En los adultos , las fracturas faciales son generalmente debidas a conductas de riesgo, peleas y accidentes de tráfico; menos frecuentemente a caídas casuales , deportes y accidentes laborales, muchas veces asociadas al consumo de alcohol y drogas.

En niños y ancianos, los déficits de coordinación motora y cognitivos son su principal causa, generalmente las fracturas son menos severas y requieren menos tratamiento quirúrgico.

Por grupos de edad y sexo predominan en menores de 30 años y sexo masculino.

Los traumatismos faciales se clasifican según el tercio facial afectado: tercio superior: frontal, tercio medio: maxilar, cigomas, órbitas, nariz y el complejo naso-orbitario-etmoidal, tercio inferior: la mandíbula. 

Su incidencia ( por sus características anatómicas) es mas frecuente en el tercio medio facial ( 64%) , seguido por el tercio inferior  ( 33%) y por último el superior ( 3%). Por huesos aislados, los mas frecuentemente afectados son los huesos propios nasales seguido  por  la  mandíbula ( 33%),  el  cigoma (30%), maxilar ( 10%), nariz ( 6%), órbita ( 4%), hueso frontal ( 3%) y el complejo naso-orbito-etmoidal ( 2%). 

Un 55% de los traumatismos faciales requieren reparación quirúrgica, de ellos más del 60% son fracturas mandibulares.

Una vez estabilizado el paciente tras el traumatismo,se realizará una evaluación detallada de todas las estructuras faciales y sus funciones. 

Anamnesis: Se tiene que valorar el tiempo que tiene el traumatismo, las comorbilidades asociadas del paciente ( alergias, diabetes, cancer, historia de cicatrices hipertroficas o queloides) , fármacos ( inmunosupresores) y hábitos ( tabaquismo, cocaina etc.) que puedan alterar la normal cicatrización,  y si está vacunado del tétanos. 

Además de los antecedentes médicos, se realizarán una serie de preguntas dirigidas si el estado del paciente lo permite,  como ¿puede respirar por ambas fosas nasales? ¿ tiene alguna dificultad para hablar? ¿nota alguna alteración de la visión? ¿su audición es normal? ¿ siente algún tipo de entumecimiento en su cara? ¿ Tiene algún traumatismo facial previo o cirugía? ¿ nota alguna alteración dental? ¿sangró por la boca, nariz u oídos? ¿ ha notado mareos o vértigo? para dirigir la inspección.

Inspección

Las heridas ,contusiones y avulsiones de tejidos, generalmente son obvias, la valoración de las estructuras subyacentes se realizará de forma mas cuidadosa y debe ser documentada . Se puede realizar de forma reglada para que no se nos pase desapercibido ningún daño.

1. Heridas faciales:

requieren una valoración cuidadosa y meticulosa debido a su importancia cosmética, por lo que el uso de anestesia local y aveces sedación ( niños) puede facilitarla. 

Se debe anotar en la historia clínica, su localización, su longitud en centímetros, su profundidad ( epidermis, dermis, grasa subcutánea, músculo o hueso), su forma ( lineal, curvilinea, estrellada o angulada), presencia de contaminación o cuerpos extraños,  pérdida cutánea y su relación con las lineas de tensión facial o lineas de Langer's que corren perpendiculares a los músculos faciales ( tendrán mejor pronóstico las heridas  que son paralelas a estas, al soportar menor tensión en su cierre), en los niños las lineas de Langer's son menos aparentes que en los adultos.

Heridas profundas en las mejilla y zona auricular  obligan a la inspección del conducto de Stenon y del nervio facial y sus ramas. 

La inspección del conducto de Stenon se realiza mediante su canulación, se puede emplear un cateter epidural o una sonda lagrimal,  que además servirá de stent que facilitará la anastomosis de los bordes terminales. En caso de duda se puede inyectar fluoresceina con un cateter venoso y su extravasación se valora con una lámpara de Wood. 

2. Se valoraran la posición de ambos globos oculares , su movilidad, sensibilidad, agudeza visual y presencia de cuerpos extraños.

Las heridas palpebrales precisan valoración oftalmológica. Heridas cercanas al canto interno ocular pueden asociarse a daño del conducto nasolagrimal. 

