En el contexto de la cirugía nasosinusal ampliada a base de cráneo, presencia de : Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Abordajes endoscópicos nasales transesfenoidales ampliados a base de cráneo con salida de líquido cefalorraquídeo intraquirurgicamente.

Fístula de líquido cefalorraquídeo

Rinolicuorrea

Meningitis

TAC craneal y nasosinusal

RNM craneal y nasosinusal

Beta traza proteína positiva en rinorrea acuosa preoperatoria

Si fuese necesario se utilizaría 0,15-0,20 ml de fluoresceína al 5 ó 10% en 10 ml. de líquido cefalorraquídeo intraquirúrgica.

Se plantea la idoneidad del abordaje por vía endoscópica nasal mediante turbinectomía parcial media bilateral respetando inserción superior y etmoidectomía anteroposterior ampliada a esfenoides. Se procede al abordaje y exéresis transesfenoidal del tumor hipofisario. Tan solo se incluyen aquellos casos donde se produjo la apertura del diafragma selar y la consiguiente salida intraoperatoria de líquido cefalorraquídeo. Seguimos el protocolo de nuestra unidad de base de cráneo con el cierre por sellado de junta “gasket seal” con injerto autológo de fascia lata y un colgajo pediculado de mucosa endonasal, siendo la primera opción el modelo de colgajo nasoseptal (HB)  con posterior reconstrucción septal, siempre que sea posible, con el colgajo de rotación septal con la finalidad de disminuir la morbilidad postoperatoria evitando en esta zona el acúmulo de costras nasales. Como alternativa al colgajo nasoseptal proponemos el colgajo de pared lateral nasal (CH) con pedículo posterior del territorio esfenopalatino que comprende la pared inferolateral mucoperióstica nasal incluyendo la porción mucoperióstica del cornete inferior. Lo que cambió radicalmente nuestro índice de fístulas, fue la introducción de la técnica del sellado de junta (gasket seal). En primer lugar, comenzamos eliminando cualquier espacio muerto del defecto con grasa autóloga, y/o celulosa degenerada o gelatina bovina, con derivado de trombina humana en caso de hemorragia, esto aminora el acúmulo de líquido sobre el cierre. Si hemos abierto el tercer ventrículo, a menudo omitimos este paso para evitar la posibilidad de que el injerto se desplace al sistema ventricular y obstruya el acueducto de Silvio. En segundo lugar, obtenemos fascia lata autóloga que siempre debe ser más grande que el defecto de la base del cráneo y la sumergimos en suero con vancomicina hasta su uso endonasal. Colocamos una porción de fascia lata subdural (inlay) que sella el defecto. Para ser eficaces, dicho defecto de la base de cráneo debe estar rodeado por un borde óseo, el radio del injerto debe exceder del defecto óseo como mínimo 1 cm. El injerto de fascia lata debe cubrir las dimensiones del defecto, con un tamaño adicional de 2 cm de diámetro, de modo que se extienda 1 cm más allá de la borde del defecto circunferencial de la base del cráneo. La fascia se centra entonces sobre el defecto, extradural (onlay). En tercer lugar, un trozo de material rígido tal como vómer, se talla para ser más o menos el tamaño del defecto óseo. El injerto rígido se centra sobre el injerto de fascia de manera que haya al menos 1 cm de fascia que se extienda circunferencialmente alrededor del injerto rígido. En cuarto lugar, el injerto rígido se encaja suavemente en el defecto óseo. En el proceso, el injerto de tejido se introduce en el defecto. Se ha de sentir la sensación de cierre estanco a modo de “click”, creando un sellado de la junta alrededor del injerto rígido (imagen nº 1).

Habitualmente no realizamos comprobación intraoperatoria de la hermeticidad del sellado. Si fuese necesario se utilizaría 0,15-0,20 ml de fluoresceína al 10% en 10 ml. de líquido cefalorraquídeo. En quinto lugar colocamos sobre el sellado, el colgajo endonasal mucoperióstico pediculado, colgajos nasoseptales (HB) o de pared lateral nasal con cornete inferior y pedículo posterior (CH). En sexto lugar, aplicamos un sellador goteado o rociado alrededor de los bordes y en la parte superior de la construcción. Para este propósito, utilizamos la cola de fibrina. El taponamiento nasal lo realizamos con tampones nasales protegidos con dedo de guante e impregnados en pomada antibiótica para evitar que durante la extracción se produzca la avulsión del colgajo, dos por fosa nasal. Se mantiene 5 días periodo en el cual se prescribe reposo absoluto en cama con profilaxis anticoagulante, heparina bajo peso molecular y medias compresivas en extremidades inferiores, dieta rica en fibra y fármacos laxantes. Profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 1 gr. cada 8 horas (Clindamicina 600 mgrs. cada 8 horas en alergia a penicilina y derivados) y para casos puntulales dejamos la posibilidad del drenaje lumbar 5-10 ml./hora, durante los días de  reposo y se retira 24 horas tras la extracción del taponamiento nasal. 

Incorporar la técnica de cierre por sellado de junta “gasket seal” siempre que sea posible, asociado a los colgajos endonasales pediculados para reconstruir grandes defectos de base anterior de cráneo resultantes del abordaje mediante cirugía endoscópica nasosinusal transesfenoidal, con evidente salida de LCRl, es una estrategia de cierre y reconstrucción altamente fiable que minimiza el índice de fístulas (< 5%) y las complicaciones derivadas de las mismas,reduciendo la estancia media hospitalaria.

Rinolicuorrea 

Fístula de líquido cefalorraquídeo

Meningitis

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