nasal, anosmia/hiposmia, rinosinusitis. En función del tipo de abordaje utilizado (abierto o endoscópico) pueden aparecer distintas complicaciones y/o secuelas. SI bien los abordajes endoscópicos generan menos morbilidad, a día de hoy los abordajes abiertos mediante degloving apenas generan secuelas. Alteraciones oculares (diplopia y alteracion de la agudeaza visual), lesiones de pares craneales (fundamentalmente los motores oculares y las ramas del trigémino) y la fístula de líquido cefalorraquídeo son las complicaciones que pueden aparecer. Las alteraciones en el crecimiento del esqueleto facial tras abordajes abiertos apenas son destacables.

SI bien las nuevas técnicas de radioterapia permiten administrar de forma muy precisa altas dosis de la misma, se han descrito transformaciones malignas y síndromes del sistema nervioso central (encefalopatía, demencia) incluso varios años después del tratamiento radioterápico.

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