Indicaciones y tipos de reconstrucción 

Esta técnica se indica para la reanimación de la sonrisa en niños o adultos con parálisis facial de más de 18-24 meses de evolución, cuando la musculatura de la mímica facial se considera ya atrofiada y/o fibrosada. Este procedimiento se puede desarrollar en una o dos cirugías. 

1. RECONSTRUCCIÓN EN DOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS 

Es el procedimiento clásico, aún muy utilizado a nivel mundial. La reconstrucción se realiza en dos tiempos quirúrgicos, separados entre sí 6-12 meses. Primera cirugía Injerto nervioso “cross-face”.

• Se obtiene el nervio sural de la pierna contralateral (figura 1 y 2) al lado facial paralizado, a través de 3 pequeñas incisiones transversales siguiendo el trayecto estimado del nervio. 
• En la hemicara sana, a través de un abordaje tipo ritidectomía con cicatriz corta, se procede a identificar 1-2 ramas zigomático-bucales del nervio facial con actividad y función comprobada por electroestimulación intraoperatoria. 
• Se realiza la conexión nerviosa entre esta/s rama/s y el extremo distal del injerto de nervio sural, bajo microscopio, con técnica microquirúrgica (sutura con nylon 9/0 y adhesivo de fibrina). El extremo proximal del injerto de nervio sural se lleva a la hemicara paralizada a través de una pequeña incisión en el labio o en la mucosa yugal.

Figura 1

Figura 2

Segunda cirugía

Colgajo de músculo gracilis.  

• Se obtiene el músculo gracilis de la pierna contralateral al lado facial paralizado (ver técnica quirúrgica a continuación). 
• Se realiza la conexión nerviosa entre el extremo proximal del injerto cross-face de nervio sural (realizado en la cirugía previa) y la rama del nervio obturador del colgajo gracilis. 
• Asimismo, se realiza la anastomosis microvascular del pedículo del colgajo muscular a los vasos faciales (arteria y vena) o temporales superficiales. 

2. RECONSTRUCCIÓN EN UN SOLO TIEMPO QUIRÚRGICO

Es un procedimiento más moderno y actual. Todo el procedimiento se realiza en una sola cirugía.   

• Se obtiene el músculo gracilis de la pierna contralateral al lado facial paralizado (ver técnica quirúrgica a continuación). 
• Se realiza la conexión nerviosa entre el nervio maseterino (nervio motor para el músculo masetero) y la rama del nervio obturador del colgajo gracilis. 
• Esta conexión nerviosa se puede complementar con un injerto cross-face de nervio sural, conectado en la hemicara sana a una rama zigomático-bucal del nervio facial sano, y en la hemicara paralizada al nervio obturador del músculo gracilis. 
• De manera análoga al procedimiento clásico en dos tiempos, se realiza la anastomosis microvascular del pedículo del colgajo muscular a los vasos faciales o temporales superficiales. 

En general, se obtiene una sonrisa más espontánea cuando recurrimos a técnicas cross-face con injerto de nervio sural, sobre todo por debajo de los 50 años. 

La diferencia fundamental entre los distintos abordajes radica en que el uso del nervio facial sano contralateral para controlar a nivel motor el colgajo de músculo gracilis permite una mayor espontaneidad en la reconstrucción de la sonrisa; mientras que el paciente en el que el colgajo gracilis está controlado únicamente por el nervio maseterino frecuentemente debe aprender a iniciar una sonrisa voluntaria. 

Cuando realizamos una inervación dual del colgajo gracilis, la participación del nervio maseterino proporciona fuerza contráctil (mayor carga axonal), mientras que la participación del injerto cross-face nos proporciona una mayor voluntariedad en el inicio de la sonrisa. Técnica quirúrgica del colgajo del músculo gracilis 

Técnica quirúrgica del colgajo del músculo gracilis 

Posición 

Paciente en decúbito supino, pierna contralateral en abducción y en flexión de la rodilla. 

Anestesia 

General, intubación orotraqueal. 

Entallado estéril del campo quirúrgico 

Cara completa, extremidad inferior contralateral completa. 