Las fracturas orbitarias pueden ocasionar alteración de la simetría ocular, enoftalmos ( pseudoptosis palpebral), exoftalmos ( hematoma retrobulbar), alteración de la movilidad (por  aprisonamiento de los músculos extraoculares) e hipoestesia ( por afectación del nervio sensitivo). 

Un aumento de la distancia intercantal ( telecanthus , aveces difícil de evaluar por el edema asociado) sugiere una fractura naso-orbito etmoidal  que se puede asociar a una fractura de la base del cráneo. Otros hallazgos  que se pueden asociar a estas fracturas  son alteraciones visuales como la diplopia, congestión nasal , epistaxis y anosmia.

3. Evaluación del nervio facial y de las tres ramas del nervio trigémino.

Una parálisis facial aguda requiere la evaluación urgente por un ORL o máxilofacial, pues normalmente es por sección del nervio y debe ser reparada de forma inmediata, si dicha parálisis es de aparición tardía cabe pensar que es secundaria a la inflamación.

4. Nariz: Se realiza primero  una inspección ocular  externa e interna con una rinoscopia anterior para valorar los daños de la mucosa nasal, septum y cartílagos y descartar la presencia de un hematoma septal, que requiere su drenaje urgente, para evitar la formación de un  absceso y la posible necrosis septal. 

Posteriormente se realiza una  palpación nasal externa ; la crepitación y movilidad anormal de fragmentos nos dará el diagnóstico de fractura de huesos propios sin necesidad de realizar estudio radiográfico. Si  la fractura es aislada, puede ser reparada en el mismo momento de la inspección. 

La presencia de rinorrea acuosa nos obliga a descartar  la presencia de una fístula de LCR. recogiendo una muestra  y solicitando una determinación de  beta2-transferrina

5. Tercio medio facial. 

Las fracturas del tercio medio facial se siguen describiendo por la clasificación de Le Fort ( I-III) :Le Fort I es una fractura horizontal del maxilar, por encima de las raíces dentales, puede ser uni o bilateral, traduciéndose en una mala oclusión dental. Le Fort II es una fractura piramidal que afecta la parte central del tercio medio facial ( puente nasal, maxilar, huesos lagrimales, suelo y reborde orbitario) Le Fort III es una disyunción craneo-facial, engloban aquellas fracturas que resultan en una discontinuidad entre la cara y el cráneo. Empiezan en la raíz nasal y se extienden a lo largo de la órbita y el arco cigomático, afectando en profundidad a la base del esfenoides por lo que frecuentemente están asociadas a una fístula de LCR ( verdaderas fracturas Lefort III son raras).

El cigoma , al ser prominente, es el hueso mas frecuentemente afectado en las fracturas faciales del tercio medio.  Pueden manifestarse con una gran contusión a nivel del pómulo con hundimiento de este, que puede provocar la  imposibilidad de abrir la boca , por interferir a la apófisis coronoides de la mandíbula; entumecimiento y parestesias a nivel infraorbitario ( par V 2 , frecuentemente afectado en fracturas anteriores, por ser un punto débil) con signos de fractura orbitaria inferior ( equimosis periorbitaria, enoftalmos, alteración de la simetría ocular, imposibilidad de mirar arriba por aprisionamiento  del músculo recto inferior). Si se afecta la pared anterior del seno maxilar anterior se puede afectar la sensibilidad dental por daño a los nervios dentoalveolares.

Fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal, este componente óseo facial central está compuesto por los huesos maxilares, nasales, el frontal, el lagrimal y el etmoides, un aspecto complejo de estas fracturas es cuando se afecta el ligamento palpebral medial, dando lugar a un telecanthus por la lateralización del globo ocular con un ensachamiento del puente nasal

Traumatismos muy intensos pueden crear una inestabilidad facial media,  que se pondrá de manifiesto al poder movilizar el maxilar, moviendo adelante y atrás los dientes incisivos con una mano sujetando la frente del paciente con la otra. En estos traumatismos, que se suelen acompañar de profusas epistaxis , se tendrá que descartar una fístula de LCR ,daño cerebral y a nivel de la columna cervical

6. Boca y mandíbula. Se realizará una inspección y palpación  completa de la cara y la boca.  Las heridas  intra-orales pueden estar asociadas a daños en las glándulas salivares, del conducto parotídeo y submaxilar, dientes, labios y mandíbula. La presencia de un escalón a nivel  palatino o de las crestas alveolares nos sugerirán una fractura maxilar o mandibular, se debe valorar la apertura bucal y la  oclusión dental, preguntando al paciente si nota algún cambio, dada la alta variabilidad de esta.  Se identificarán los dientes perdidos o dañados . 

