Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía de tiroides y paratiroides

Autor/a:
Dr. JOSE LUIS PARDAL-REFOYO
Hospital:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA (Salamanca)
ISBN:
978-84-09-52377-1
Introducción / Definición
Introducción
  • La neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) en la cirugía tiroidea y paratiroidea (CTPT) permite evaluar el estado funcional de los nervios laríngeos, ayuda en su identificación y disección —principalmente el nervio laríngeo recurrente (NLR)— con una precisión global del 99,26%, valor predictivo positivo del 78,38% y valor predictivo negativo del 99,85%) (Calò et al., 2016).
  • La mayoría de la literatura se refiere a la aplicación de NMIO intermitente en en NLR en la cirugía de tiroides lo que plantea algunas limitaciones en la investigación bibliográfica.  La aplicación de la NMIO en cirugía de paratiroides (asociada o no a cirugía de tiroides) sigue, en general, los criterios aplicados a la cirugía de tiroides.
  • El uso del NMIO en la CTPT sigue provocando controversia pese a su amplia implantación y a la falta de una reducción significativa de la parálisis posoperatoria uni o bilateral del NLR.
  • En 2018 la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, publicó un documento con recomendaciones para guiar su uso en cirugía de tiroides y paratiroides centrado en siete puntos cuya lectura recomendamos (Pardal et al., 2017):

1. Indicaciones

2. Equipo

3. Técnica, parámetros de programación y registro

4. Conducta en pérdida de señal

5. Laringoscopia

6. Voz

7. Implicaciones legales y éticas

 
Objetivo

En este capítulo ofreceremos algunos puntos clave para la aplicación de la NMIO en CTPT, principalmente NMIO intermitente aplicada al NLR (y, por lo general, en cirugía de tiroides).

 

Conceptos clave en neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) en cirugía de tiroides y paratiroides (CTPT)

 

¿Qué es la NMIO?

Es el registro de la actividad neuromuscular de los músculos intrínsecos de la laringe (tiroaritenoideo/ interaritenoideo) tras el estímulo con corriente eléctrica de uno de sus nervios motores (nervio laríngeo recurrente -NLR-, nervio vago -NV- o sobre el nervio laríngeo superior -NLS- recogiendo la actividad del músculo cricotiroideo). El estímulo y la señal obtenida sobre el NLR se denomina R, sobre el NV se denomina V y sobre el NLS se denomina S (para la señal inicial se añade el número 1 -R1, V1, S1- y la final el número 2 -R2, V2, S2-).

 

¿Qué espera el profesional?

Ante todo, evitar la parálisis laríngea, sobre todo la parálisis bilateral.
Sin embargo, este objetivo final es una consecuencia de la utilidad real de la NMIO que es, principalmente ayudar en la identificación del NLR y conocer su estado funcional durante y al concluir la cirugía que ofrece indudables ventajas.
La parálisis laríngea depende de otros factores independientes del uso o no de la NMIO.
La NMIO se correlaciona con una menor prevalencia de parálisis transitoria del NLR unilateral y menor prevalencia de parálisis bilateral y no parece modificar la prevalencia de parálisis permanente del NLR (Estébanez et al., 2022).
 
¿Qué ofrece la NMIO? (Randolph et al., 2011; Pardal, 2012; Pardal et al., 2013)
  • Ayuda en la localización, identificación y disección del NLR
  • Ayuda a localizar el punto de lesión del NLR
  • Informa sobre la funcionalidad del NLR al finalizar la cirugía
  • Ayuda a tomar decisiones durante la cirugía bilateral en caso de pérdida de señal en el primer lado o con parálisis previa contralateral
  • Reduce la incidencia de parálisis bilateral del NLR
  • Aumenta la seguridad del paciente
  • Aumenta la confianza del cirujano
  • Docencia
  • Medicolegal
 

Tipos de NMIO 

Según el tipo de estímulo: NMIO intermitente (el cirujano aplica el electrodo de estimulación monopolar o bipolar sobre el nervio que desea testar y recoge una respuesta) o NMIO continua (mediante un electrodo fijo colocado sobre el NV que manda estímulos en pulsos (10 estímulos/s de 100 ms de duración) se registra la actividad neuromuscular de forma continua (esta también puede obtenerse provocando el reflejo aductor laríngeo).