Profilaxis antibiótica 

Lupas de magnificación

Preparación de la hemicara sana 

(para procedimientos con injertos cross-face)  

• Incisión tipo ritidectomía (lifting): preauricular pura, con pequeña extensión superior en cuero cabelludo. Se ha de evitar en la medida de lo posible realizar incisiones mandibulares o cervicales. 
• Disección inicial del colgajo cutáneo, en plano supra-SMAS, con bisturí nº 15 y posteriormente con bisturí eléctrico con punta de Colorado hasta identificar la fascia parotidomasetérica. 
• Por delante del borde anterior de la glándula parótida, incidir SMAS con tijeras de Stevens y, con ayuda del electroestimulador, identificar ramas zigomático-bucales del nervio facial. Dejarlas marcadas con vessel-loops (figura 3). 

Figura 3

• Preparación de la hemicara paralizada
  • Incisión tipo ritidectomía (lifting) (figura 4): preauricular pura, con pequeña extensión superior en cuero cabelludo. Se ha de evitar en la medida de lo posible realizar extensiones mandibulares o cervicales. 

Figura 4

• Disección inicial del colgajo cutáneo, en plano supra-SMAS, con bisturí nº 15 y posteriormente con bisturí eléctrico con punta de Colorado. La disección ha de continuar anteriormente hasta el modiolo (comisura bucal). Aunque la musculatura facial suele estar ya atrofiada después de más de 18 meses de inactividad, el músculo zigomático mayor habitualmente se encuentra fácilmente, y nos sirve para identificar la parte más lateral del músculo orbicularis oris. 
• Identificar y disecar o bien los vasos temporales superficiales a nivel preauricular, o bien los vasos faciales mientras cruzan superficialmente el cuerpo de la mandíbula dirigiéndose hacia la comisura oral. Su trayecto y posición se puede definir preoperatoriamente con Doppler acústico. Tanto la arteria facial como la arteria temporal superficial se encuentran anteriores a la respectiva vena. 
• Identificación del nervio maseterino (figura 5): 3 cm por delante del borde anterior del trago, 1 cm inferior al borde caudal del arco zigomático, aproximadamente a 1.5 cm de profundidad, a nivel de la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo mandibular y la apófisis coronoides), disecando cuidadosamente en el espesor del músculo masetero, siguiendo su curso intramuscular apuntando hacia la comisura bucal. En la identificación del nervio es útil el neuroestimulador. Se secciona lo más distal que sea posible. 

Figura 5

1. ANATOMÍA DEL COLGAJO GRACILIS

Definición 

El gracilis es un músculo fino y plano localizado en la cara medial del muslo. Su función es la aducción del muslo y flexión de la rodilla. 

La obtención de todo el gracilis causa poco o nulo déficit muscular. 

Dimensiones 

(adultos) 20-30 cm longitud (2/3 de la longitud del muslo), 5-8 cm anchura, 2-3 cm grosor. 

Origen 

Parte inferior de la sínfisis hasta la rama inferior del pubis. 

Inserción 

Cóndilo tibial medial. Los tendones del m. gracilis y del m. sartorio cruzan por detrás del cóndilo femoral medial. El tendón del gracilis se sitúa entre el tendón del sartorio por delante y el del semitendinoso por detrás. 

Vascularización del colgajo 

El patrón de vascularización nutriente más frecuente consiste en un pedículo dominante de 7 cm de longitud, rama terminal de la arteria circunfleja femoral medial (o rama directa de la arteria femoral profunda) y 2 pedículos menores, uno proximal (rama de la arteria femoral profunda) y uno distal (rama de la arteria femoral superficial) (figura 6). 

Figura 6

El pedículo vascular del músculo sigue un trayecto lateral profundo al m. aductor largo, por encima del m. aductor mayor y corto. Termina en la arteria circunfleja femoral medial o directamente en la femoral profunda. 

Anatomía venosa 

Las venas concomitantes (x2) son un poco más cortas que la arteria (porque el nacimiento arterial es más lateral). Suelen unirse para formar una vena común muy corta hasta la vena femoral profunda. 

Anatomía nerviosa 

El músculo gracilis recibe su inervación motora de la rama anterior del nervio obturador, que depende de L2-L4. El nervio entra en el músculo unos 1-2 cm superior al punto de entrada del pedículo vascular. 