La inflamación, equimosis y entumecimiento de la zona del mentón y preauricular se asocian a fracturas mandibulares, la palpación mandibular y su articulación se hará externamente  y por dentro de la boca buscando signos de fractura, la especial forma de este hueso, conduce a la tendencia de que muchas  fracturas ocurran en dos sitios separados a lo largo de la mandíbula, es importante considerar lesiones asociadas de la columna cervical y laringe. Una gran proporción de las fracturas mandibulares son abiertas ya que a menudo se fracturan entre los dientes y se comunican con la cavidad oral.  El " tongue blade test"  se realiza con un depresor lingual , se le pide al paciente que lo sujete firmemente con los molares de un lado, entonces se intenta girar, si cruje o se rompe el depresor es muy improbable que haya una fractura mandibular ( sensibilidad 96% especificidad 64%), el test se realiza en ambos lados. La evaluación de la sensibilidad del labio inferior y el mentón es importante para documentar la función del nervio mentoniano antes de la intervención. 

7. Oídos, se realiza una inspección externa de ambos pabellones auriculares para detectar  posibles heridas , posteriormente se debe realizar  una otoscopia, la presencia de otorragia o  un hemotímpano nos alertarán de la probable presencia de una fractura de la base del cráneo, mas raramente puede aparecer una otolicuorrea que se confirmará con la determinación de beta2-transferrina.

8. Frente, los traumatismos a este nivel pueden afectar al músculo frontal y exponer el hueso e incluso fracturarlo, en este caso tendremos que evaluar los senos frontales con TC.  

9. Fracturas panfaciales : son aquellas que afectan a los tres tercios faciales simultáneamente, por lo que implican una alta velocidad y fuerza, por lo que generalmente están asociadas a lesiones de cabeza y columna.

PRUEBAS RADIOLÓGICAS

Radiología simple: cuando sea poco probable la existencia de una fractura ( y aveces por cuestiones médico legales), se puede comenzar la evaluación del traumatismo facial con una proyección de Watters, que se puede complementar con una de Caldwell  . La proyección de huesos propios se puede evitar cuando el traumatismo está aislado a nivel del dorso nasal y no se evidencia una desviación septal ni del dorso nasal y la respiración nasal se mantiene por ambas narinas. 

La radiología simple, también es útil, para la demostración de cuerpos extraños opacos y la ecografía para los que no lo son. 

Una serie mandibular incluye la proyección de Caldwell en donde se observa el desplazamiento horizontal, la oblícua que muestra el cuerpo posterior, el ángulo y la rama de un lado y la de Towne inversa que muestra las regiones condílea y subcondílea. La tomografía panorámica proporciona una representación bidimensional completa de la totalidad de la mandíbula en una sola imagen, siendo esta técnica más sensible que la serie radiológica  mandibular y especialmente útil en fracturas aisladas, fracturas dentales y del puente alveolar. 

TC de alta resolución:  es la técnica de elección en todo trauma facial, debe incluir cortes finos y planos coronales y sagitales, especialmente indicado en fracturas complejas conminutas y subcondíleas mandibulares  . La fractura de las apófisis Pterigoides  es patognomónico de fractura maxilar. 

Las reconstrucciones en 3 dimensiones ayuda en mejorar la diagnosis y planificar los tratamientos quirúrgicos.

La evaluación del daño ocular se puede realizar con ecógrafo.

Su objetivo será: 

1. Restaurar la anatomía facial eliminando la deformidad. 
2. Restaurar la oclusión mandibular y la masticación. 
3. Restaurar la respiración nasal y la función ocular. 
4. Minimizar la morbilidad.
5. Retorno precoz a la funcionalidad.

Los traumatismos faciales requieren en ocasiones un tratamiento multidisciplinar.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL 

 Sigue los principios generales del soporte vital : vía aérea, respiración y circulación y se añade la valoración de la columna cervical ( la incidencia de lesiones cervicales asociadas es del 1-3%, en accidentes de tráfico aumenta al 5-6%). Se debe asimismo identificar la fuerza traumática , síntomas asociados de traumatismo craneal ( grado de consciencia, vómitos, dolor de cabeza).