Según el electrodo de registro: electrodos de aguja insertados los músculos tiroaritenoideos a través de la membrana cricotiroidea denominada NMIO translaríngea (TL), estos electrodos pueden ser individuales o pareados) o electrodos de superficie en el tubo endoctraqueal (TET) (Pardal et al., 2013).

Según el nervio estimulado: NLR -señal R- (músculos tiroaritenoideo / interaritenoideo), NV -señal V- o NLS -señal S- (músculo cricotiroideo) (Randolph et al., 2011).

Componentes del sistema de NMIO

Los sistemas comercializados tienen unos componentes comunes: conexión eléctrica, monitor –donde se programan los parámetros de registro y estímulo-, la caja de conexión –para conectar el sistema neuromuscular del paciente con el monitor mediante electrodos de registro –de aguja insertados en los músculos tiroaritenoideos a través de la membrana cricotiroidea o de superficie adheridos al tubo endotraqueal y que están en contacto con las cuerdas vocales -, los electrodos de tierra (verde) y retorno (rojo) y los electrodos de estimulación (que puede ser manejado por el cirujano en el caso de la monitorización intermitente o estar fijado en el nervio vago en el caso de la monitorización continua. El registro continuo del reflejo aductor laríngeo es una modalidad de monitorización continua actualmente en desarrollo.

esquema de los circuitos de los sistemas de NMIO

Figura 1. Componentes de los sistemas de NMIO en CTPT. Componentes: 1- conexión eléctrica, 2- monitor, 3- caja de conexión, 4- sistema neuromuscular, 5- electrodos de registro (que pueden ser de aguja o de superficie adheridos al tubo endotraqueal) y 6- electrodos de tierra y retorno. Tipos de NMIO según el electrodo de estimulación: 7- NMIO-i intermitente, 8- NMIO-c-NV continua con electrodo de estimulación continua en nervio vago y 9- NMIO-c-LAR continua con electrodo de estimulación  endolaríngeo homolateral para inducir el reflejo aductor laríngeo (LAR). En el sistema NMIO-i el circuito se cierra cuando se aplica el electrodo de estimulación (sobre un nervio o en su cercanía o alejado del nervio) obteniéndose una señal o ausencia de ella). En los sistemas de NMIO-c el electrodo de estimulación está fijo sobre el NV o sobre la laringe y aplica de forma cíclica un estímulo por lo que el ciruito está cerrado y recoge las modicifaciones de la actividad neuromuscular (señal normal o reducción de la señal con incremento de la latencia, reducción de la intensidad/aplitud de la onda o ausencia de señal).

 

Programación del monitor

Los valores estándar que se programan en el monitor son (Randolph et al., 2011):

  • Estímulo: 0,8-3 mA. Generalmente de 0,8 a 1 mA. Sobre el NV o para mapear puede aumentarse hasta 3 mA.
  • Umbral de evento: 100 µV. Este es el umbral a partir del cual puede obtenerse una respuesta.
  • Resistencia de los electrodos: <5 KΩ (<0,5kOhm). Esta medición la realiza el sistema automáticamente. Si a impedancia es mayor de la programada el sistema no funciona.

Cuando aparecen interferencias puede elevarse el umbral para mitigarlas. Y a la inversa, si hay dificultad para obtener respuesta puede bajarse el umbral de eventos (y aumentar la intensidad del estímulo).

Otros parámetros como son la amplitud o la latencia pueden ser también modificados según las preferencias del cirujano.

 

Aplicación técnica

Los cuatros puntos clave para la correcta interpretación de la NMIO son (Randolph et al., 2011; Pardal et al., 2018):

1.LARINGOSCOPIA PREQUIRÚRGICA
2.ESTÍMULO SUPRALIMINAR VAGAL AL INICIO DE LA INTERVENCIÓN (V1)
3.ESTÍMULO SUPRALIMINAR VAGAL AL CONCLUIR LA INTERVENCIÓN (V2)
4.LARINGOSCOPIA POSTQUIRÚRGICA
 