2. OBTENCIÓN DEL COLGAJO GRACILIS 

Posición 

Decúbito supino + abducción del muslo (posición en anca de rana). 

Figura 7

Referencias anatómicas 

El tendón denso palpable en la cara medial del muslo es el origen del músculo aductor largo. El gracilis se localiza posterior al aductor largo. A una distancia similar al ancho del puño del paciente (6-12 cm) inferior al tubérculo púbico, el pedículo vascular dominante entra en el vientre muscular. 

Incisión 

Se hace directamente a la fascia profunda para exponer el músculo (figura 8). 

Figura 8

• Separar el m. aductor largo hacia arriba. 
• Identificar el pedículo vascular (figura 9). 
• Comenzar la disección del pedículo vascular en sentido medial por debajo del m. aductor largo, en la superficie del músculo aductor corto. 
• dentificar el nervio obturador (figura 10). 
• El pedículo vascular se diseca hasta su origen. 
• Coagular /clipar y dividir todas las ramas musculares para el lado profundo del m. aductor largo. 

Figura 9

Figura 10

• El colgajo gracilis se obtiene de forma mini trapezoidal según las mediciones faciales (figura 10). 
• El músculo se divide longitudinalmente y se usa la porción anterior del músculo, una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y la raíz del hélix en el lado sano. 
• e puede adelgazar el lado superficial del colgajo. 

3. POSICIONAMIENTO DEL COLGAJO EN LA CARA

• Posicionar el músculo gracilis en la cara según qué vasos vayamos a utilizar como vasos receptores.
  • Habitualmente, si hemos obtenido el gracilis contralateral al lado paralizado y utilizamos los vasos faciales, conviene situar el extremo distal del músculo hacia el modiolo. 
  • Si los vasos faciales no son utilizables y optamos por los vasos temporales superficiales, el colgajo queda mejor posicionado si orientamos su extremo proximal hacia el modiolo. 
• Suturar el extremo del gracilis al modiolo. El análisis preoperatorio de la sonrisa determina los puntos de inserción. Habitualmente se dan 5 puntos invertidos con Vycril® 2/0 (2 en labio superior, 2 en labio inferior, 1 en comisura), a través de una incisión intraoral. 
• A continuación se realizan las conexiones nerviosas que hayamos indicado (figura 11), mediante una sutura epineural (dos puntos de nylon 9/0), reforzada con Tissucol® (hemostático a base de trombina humana).  

Figura 11

• Posteriormente procedemos a las conexiones vasculares, anastomosando la arteria y vena del colgajo a la arteria y vena facial o temporal superficial, respectivamente. Realizamos puntos sueltos de nylon 9/0 bajo magnificación con microscopio (figura 12). 
• Por último, suturamos el otro extremo del gracilis a la fascia temporoparietal, fascia temporal o periostio zigomático, determinando una tensión muscular adecuada (figura 13). 
• En este punto podemos neuroestimular el nervio obturador para comprobar el movimiento esperable en la cara. 
• Para terminar, colocamos un redón aspirativo y cerramos el abordaje de ritidectomía por planos. 
   

Figura 12

Figura 13

Con rehabilitación intensiva, el cerebro termina asimilando la nueva función muscular y la mayoría de los pacientes acaba desarrollando movimiento coordinado, incluso espontáneo.

Puntos claves 

1. El objetivo del cirujano plástico especialista en la reconstrucción de la parálisis facial es, por un lado, conseguir la simetría en reposo y, por otro lado, la restauración de la expresión facial voluntaria e involuntaria en las tres áreas de la cara (ojos, sonrisa y depresores de los labios). 
2. El tratamiento médico y quirúrgico se ha de individualizar en cada paciente. 
3. Las técnicas microquirúrgicas han permitido desarrollar procedimientos más sofisticados y efectivos, haciendo la transferencia de músculo gracilis el gold standard de la cirugía de reanimación de la sonrisa en el paciente con parálisis facial de larga duración.

Las principales complicaciones en el postoperatorio inmediato que pueden ocurrir son: 

• Hematoma. 
• Seroma. 
• Sialocele 
• Dehiscencia de la herida quirúrgica. 
• Infección. 
• Trombosis arterial o venosa. 

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