Las fracturas faciales pueden afectar al manejo de la vía aérea de diferentes formas dependiendo de las características del traumatismo, por lo que se deben evaluar cuidadosamente, antes de realizar una secuencia rápida de intubación orotraqueal. 

El sangrado:  puede ser severo, en muchas áreas de la cara, puede ser controlado por compresión externa con gasas durante 15 minutos, con o sin lidocaina con epinefrina ( evitar el electrocauterio que retrasará su curación y empeora la cicatrización). Las que son potencialmente contaminadas ( mordeduras , cuerpos extraños incrustados) deben limpiarse, desbridarse ( que en la cara debe ser lo mas limitado posible) y aproximar bordes lo antes posible, después se debe hacer un cierre definitivo dentro de las primeras 24 horas, si las condiciones del paciente lo permiten, por personal especializado ( ORL, máxilofacial, cirujano plástico o oftalmólogo), para un resultado cosmético óptimo. Las heridas faciales simples, generalmente no precisan profilaxis antibiotica, salvo en las mordeduras (especialmente las de gato y humanas), cuando hay evidencia de desvascularización, cuando penetran en la mucosa oral, cuando se expone el cartílago nasal o del pabellón auditivo, las contaminadas que requieren cierre y las asociadas a fracturas abiertas.

Sin embargo los sangrados intraorales y epistaxis son de manejo mas difícil; si el paciente está consciente, puede colaborar, presionando el lugar del sangrado con un paquete de gasas  que se pueden impregnar con lidocaina y epinefrina utilizando sus dedos o morderlas si el sangrado se origina en la cresta alveolar. Puede ser necesario realizar un taponamiento nasal anterior. Si estas maniobras son insuficientes para controlar la hemorragia y el paciente requiere inmobilización espinal o está inconsciente, la intubación orotraqueal puede ser necesaria para proteger la vía aérea, tras realizarla, se podrá colocar una mayor cantidad de gasas en oro y nasofaringe  para que el taponamiento sea efectivo.

En raras ocasiones , las lesiones vasculares pueden causar hematomas que se extienden  al cuello y región supraclavicular causando distorsiones en faringe y cuello que  pueden dificultar la intubación orotraqueal o incluso la cricotiroidotomía; en estos casos se puede emplear un ambú o una mascarilla laríngea si es preciso, hasta la llegada al Hospital.

Tejido amputado: incluyendo pabellones auriculares, punta nasal y colgajos cutáneos deben ser transportados en gasas impregnadas con solución salina con el paciente.  Los dientes desprendidos se pondrán en un contenedor con solución salina y los que se mantienen insertados no se manipularán.

TRAUMATISMOS NASALES Y FRACTURAS NASALES

Hematoma del septum nasal: se puede drenar por aspiración con aguja gruesa o mediante una incisión mucopericóndrica, una vez drenado, se realiza un taponamiento nasal anterior, que presione la zona para evitar su recurrencia y se pauta un antibiótico para evitar una infección sinusal. 

Fracturas nasales: En adultos, pueden ser reducidas en las primeras horas hasta el 7º día  del traumatismo, una vez  transcurrido este tiempo, es difícil movilizar los fragmentos. En niños, debido a la dificultad para valorar en las primeras horas las fracturas nasales  y su correcta reducción por el edema existente, se suelen diferir para su inspección y tratamiento entre el 5º-7º día

FRACTURAS MANDIBULARES: 

El 68% requieren tratamiento, se consideran fracturas abiertas y contaminadas, por lo que debe iniciarse un tratamiento antibiótico ( penicilinas, cefalosporinas, clindamicina) en el momento de la presentación. No hay consenso sobre la  duración del tratamiento. Su uso sistemático ha disminuido drásticamente  la tasa de infecciones.  Previamente los dientes ubicados en la linea de fractura  se asociaban con una alta incidencia de  infecciones y osteomienlitis ,por lo que actualmente solo se extraen cuando interfieren la reducción de la fractura, cuando no hay dientes en oposición, cuando un fragmento conminuto contiene un diente o hay una enfermedad periodontal o un absceso cerca de la linea de fractura. Su uso también ha permitido aplazar la cirugía varios días, por lo que no hay consenso sobre el momento oportuno para tratarlas, hay quien aboga por esperar a que la mayor parte del edema se haya resuelto para evaluar mejor la simetría facial y la oclusión dental y otros que prefiere intervenir antes para evitar el edema máximo de las partes blandas y el depósito fibrinoso dentro de la fractura. En las del cóndilo si que hay unanimidad en esperar varios días para simplificar su acceso quirúrgico. 

