La fisiopatología del SAOS es compleja y frecuentemente multifactorial. Los 5 lugares anatómicos donde se encuentra principalmente la obstrucción son: nariz y nasofaringe, orofaringe, paredes laterales de la faringe, hipofaringe (principalmente la base de lengua) y laringe supraglótica. 

La causa más frecuente de SAOS pediátrico es la hipertrofia adenoamigdalar, que es más pronunciada en niños de 3 a 6 años de edad. 

Entre el 1-5% de niños padecen de SAOS. Factores asociados con SAOS son: género masculino, afroamericanos, antecedentes familiares de SAOS, prematuridad, obesidad, rinitis alérgica, síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi, enfermedades neuromusculares, malformación de Arnold-Chiari, mielomeningocele, malformaciones craniofaciales.

Los síntomas principales que refieren estos niños son:  

nocturnos:

1. ronquidos (>3 noches a la semana)
2. esfuerzo respiratorio nocturno
3. crisis de asfixia
4. enuresis nocturna
5. cianosis
6. dormir sentado o con el cuello hiperextendido, 

diurnos:

1. cefaleas
2. hipersomnolencia diurna
3. hiperactividad
4. déficit de atención
5. problemas de aprendizaje
6. Retraso en el crecimiento

Algunos de los hallazgos que podemos encontrar en la exploración física son: sobrepeso o bajo peso, hipertrofia amigdalar, facies adenoidea, micrognatia/retrognatia, paladar ojival, retraso en el crecimiento, hipertensión arterial 

La exploración física debería incluir una nasofaringoscopia flexible, para evaluar patologías nasales, hipertrofia adenoidea, hipertrofia de amígdala lingual, laringomalacia, u otras lesiones obstructivas de la vía aérea superior.

A pesar de que la historia clínica y la exploración física son importantes e imprescindibles raramante son suficientes para diagnosticar un SAOS. 

La PSG (polisomnografía) nocturna en el laboratorio de sueño  es el gold standard para el diagnóstico de SAOS. 

Se considera patológica  en niños cuando se presenta 1 o más eventos obstructivos (apnea/hipopnea obstructiva o mixta) por hora de sueño, o hipoventilación obstructiva que se manifiesta como PaCO2 periférica  mayor a 50mmHg durante más del 25% del tiempo de sueño, acompañado de ronquidos, movimientos toracoabdominales paradójicos o aplanamiento de la onda de presión de aire nasal. Según los resultados de la PSG se puede clasificar en: normal (IAH<1), leve ( AH 1-5), moderado (IAH 5-10), severo  (IAH >10)

La oximetría nocturna comparada con la PSG tiene un alto valor predictivo positivo pero un bajo valor predictivo negativo.

La PSG diurna no se recomienda para el diagnóstico definitivo de SAOS, pues puede subestimar la severidad del SAOS

Otros métodos diagnósticos no invasivos: grabaciones nocturnas de sueño, cuestionarios de sueño...

Las pruebas de imagen que algunas veces se incluyen  en el estudio del SAOS pediátrico son: radiografía cervical lateral, cefalometría, cine RMN, TAC facial y videofluoroscopia y cine TAC.

La DISE (videosomnoscopia drogo-inducida) se usa en adultos y en niños que presentan SAOS a pesar del tratamiento (principalmente adenoamigdalectomía). Se utiliza para identificar puntos de obstrucción. La elección del anestésico empleado es importante pues puede afectar a la dinámica de la vía respiratoria superior.

Debería recomendarse la pérdida de peso en niños obesos, lo cual disminuye tanto el IMC como el IAH de dichos niños. 

Para el tratamiento del SAOS leve-moderado pueden ser útiles los corticoides tópicos nasales y el montelukast.

La CPAP consiste en administrar aire a presión positiva a través de una mascarilla (nasal o facial) conectada a un dispositivo mecánico que mantiene la vía respiratoria abierta administrando aire a una presión mayor que la atmosférica. Ha demostrado que disminuye el IAH y mejora los síntomas del SAOS. La determinación de la presión necesaria para eliminar los episodios obstructivos se realiza en el laboratorio de sueño. Sin embargo muchos niños abandonan el uso de CPAP debido a las incomodidades que les producen.