1.LARINGOSCOPIA PREQUIRÚRGICA
Imprescindible para evaluar la motilidad laríngea y descartar patologías estructurales con afectación de la voz antes de la cirugía. También conviene hacer una evaluación preoperatoria de la voz.
2.ESTÍMULO SUPRALIMINAR VAGAL AL INICIO DE LA INTERVENCIÓN (V1)
Antes de iniciar la identificación del NLR y su posterior disección, se debe testar el sistema obteniendo señal de NMIO estimulando el NLR (señal V1). El estímulo se debe realizar en el espacio entre la vena yugular interna y la arteria carótida primitiva aplicando el electrodo de estimulación sobre la fascia (puede subirse el estímulo a 3 mA y bajar el umbral del evento para facilitar la obtención de la señal y de esta forma no es necesario buscar el NV con disección que incrementa la probabilidad de complicaciones; si no se obtiene señal debe hacerse una pequeña bolsa en la fascia para localizar el nervio).
La obtención de la señal V1 asegura que el sistema de NMIO y la conducción nerviosa es correcta.
En el caso de un NV no recurrente no sospechado en el preoperatorio no habrá señal V1 en la parte caudal (estímulo a nivel 4º anillo traqueal / polo inferior de glándula tiroides) del NV y si la habrá en la parte cefálica (estímulo a nivel del borde superior de cartílago tiroides).
Tras la obtención de la señal V1 se procederá a la identificación y disección del NLR (señal inicial R1 al identificarlo con las comprobaciones que sean necesarias a lo largo de la cirugía y la obtención de una señal final R2 al concluir la actuación sobre el área del NLR).
3.ESTÍMULO SUPRALIMINAR VAGAL AL CONCLUIR LA INTERVENCIÓN (V2)
La obtención final de señal sobre el NV tras concluir la cirugía, indica que la conducción nerviosa se mantiene (lo que significa que con toda probabilidad no habrá parálisis laríngea teniendo en cuenta que la precisión global de la NMIO es superior al 98% con un valor predictivo negativo cercano al 100%).
Si no se obtiene señal V2 habrá que hacer comprobaciones para determinar si es una auténtica pérdida de señal o si se trata de un problema técnico.
La pérdida de señal verdadera puede ser debida a una lesión segmentaria local sobre el nervio (lesión tipo 1) o global (tipo 2). En la tipo 1 puede haber señal R al aplicar el estímulo en la porción distal del NLR pero no se obtiene señal V sobre el NV (lo que daría lugar a una interpretación falso negativo si solo se estimula el NLR en su porción distal sin hacer una comprobación de la señal V final). En la tipo 2 no se obtiene señal ni sobre el NV ni sobre el NLR. 
4.LARINGOSCOPIA POSQUIRÚRGICA
La laringoscopia posquirúrgica permite comprobar la motilidad laríngea (puede ser inmediata en el posoperatorio inmediato tras la extubación mediante videolaringoscopia, en el pososperatorio mediato entre el primero y séptimo día o tardía hacia el 21º día de posoperatorio) y de esta forma evaluar la precisión de la prueba (conocer los verdaderos y falsos positivos y negativos).
 
 
Pérdida de señal

Se entiende por pérdida de señal cuando tras haber tenido previamente señal de NMIO (Randolph et al., 2011):

•No se obtiene señal.
•La señal es <100µV, con estímulos de 1 a 2 mA.
•Las comprobaciones se hacen con el campo seco.
•Ausencia de twicht (no se obtiene sensación táctil con el dedo índice colocado en el área retrocricoidea durante la aplicación del estímulo sobre el NV o sobre el NLR).
•No se observa contracción de laringe tras estímulo (laringoscopia).
 
Comprobación en caso de pérdida de señal

En caso de pérdida de señal deben hacerse las siguientes comprobaciones (Randolph et al., 2011; Pardal et al., 2018; Estébanez et al, 2022)

1. Comprobar la posición del TET
2. Comprobar el contacto de los electrodos del TET
3. Comprobar las conexiones en la caja de conexión
4. Comprobar los parámetros programados en el monitor (umbral, latencia, estímulo)
5. Comprobar el nivel de relajación del paciente 
6. Comprobar la sonda de estimulación (estado, contacto, campo seco)
7. Comprobación la señal contralateral sobre el NV (señal V)
8. Realizar laringoscopia con estimulación
9. Comprobar palpación (Twich) a 3-4mA
10. Comprobar si se obtiene registro con electrodo de aguja (NMIO translaríngea)
 