Las fracturas mandibulares se clasifican por su sitio anatómico, las mas frecuentes son las del cóndilo, ángulo y parasínfisis y por su gravedad , en simples, conminutas, desplazadas, en tallo verde o avulsivas.

Reducción cerrada: se emplean técnicas de fijación intermaxilar que se mantienen durante 4-6 semanas, en sus indicaciones se incluyen fracturas conminutas, fracturas en zonas donde no hay dientes, fracturas en presencia de dentición mixta o en casos de atrofia mandibular.   Puede ser: a) rígida con alambres o elásticos duros, se utiliza en fracturas  conminutas, segmentos que contienen dientes,  el ángulo o la rama mandibular, aunque existe el riesgo de anquilosis de la mandíbula; b) fijación semirígida con barras en arco con elásticos interarcos o tornillos de suspensión,  que permiten una rehabilitación precoz en fracturas subcondíleas. En algunos casos no es suficiente con una reducción cerrada para corregir la oclusión dental.    

Reducción abierta con fijación interna: Se utilizan:

• Los dispositivos de carga compartida ( miniplacas, placas de compresión y tornillos de fijación bicortical) distribuyen las fuerzas entre estos y la mandíbula, proporcionando una fijación semi-rígida , permitiendo pequeños grados de movimiento.  Si el hueso es débil se emplean  b) placas de reconstrucción de soporte de carga que proporcionan una fijación rígida, requieren una exposición quirúrgica mas amplia  y son mas difíciles de colocar, se suelen emplear e fracturas conminutas.   

Consideraciones espaciales:

1. Fracturas del cóndilo mandibular:

Históricamente eran tratadas con reducción cerrada y técnicas de fijación semi-rígidas, por la dificultad técnica que supone el acceso al cóndilo, actualmente muchos autores aconsejan abordajes abiertos a través de un abordaje  transfacial con reducción y colocación de mini-placas, las ventajas es el retorno inmediato a la funcionalidad y sus desventajas son el riesgo de daño al nervio facial, la formación de un sialocele y una incisión facial. La incorporación de técnicas endoscópicas han permitido acceder al cóndilo con incisiones faciales pequeñas y con un riesgo mínimo de lesionar el nervio facial. 

2. Mandíbulas desdentadas:

Generalmente asociadas a pacientes añosos y generalmente fumadores.  Se  pueden tratar con reducción cerrada , al no haber dientes para fijarla, se pueden crear férulas de Gunning que se unen con alambres. Debido a la atrofia del hueso, cuando se  decide una reducción abierta, se requiere una placa de reconstrucción de soporte de carga.

3. Fracturas mandibulares en niños:

Normalmente son fracturas en tallo verde o con un desplazamiento pequeño por lo que pueden tratarse con métodos cerrados. La fijación rígida no debe durar mas de 10 días para evitar la anquilosis. Las reducciones abiertas  pueden afectar al crecimiento del hueso sobre todo en la región condílea, se emplean placas reabsorbibles ( polímeros) o de  materiales biocompatibles, como el  titanio ( aunque no está demostrado, en los niños se extraen a las seis semanas para que no afecten al crecimiento)

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Los huesos más frecuentemente fracturados son el maxilar, el cigoma, los huesos propios nasales y el complejo orbitario. Debido a su proximidad con la cavidad oral, nasal, órbita y el suelo de la fosa craneal anterior, su reconstrucción es complicada por su difícil acceso y su compleja anatomía. El objetivo su tratamiento será la restauración de la oclusión dental, de la anatomía del tercio medio facial, nasal y de la órbita siempre descartando daños cerebrales en la base del cráneo y de la columna cervical.

El tratamiento de las fracturas tipo Le-Fort combina la reducción abierta con fijación interna con la  reducción cerrada con fijación intermaxilar. Se pueden complicar con fracturas palatinas que pueden causar un ensanchamiento transverso de los tejidos. Se tratan según principios ortognáticos, primero se obtiene la oclusión post-traumática del paciente en un modelo rígido, después se modifica este  en una oclusión normal, con este molde se obtiene una férula que se fijará al maxilar del paciente durante la reducción abierta y se mantendrá durante 4-6 semanas. 