Dispositivos intraorales, ortodoncia y expansores del maxilar pueden usarse en niños con malformaciones craniofaciales.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

En cuanto al tratamiento quirúrgico las cirugías más practicadas de largo  en niños con SAOS son la adenoamigdalectomía y adenoamigdalotomía. También pueden realizarse adenoidectomía, cirugía nasal (septoplastia, rinoseptoplastia, radiofrecuencia de cornete...), uvulopalatofaringoplastia, amigdalectomía lingual, cirugía de base de lengua, supraglotoplastia, avance bimaxilar, traqueotomía, aunque raramente son necesarias. 

En la amigdalectomía se reseca toda la amígala palatina y su cápsula. Algunas veces se reseca un trozo de pilar amigdalino anterior para mejorar la exposición. Se han descrito múltiples técnicas de amigdalectomía En general se dividen en técnicas frías y calientes. En las técnicas calientes se disminuye en sangrado intraoperatorio y el tiempo quirúrgico, pero no disminuye el sangrado postoperatorio y se retrasa el tiempo de cicatrización del lecho quirúrgico. 

La amigdalotomía consiste en la resección de la porción exofítica de la amígdala palatina que puede realizarse mediante radiofrecuencia, microdebridador, coblator, láser, etc. 

La Adenoamigdalectomía y la adenoamigdalotomía han demostrado reducir los síntomas diurnos del SAOS, tales como la hiperactividad, retraso de crecimiento, hipersomnolencia, y también los hallazgos de la PSG, incluso en niños que no responden de manera completa. 

Los resultados son mejores en niños sin otras patologías asociadas (74% de curación) que en niños que presentan comorbilidades como por ejemplo obesidad mórbida, malfromaciones craneofaciales, SAOS severo... (39% de curación).

La amigdalotomía es preferible en ocasiones debido a que presenta menor riesgo de sangrado y de dolor postoperatorio, sin embargo presenta riesgo de recurrencia en la hipertrofia amigdalar en un 0.5-17% de casos y se requieren revisiones periódicas del niño para descartar la reaparición de la sintomatología.

Tras adenoidectomía existe riesgo de recurrencia de hipertrofia de adenoides principalmente en niños menores de 6 años. 

El dolor postoperatorio es una complicación frecuente de la adenoamigdalectomía y en general es peor en niños mayores y adolescentes. Suele comenzar el primer día postoperatorio y va disminuyendo gradualmente hasta el final de la segunda semana. Diversas estrategias se han usado para prevenir el dolor, entre ellas:

• inyección perioperatoria de anestésico local: no ha demostrado disminuir el dolor postoperatorio. 
• analgésicos orales (en general, aines).
• medidas no farmacológicas: buena hidratación, frío local.

La hemorragia es complicación más importante de la adenoamigdalectomía y en niños muchas veces obliga a la revisión quirúrgica bajo anestesia general. Alrededor de un 15% de pacientes presentará un sangrado menor postoperatorio, aunque la mayoría no presentan un sangrado activo al llegar al hospital. El 7.4% de pacientes presenta un sangrado que obliga a revisión quirúrgica. En caso de los pacientes que llegan con sangrado activo o presentan un coágulo en la fosa amigdalar se recomienda revisión en quirófano.

Tras asegurar la vía aérea, se explorará el lecho quirúrgico identificando y coagulando el punto de sangrado. Pueden ser útiles también los agentes hemostáticos tópicos. 

En ocasiones, cuando se presenta un sangrado arterial de un vaso mayor o por ruptura de un pseudoaneurisma puede ser necesario un tratamiento endovascular o ligadura de vasos mayores. Si el paciente no presenta evidencia de sangrado a su llegada se recomienda que permanezca en observación. 

Un 41% de pacientes que presentan un sangrado menor presentará un sangrado mayor en las siguientes 24 horas. 

En el período postoperatorio se recomienda que el paciente evite alimentos cortantes que puedan abrir la cicatriz quirúrgica, que no realice ejercicio físico intenso y que permanezca cerca de un hospital que sea capaz de manejar un sangrado postamigdalectomía. 

En el caso de adenoamigdalotomía disminuye mucho la incidencia de hemorragia y dolor postoperatorios.

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