Conducta en caso de pérdida de señal (Randolph et al., 2011; Pardal et al., 2018)
La evaluación de la pérdida de señal tiene especial importancia en el caso de que se trate del primer lado operado en una tiroidectomía total (lado L1), si se trata de una pérdida de señal en el segundo lado (L2) con una parálisis conocida en lado contralateral (por una cirugía previa, por patología laríngea previa) o si se está operando el segundo lado con una pérdida de señal no recuperada en L1.
Si la pérdida de señal se produce en L2 sin incidencias previas en L1 probablemente no habrá repercusión en la vía aérea en el posoperatorio, pero conviene vigilancia en la extubación inmediata.
Hay diversas opciones y la conducta variará según la situación y las preferencias del cirujano en caso de pérdida de señal en L1:
- En una tiroidectomía total programada: esperar 20 a 30 minutos para comprobar si la señal se recupera o diferir el segundo lado a una segunda intervención (una vez comprobada la existencia o no de parálisis, el diagnóstico histopatológico del L1, las opciones terapéuticas alternativas en caso de pérdida de señal y la sospecha de diagnóstico en el L2). La opción de continuar con el segundo lado puede ser necesaria en caso de tumores en los que resulta imprescindible la tiroidectomía total).
- Pérdida de señal en caso de parálisis contralateral conocida. La probabilidad de parálisis bilateral es alta. Es necesario vigilar la extubación, hacer videolaringoscopia inmediata, reintubar en caso de insuficiencia respiratoria y proceder a extubación diferida a las 24 horas. Si persiste la situación de parálisis bilateral e insuficiencia respiratoria valorar hacer traqueotomía que se mantendrá hasta la recuperación funcional.
 
Cuando realizar NMIO en CTPT

Los grupos de trabajo en NMIO recomiendan su utilización sistemática dado que no siempre es posible predecir el grado de dificultad en el preoperatorio (Randolph et al., 2011; Calò et al., 2016), y al menos en cirugía bilateral, en cirugía de revisión y en casos con parálisis preexistente (Chandrasekhar et al., 2013).

La regla general actualmente es utilizar la NMIO en todos los casos de CTPT (Pardal et al., 2018).

 

Aspectos éticos y legales (Pardal et al., 2018)

1. Información y consentimiento informado:
- Se debe informar a los pacientes sobre los riesgos individuales de una lesión o disfunción temporal o permanente del nervio laríngeo recurrente (NLR) y del nervio laríngeo superior (NLS), ya sea de forma unilateral, bilateral o combinada, y sobre las consecuencias para las vías respiratorias (obstrucción, traqueotomía), la voz y la deglución.
- Se debe informar al paciente sobre el uso de la NMIO y, si no se va a utilizar, el cirujano debe justificar por qué.
- Si la NMIO se utiliza de forma selectiva, se debe informar al paciente de esta decisión y el cirujano debe poder explicar por qué no la utiliza en todos los casos teniendo en cuenta que las situaciones de riesgo de parálisis no pueden predecirse preoperatoriamente.

- Se debe informar que el uso del NMIO no garantiza la prevención de las lesiones nerviosas.
- Debe informarse que se pueden producir falsos negativos (FN) o positivos (FP) debido a otras variables, como la anestesia o la asistencia técnica.
- Se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de aplazar la segunda lobectomía en una tiroidectomía total planificada si se produce una pérdida de señal en el primer lado operado para evitar una posible parálisis bilateral.

 
Conclusiones

La neuromonitorización en CTPT:

1- Ayuda en la identificación del NLR.

2- Informa sobre la función del NLR al concluir la cirugía.

3- Permite adoptar distintas estrategias en caso de pérdida de señal en el primer lado operado en cirugía bilateral programada o si existía parálisis contralateral conocida previamente.

4- Ayuda a reducir la probabilidad de parálisis laríngea bilateral. La prevalencia de parálisis laríngea bilateral es menor en las series con neuromonitorización.

5- Debe considerarse la realización de la tiroidectomía total en dos etapas en caso de pérdida de señal en la primera lobectomía.

6- Debe realizarse NMIO en todos los casos de NMIO para tener conocimiento técnico permanente y conocer y mejorar la precisión de la prueba en la casuística propia (verdaderos y falsos positivos y negativos).
7- Debe realizarse la señal V2 final para reducir la probabilidad de falsos negativos.
8- Debe realizarse en todos los casos laringoscopia pre y posoperatoria. 

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