Fracturas aisladas del arco cigomático y sin conminutas pueden ser reducidas practicando una elevación a través de una pequeña incisión en la linea del nacimiento del pelo a nivel temporal sin fijación. En caso de inestabilidad tras ser reducidas o conminución o asociadas a otras fracturas requieren fijación. Se usan miniplacas y tornillos que son mas pequeños que los usados en las fracturas mandibulares.

Fracturas orbitarias: En los adultos , el suelo de la órbita es la mas frecuentemente fracturada, debido a su delgadez ( <0,5mm.),  seguida de la pared medial. El acceso quirúrgico del suelo orbitario se realiza a través del párpado inferior, al techo orbitario se accede por una incisión supraciliar o por un colgajo bicoronal . Debido a la delgadez de las paredes orbitarias , no se puede realizar reducción y fijación de los fragmentos, por lo que después de liberar los tejidos blandos de la zona fracturada, se repara cubriendo el defecto con injertos autólogos ( fascia, periostio) , xenoinjertos ( colágeno reabsorbible) o injertos aloplásticos (polietileno, malla de titanio). Normalmente se reparan tras un periodo de 1-2 semanas. La imagen en 3D. ha revolucionado su manejo en los últimos 10-20 años, el uso del TC intraoperatoria de rayo cónico tridemensional de alta resolución o sistemas de navegación en tiempo real , permiten al cirujano controlar su reconstrucción y disminuir el riesgo de una mala reconstrucción o de complicaciones como la ceguera. Recientemente , con las imágenes del TC preoperatorio se consiguen realizar placas y modelos mediante impresión 3D para planificar la cirugía, y crear mayas de titanio para cubrir el defecto exactamente. Se está utilizando también en cirugía ortognática. El inconveniente es el tiempo que se tarda en fabricar estos modelos y placas en los casos urgentes.

Fracturas del complejo naso-orbitario-etmoidal : Su tratamiento depende del desplazamiento óseo y del ligamento palpebral medial, muchas veces requieren un colgajo bicoronal para abordarlas.

FRACTURAS DEL TERCIO FACIAL SUPERIOR

Hueso frontal: tipicamente se afecta el seno frontal, se clasifican según se afecte su tabla externa e interna. La decisión de operar se basa en la presencia de un defecto cosmético o a la obstrucción del receso nasofrontal. La afectación de la fosa craneal anterior y la laceración de la duramadre requiere un abordaje combinado neuroquirúrgico. Generalmente se tratan de forma diferida a la 1 o 2 semanas, cuando la inflamación ha bajado, para una mejor valoración cosmética. El abordaje será mediante un colgajo bicoronal o supraciliar que nos permita la reducción de los fragmentos y su fijación con microplacas o una malla en caso de conminución. Para tratar las fracturas de la tabla anterior, sin afectación de la tabla posterior o el receso nasofrontal, se está utilizando un abordaje endoscópico, similar al utilizado en cirugía estética para el lifting de cejas.

FRACTURAS PANFACIALES

Son fracturas que afectan a los tres tercios faciales. Requieren un tratamiento ordenado por fases. Primero: se restaura  la mandíbula y la oclusión dental, sin fijación del maxilar,  con lo que corregimos el eje vertical de la cara ( la oclusión es la base para corregir toda la cara). Segundo: se trata el complejo cigomático corrigiendo la anchura da la cara. Tercero: se corrige el componente facial central o complejo naso-órbito- etmoidal. Cuarto: fijación maxilar.

Fracturas mandibulares: se pueden clasificar en:

1. Las que se producen en el curso de un tratamiento apropiado: la infección es la complicación mas frecuente en pacientes tratados con reducción abierta.
2. Las producidas por un tratamiento inapropiado: mala oclusión, que a veces requiere una segunda intervención. Falta de unión de los fragmentos ( pseudoartrosis), debido a movimiento o por un diente infectado.
3. Por fallo quirúrgico: lesión del nervio mandibular marginal.
4. Todas aquellas por falta de tratamiento.

Fracturas del hueso frontal: sinusitis, mucopioceles, meningitis, absceso cerebral. Iatrogénicas, secundarias al abordaje bicoronal como cicatrices, lesión del nervio facial, parestesias de la región frontal y depresión temporal.